从“价格管制导致搭配销售”角度理解过度医疗

龙 虎

九〇三医院

从“价格管制导致搭配销售”角度理解过度医疗

龙 虎

九〇三医院

近几年来我国的医疗费用快速上升，“看病贵”的问题越来越成为社会热点问题。而“看病贵”往往伴随着过度医疗的问题，即患者接受了相当多的不必要检查、不必要用药。本文从价格管制角度，通过分析医疗机构定价及医疗机构、医务人员行为，深入理解“看病贵”现象的内因。本文从价格管制的视角研究“看病贵”，剖析医疗服务过程中的价格管制导致价格扭曲，以期为找到解决过度医疗问题提供理论依据。

管制；搭配销售；过度医疗；诱导需求

引言

在我国，一个普遍认同的判断是，目前国内存在明显的过度用药和过度检查现象。众所周知的例子是09年我国医疗输液104亿瓶，相当于每个中国人一年挂8个吊瓶，远高于国际上3瓶左右的平均水平。中国为什么会出现如此严重的过度用药现象？

一、什么是过度医疗？

过度医疗是指医疗机构或医务人员违背临床医学规范和伦理准则，不能为患者真正提高诊治价值，只是徒增医疗资源耗费的诊治行为。 或者说，在治疗过程中，不恰当、不规范甚至不道德，脱离病人病情实际而进行的检查、治疗等医疗行为。简单说，过度医疗是超过疾病实际需求的诊断和治疗的行为，包括过度检查、过度治疗。过度医疗不是诊治病情所需，起码不是诊治病情完全所需。过度医疗是与道德相违背的，是法律以及相关制度所被禁止的。

二、过度医疗究竟是什么原因引起的？

既然过度医疗既被法律及相关规定所禁止，并且违背了医务人员的职业道德，那么究竟是什么原因导致了过度医疗现象呢？过度用药和过度检查肯定是过度医疗。但是中国的过度用药和过度检查问题是不是根源在哪里？传统上，卫生经济学认为医生诱导需求是导致过度医疗的根本原因。但是由于医生诱导需求在实践中很难观察到，在相关研究中也未能明确证实医生诱导需求导致过度医疗。与之相反的是，本文认为过度医疗的根源不在医生诱导需求，医生诱导需求仅仅是问题的表象。在医生诱导需求的表象下面，真正导致过度医疗的原因在于政府的价格管制，以及由于价格管制而导致一系列相关后果，这这些后果中最能够引起过度医疗的就是医疗机构针对管制而采取的相关规避措施，其中对于医疗服务价格最有影响力的就是公立医院采取搭配销售策略。

1.什么是价格管制？

价格管制是指政府根据形势和既定政策，运用行政权力直接规定某些产品的价格或价格变动幅度，并强制执行。这种价格管制不仅不受市场影响，反而影响市场，从而调整供求关系，主要方式有最高限价、最低限价、双面价格管制和绝对价格管制几种类型。

2.价格管制有什么影响？

而在医疗行业，基于让更多能能够看得起病的初衷，政府对于医疗机构的收费更多采取的最高限价的策略，即限定医疗机构针对每一单项医疗服务收取的最高价格。政府限价虽然在一定程度上让医疗服务价格长期处于低水平，但是尤其带来的医疗服务供给短缺，以及在医疗机构特别是大型医疗机构利用其在当地市场的竞争力，采取“捆绑销售”策略，即在医院看病需要在医院检查、医院用药。

对于“捆绑销售”，计划经济政府定价时代，国有商店常有“搭配销售”的做法，即顾客购买紧俏商品时必须同时搭配购买一些滞销商品，其实质是商店用定价过高的滞销商品价格来弥补紧俏商品的过低定价。所谓紧俏商品就是在现行政府定价下供不应求的商品，而所谓滞销商品就是在政府定价下供过于求的商品。如果能够像现在这样自由定价，商店就会通过调整价格来实现所有商品的供求平衡，而不会采取强迫顾客搭配购买滞销商品的做法。

3.价格管制的影响在医疗机构是如何体现的？

中国医疗服务市场的基本特征是公立医院拥有行政垄断地位并以此为基础获得了药品零售和高值设备(如CT和磁共振)检查的市场垄断地位。

如果没有任何价格管制，由医院及医生自由定价，公立医院及其医生会通过将医疗服务收费标准定在垄断价格水平上也就是患者的最高支付意愿上的办法来实现垄断利润，这样做他们能够获得最大利润。此时，若非诊疗必须，医生既不会用药也不会使用设备检查，因为药和设备检查均有成本，非诊疗必须的药品和设备检查均会降低医院医生收益。当然更不会过度用药和过度检查。

但是，由于政府对医疗服务价格实施了严格管制，使得公立医院不但不能通过医疗服务收费实现垄断收益，连成本都收不回来。与此同时又允许公立医院卖药赚钱，这使得公立医院可以通过高价卖药过度卖药实现垄断收益，这就是所谓的“以药养医”体制，该体制是产生过度用药现象的根源。现在政府开始打压药价和医院加价空间，同时通过控制药占比控制医院药品销量，并通过打击商业回扣抑制医院医生卖药赚钱。从而迫使医院开始走向“以高值设备检查养医”之路。这是过度检查泛滥的根源。

按照微观经济学中的说法，“以药补医”或“以检查补医”是一种“捆绑销售”策略，即公立医院将其拥有垄断地位的医疗服务和一种本身不具有垄断特征的商品(药品和设备检查)捆绑在一起销售，其实质是公立医院将其定价受到管制约束的医疗服务的垄断力延伸到一种本不具备垄断特征的产品或服务上。在没有价格管制的情况下，垄断是没有必要延伸的，即厂商没有必要将自己在A商品(服务)上的垄断能力延伸到自己没有垄断力的B商品(服务)上。不过，如果政府对垄断商品或服务实施价格管制，厂商可以通过将该垄断商品A和另一种非垄断商品B捆绑在一起销售的办法，将A商品受到管制限制的垄断权力延伸到B商品上，通过提高B商品的售价来尽可能多的攫取垄断租金。

举个例子来说明上面这段话，患者A到医院看病，假设他得的是普通感冒，最优治疗方法既不需要吃药也不需要设备检查。其看病的最高支付意愿是500元，如果没有医疗服务价格管制，医院和医生就直接收他500元诊疗费(挂号费)，即不开药也不做设备检查，仅建议他“回家好好休息，喝点姜汤”。现在政府规定诊疗费(挂号费)只能是5元，要是仅收这5元钱，不开药不检查，医院很快就关门倒闭，因为它连医生的基本工资也发不出来。此时，医院和医生的做法是，收5元挂号费，然后给患者开495元他本不需要的药品。所谓过度用药就是这样产生的。

为遏制过度用药现象，政府又开始控制药品价格和医院药品收入所占比重，比如规定在总医疗费用中药费比重不能超过50%。在这种政策下，既要生存、又要不违背政府规定，医院的做法就是：收5元挂号费，开230元患者本不需要的药，然后做一个265元的患者本不需要做的CT检查，总收入还是500元，而药费所占比重为46%，没有超过50%。

所以，过度用药和过度检查是医疗服务价格被管制的结果，而不是什么供给诱导需求。因此，只要公立医院在医疗服务市场上的垄断地位不消除，只要医疗服务价格管制不消除，过度用药和过度检查就不会被消除。因为过度用药的药费和过度检查的检查费实质不是药品和设备检查的价格，而是医生的医疗服务的价格。

三、如何消除过度医疗——放开管制

知道了过度用药和过度检查的产生根源，解决这两个问题的有效政策也就自然给出，那就是放开医疗服务定价。通俗地讲，如果能够通过医疗服务收费获得足额补偿，医院医生没有必要也不会通过过度用药和过度检查来谋取利益。

很多人担心，医疗服务价格涨上去了，药品费用和检查费用却降不下来，过度用药和过度检查现象没有缓解，老百姓的医疗负担更重了。这种担心可以理解，但是却不会成为现实。事实上，在我们现行医疗体制下，拥有行政垄断地位的医院基本是按照患者的支付能力而不是按照医学上的治病需要收费的。也就是说，一样的病症，高支付能力者高付费、低支付能力者低付费。既然医院是按照患者的支付能力收费，那就意味着诊疗费上升(提高医疗服务价格)以后，药品费用和检查费用就会降下来。还是用上面举的那个例子说明，患者的支付能力是500元，挂号费只收5元钱，医院就会开出495元钱的药，如果挂号费涨到300元，医院就只能也只会开出200元的药，过度用药明显缓解。缓解过度检查的道理是一样的。

欲短期内比如1-2年内消除过度用药和过度检查现象，除了放开医疗服务定价没有其他办法。只要放开医疗服务定价，医院会迅速采取提高诊疗费同时减少开药和设备检查的做法，因为这样做他们可以获得更高的净收益。原因很简单，挂号费由5元提高到300元，收入净增加295元，而药费降低295元，净收入最多下降150元左右，因为药是有成本的。这一增一减间，医院净收入大增，患者的医疗负担不变，但是过度用药现象大大缓解。

而且，医疗服务价格放开以后，药品价格会显著下降，从而药品费用会以更大幅度下降。原因很简单，医疗服务价格放开以后，医院医生倾向于更多的收取诊疗费，尽可能少用药，必要用的药也尽可能压低药品采购价。一旦医院有了强烈压低药品采购价的动机，医药市场的激烈竞争会迅速的导致药品批发价格大降。

但是需要注意的是，在没有消除公立医院的行政垄断地位，并且没有放开医疗服务价格，从而医院还不能依靠医疗服务收费维持生存和发展之前，不应该利用行政手段强制降低药价和降低设备检查价格，否则会导致更为严重的过度用药和过度检查，患者的医疗费用负担也不会降低。

结语：

当前的问题是，在提高医疗服务收费和降低药品费用之间，我们陷入了一个死结从而难以取得实质性进展：在医疗服务价格没有提高之前，我们无法有效地降低医院的药品费用和检查收费，否则医院将无法生存。但是在医院的药品费用没有切实下降之前，政府部门又不敢提高医疗服务价格，担心导致医疗费用进一步上涨。现在看来，若把思维局限于调整医药价格，改革难以起步。本文认为，进一步放开价格管制，让价格自由波动，充分发挥市场主体的定价议价能力，以及市场主体根据市场价格调整医疗服务供给，才是解决过度医疗的根本途径。

龙虎(1985-)，男，民族：汉，籍贯：四川省绵阳市，职务/职称：发展部干事，学历：本科，单位：九〇三医院，研究方向：市场推广。