215例有消化道症状的过敏性紫癜临床特点及胃镜表现

唐硕，游洁玉，刘莉

临床研究

215例有消化道症状的过敏性紫癜临床特点及胃镜表现

唐硕，游洁玉，刘莉

目的 探讨有消化道症状的过敏性紫癜(HSP)相关临床特点及在胃镜下的改变。方法 2014年1月至2015年1月湖南省儿童医院消化内科收治住院有消化道症状的HSP患儿215例，分析其临床表现，并对119例胃镜检查患儿的镜下表现进行分析总结，根据胃镜下黏膜损害程度将患儿分成两组，分析两组腹痛总时间、腹痛缓解时间、住院时间、并发胰腺炎情况及并发紫癜性肾炎的情况，并分析发生重度黏膜损害的高危因素。结果 消化道症状主要表现为腹痛、呕吐、便血，以腹痛为首发症状的有90例(41.9%)。胃镜下表现为不同程度的充血、水肿、花斑、糜烂、出血、溃疡，可多种病损同时出现。两组患儿在腹痛总时间及住院期间胰腺炎并发率比较差异无统计学意义(P>0.05)；黏膜损害重组腹痛缓解时间、住院时间和住院期间紫癜性肾炎发生率高于黏膜损害轻组，差异有统计学意义(P<0.05)；发生肾脏受累在HSP患儿消化道黏膜严重损伤的易感因素中有统计学意义(P<0.05)。结论 HSP腹痛可作为首发症状。胃镜下特征性表现可辅助诊断。胃镜下黏膜损害程度与腹痛总时间、胰腺炎发生比例无关，与腹痛缓解时间、住院时间及住院期间发生紫癜性肾炎的比例相关，且发生肾脏受累是过敏性紫癜患儿消化道黏膜严重损伤的相关因素。

过敏性紫癜； 胃镜； 消化道黏膜损伤； 儿童

过敏性紫癜又称Henoch-Schonlein紫癜(Henoch-Schonlein purpura，HSP)，是一种侵犯皮肤和其他器官细小动脉和毛细血管的过敏性血管炎，病变可累及皮肤、胃肠道、关节及肾脏等，其中皮疹为诊断的必备条件。胃肠道表现明显的HSP由于临床表现缺乏特异性，容易造成诊断和治疗上的困扰。现将215例因胃肠道症状明显而在消化内科住院的过敏性紫癜患儿胃镜表现及临床特点总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2014年1月至2015年1月湖南省儿童医院消化内科收治住院的HSP患儿215例，其中男144例，女71例，男女比例为2.03∶1；年龄3～16岁，平均(6.9±2.4)岁。

1.2 诊断标准 参照《诸福棠实用儿科学》中的HSP的诊断标准[1]。

1.3 纳入标准 (1)符合HSP的诊断标准；(2)年龄3～16岁；(3)患儿家属知情同意。

1.4 排除标准 (1)入组前已接受激素、抗组胺治疗者；(2)出现消化道出血、穿孔，需手术治疗者。

1.5 方法 采用回顾性方法统计分析患儿的一般资料、临床表现、胃镜检查结果、实验室检查资料、影像学检查资料。按胃镜下有无胃十二指肠黏膜出血[2]将患儿分为黏膜损害轻、重两组。比较轻、重两组患儿腹痛总时间、入院后腹痛缓解时间、住院时间及并发胰腺炎、紫癜性肾炎的情况，并分析发生重度消化道黏膜损害的相关因素。

2 结果

2.1 一般资料 215例HSP患儿发病前有明确前驱诱因者43例(20%)，其中呼吸道感染24例(11.2%)，食物过敏16例(7.44%)，接种疫苗2例(0.93%)，环境影响1例(0.47%)。

2.2 临床表现 215例患儿均有皮疹表现和(或)消化道症状。消化道症状主要表现为腹痛、呕吐、便血等，病程中出现腹痛者有186例(86.5%)，同一天出现腹痛、皮疹者48例(22.3%)，仅以腹痛为首发症状者90例(41.9%)，患儿腹痛和皮疹出现的时间差为(7.72±5.47)d，病程中出现关节肿胀疼痛者39例(18.1%)，以双侧踝关节及膝关节病变为主，出现阴茎水肿1例(0.5%)，急性胰腺炎4例(1.9%)。215例患儿住院期间检测或有肉眼血尿或蛋白尿，出现肾脏损害者13例(6%)。119例有消化道症状者行电子胃镜检查，镜下胃、十二指肠黏膜可见典型的十二指肠球部或降段充血、糜烂表现，腹痛部位以脐周为主，还可出现于左上腹部、左侧腹部、剑突下。

2.3 胃镜检查结果 119例患儿入院后行电子胃镜检查(OLYMPUSPCF-Q260JI)，胃镜检查时患儿均有腹痛、便血、呕吐等胃肠道症状。胃镜均进镜至十二指肠降部。行电子胃镜检查的患儿中，118例(99.2%)镜下黏膜表现为不同程度的充血、水肿、花斑、糜烂、出血、溃疡，可多种病损同时出现，其中胃黏膜受累114例(95.8%)，十二指肠黏膜受累91例(76.5%)，胃黏膜病变常见花斑、充血及水肿，偶可见点状或散在糜烂，相较于胃黏膜的损害，十二指肠黏膜损害更典型，特征性表现为黏膜的花斑样出血(图1a,见封三)，可融合成片(图1b,见封三)，合并弥漫性的糜烂(图1c,见封三)，严重者可形成溃疡，表面覆盖黄白苔(图1d,见封三)。

黏膜损害可分布于食管、胃及十二指肠各段，但胃体部、胃窦部及十二指肠球部及降段的受累频率更高，胃底部偶有累及，食管及贲门部位的黏膜病变较罕见。黏膜糜烂及出血主要发生于十二指肠，十二指肠降部更常见，其中十二指肠球部出血8例(6.7%)，十二指肠降部出血14例(11.8%)，有11例(9.1%)发生溃疡，其中1例(0.8%)发生于食管，6例(5%)发生于十二指肠球部，4例(3.3%)发生于十二指肠降部。

将胃镜下黏膜损害分成轻重两组后，对两组患儿进行腹痛总时间、入院后腹痛缓解时间、住院时间、胰腺炎并发情况及紫癜性肾炎发生情况进行比较，见表1。

组别n腹痛总时间腹痛缓解时间住院时间并发胰腺炎[n(%)]并发肾炎[n(%)]黏膜损害重组2510.5±4.55.0±2.511.0±3.50(0)6(24.0)黏膜损害轻组9411.5±3.53.0±1.5a9.0±2.5a3(0.03)7(7.4)b

注：与黏膜损害重组比较，aZ=-2.04，-2.52，P<0.05；bχ2=5.56，P<0.05。

表1结果表明，两组患儿腹痛总时间及住院期间胰腺炎并发率比较差异无统计学意义(P>0.05)；黏膜损害重组腹痛缓解时间、住院时间和住院期间紫癜性肾炎发生率高于黏膜损害轻组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4 胃镜下黏膜损害轻、重组临床特征比较 对119例患儿进行黏膜损害严重程度易感相关因素分析。首先采用单因素分析易感因素与胃镜下消化道黏膜损害轻重的关系，根据其分析结果(表2)，选择有统计学意义的易感因素进入Logistic回归模型，作非条件的多因素分析,结果表明发生肾脏受累是HSP患儿消化道黏膜严重损伤的相关因素(表3)。

表2 消化道黏膜损害程度易感因素单因素分析(n)

表3 消化道黏膜损害易感因素Logistic回归模型分析

2.5 影像学表现 215例患儿中有166例进行了腹部B超检查，表现为不同部位肠壁部分增厚者63例(38.0%)，表现为肠间积液、腹腔积液、盆腔积液者55例(33.3%)，表现为腹腔胀气者46例(27.7%)，表现为肠蠕动减弱者3例(1.8%)。

2.6 治疗转归情况 215例患儿入院后均予以葡萄糖酸钙、复方甘草酸单胺抗过敏，其中腹痛较明显的148例使用静脉糖皮质激素，5例使用口服糖皮质激素，其中有1例患儿出院时仍有较明显的腹痛，而该例患儿内镜下表现黏膜为重度损伤，激素使用患儿腹痛的缓解率达到99.3%，164例患儿使用口服孟鲁司特，合并支原体感染的予以阿奇霉素抗支原体治疗。215例患儿住院时间为1～34d，平均住院时间为(8.93±3.86)d。出院后，在回院随访检查的患儿中，1年内有30例患儿出现了蛋白尿或血尿，其中有17例再次因紫癜性肾炎入住肾内科，而这17例患儿中有6例在消化内科住院期间使用过糖皮质激素治疗。

3 讨论

HSP是儿童最常见的小血管炎，发病机制尚不明确，目前较为支持IgA1分子异常糖基化，从而导致含有IgA1的免疫复合物在皮肤、消化道、肾脏等部位的毛细血管沉积，形成血管慢性病变的学说[3]。任何年龄均可发病，较常见于男性，学龄期儿童[4-5]，上呼吸道感染、食物及药物过敏、昆虫叮咬、预防接种等均可成为诱发因素，但以上呼吸道感染最为常见[5]。本组临床资料的特点与以上报道相符。

2006年欧洲抗风湿病联盟和欧洲儿科风湿病学会(EULAR/PReS)制定了儿童HSP诊断标准：可触性皮疹(必要条件)伴以下任何1条：(1)弥漫性腹痛；(2)任何部位活检示IgA沉积；(3)关节炎/关节痛；(4)肾脏受损表现[血尿和(或)蛋白尿]。由诊断标准可见皮疹为诊断的必备条件。本组资料中这些有消化道症状的患儿均有皮疹表现，出现腹痛表现者186例(86.5%)，其中以腹痛为首发症状者90例(41.9%)，均高于国内外相关报道[6-7]，可能与入院时诊断不明确，根据临床症状收治的情况相关，皮疹与腹痛出现时间差为(7.72±5.47)d，另还可表现为呕吐、便血等消化道症状，这给疾病早期的诊断和治疗带来了困难。

本研究中有119例患儿进行了电子胃镜检查，有118例(99.2%)患儿胃肠道黏膜在镜下表现为不同程度的充血、水肿、花斑、糜烂、出血、溃疡，与王静等[2]报道类似，病变可见于食管、胃体、胃窦、胃底和十二指肠球部、降段，胃体部、胃窦部、十二指肠球部及降段的病变更为多见。特征表现为黏膜的花斑样出血，可融合成片，类似于皮肤紫癜的改变，严重者合并弥漫性的糜烂，可形成溃疡，表面覆盖黄白苔，而相较于胃部黏膜的病变，成片状的出血和溃疡更常见于十二指肠部位。影像学B超检查对于HSP早期的诊断也有一定的辅助作用，主要表现为肠壁部分性增厚、腹腔腔隙的积液、腹腔胀气及肠道动力的改变，与王宁等[8]报道类似。对于早期无皮疹表现的腹痛患儿，排除急腹症，腹腔B超有相关提示，应想到HSP的可能性，如有条件，可尽早完善胃镜检查，明确诊断。

本研究还发现患儿腹痛缓解时间、住院总时间及并发紫癜性肾炎的例数与内镜下黏膜损害的严重程度相关，与王静等[2]报道的黏膜损害程度与腹痛总时间、入院后腹痛缓解时间、住院时间无统计学意义方面有差别，这可能与入院后采取的治疗有关，患儿在入院时通过临床表现及相关检查可早期确诊，入院后采取的措施类似，故相对于黏膜损伤重的患儿，黏膜损伤轻的患儿腹痛缓解时间更短，住院总时间更短；而腹痛总时间和并发胰腺炎的情况与黏膜损害程度相关性无明显统计学意义，可能与患儿家属对待治疗的态度及疾病早期确诊从而使用糖皮质激素抗炎有关，且提示发生HSP的患儿若治疗效果差，不管胃肠道黏膜损害的轻重，需警惕胰腺炎的发生。

对于消化道黏膜损害易感因素的分析，笔者发现年龄、性别、皮疹、腹痛、关节症状与胃肠道黏膜损害的严重程度无明显相关性，发生肾脏受累是发生黏膜严重损伤的相关因素，其发生的危险性相对于无易感因素者要高出3.93倍，而白细胞、嗜酸性粒细胞、血清免疫球蛋白、补体及发生牛奶、鸡蛋食物不耐受的情况，本研究未发现其与黏膜受损的情况相关，血小板的情况亦与消化道黏膜损害的情况无明显相关性，与刘国强等[9]报道不同。而发生紫癜性肾炎的情况与黏膜损害程度有统计学意义相关的结果亦与王静等[2]报道不同。在本研究患儿治疗过程中，糖皮质激素的治疗能够有效缓解腹痛症状，有效率高达99.3%，结合胃镜下检查结果，考虑过敏性紫癜患儿的胃肠道黏膜有充血、水肿、糜烂等炎性改变，而致出现腹痛症状，而糖皮质激素能抑制炎性反应，改善血管通透性，减轻血管炎和组织水肿，从而缓解腹痛症状，这与国内外相关资料相符[10-11]，而糖皮质激素治疗是否能降低肾脏受累的风险，减少过敏性肾损害的概率，有待进一步随访研究。

本研究不足在于胃镜的完善均为住院期间进行，缺乏长期随访观察，且一些真正发生肾脏损害的儿童缺乏胃镜检查的资料，故胃镜下黏膜损害与远期发生肾炎的情况有待进一步研究。

[1] 胡亚美，江载芳.诸福棠实用儿科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2005：688-690.

[2] 王静，张萍萍，耿岚岚，等.172例儿童过敏性紫癜的胃镜表现及临床特点[J].广东医学，2014，35(9)：1342-1344.

[3]DavinJC,CoppoR.Henoch-Schonleinpurpuranephritisinchildren[J].NatRevNephrol,2014,10(10):563-573.

[4]UppalSS,HussainMA,Al-RaqumHA,etal.Henoch-Schonlein'spurpurainadultsversuschildren/adolescents:Acomparativestudy[J].ClinExpRheumatol,2006,24(2Suppl41):S26-30.

[5] 陈戟.儿童过敏性紫癜218例临床分析[J].临床儿科杂志,2008,26(11):961-963.

[6]Calvo-RíoV,LoriceraJ,MataC,etal.Henoch-SchonleinpurpurainnorthernSpain:clinicalspectrumofthediseasein417patientsfromasinglecenter[J].Medicine(Baltimore),2014,93(2):106-113.

[7] 朱建建,易著文,黄进华,等.儿童过敏性紫癜118例临床分析[J].临床皮肤科杂志,2014,43(6):336-339.

[8] 王宁,钱林学.儿童腹型过敏性紫癜[J].世界华人消化杂志,2010，18(32):3436-3442.

[9] 刘国强,王容.儿童过敏性紫癜发生便血的危险因素分析及护理对策[J].内蒙古医科大学学报,2013，35(S2):504-507.

[10] 于生友,于力,王丽娜.甲泼尼龙冲击递减疗法治疗重症过敏性紫癜的临床疗效[J].实用儿科临床杂志,2011,26(9):696-698.

[11]BlumanJ,GoldmanRD.Henoch-Schonleinpurpurainchildren:limitedbenefitofcorticosteroids[J].CanFamPhysician,2014,60(11):1007-1010.

(本文编辑：刘颖)

Endoscopic and clinical features of 215 cases of pediatric Henoch-Schonlein purpura with digestive tract symptoms

TANGShuo,YOUJieyu,LIULi.

DepartmentofGastroenterology,HunanChildren'sHospital,Changsha410007,China

Objective To study the endoscopic and clinical features of Henoch-Schonlein purpura(HSP) in children with digestive tract symptoms.Methods Analyze the clinical features of 215 children with HSP in our hospital and summarize endoscopic results of 119 children who took gastroscopy. According to severity of mucosa damage under endoscopy, the children were divided into two groups. The total time of abdominal pain, the time of abdominal pain after admission, the hospital stay, the rate of pancreatitis and HSPN were compared between the two groups, and the high risk factors of severe mucosal damage were analyzed.Results The major digestive clinical manifestations of HSP were abdominal pain, emesia and hematochezia; abdominal pain was found as the first-onset symptom in 90 cases (41.9%). No significant difference was observed in the total time of abdominal pain and rate of pancreatitis between the two groups(P>0.05). Significant differences was observed in the time of abdominal pain after admission, the hospital stay and the rate of HSPN between the two groups (P<0.05). The rate of renal damage was of statistical significance in the risk factors of HSP children with severe digestive mucosa damage.Conclusion Abdominal pain can be the first-onset symptom. The endoscopic results of HSP in children can help to make the diagnosis. The severity of mucosa damage under endoscopy of HSP in children is not correlated with the total time of abdominal pain or the rate of pancreatitis, but is significantly correlated with the time of abdominal pain after admission, the hospital stay and the rate of HSPN. The risk factor associated with severe mucosa damage in HSP is renal damage.

Henoch-Schonlein purpura; Endoscopy; Gastrointestinal mucosal damage; Children

410007 长沙，湖南省儿童医院消化内科

唐硕(1982-)，女，医学硕士，主治医师。研究方向：小儿消化系统疾病的诊治

唐硕，E-mail：cstanghui@163.com

10.3969/j.issn.1674-3865.2017.01.008

R725.7

A

1674-3865(2017)01-0029-04

2016-06-30)