纳米碳淋巴结示踪剂在肠镜结直肠癌根治术中的临床意义▲

植中敬 江志远 陈慕维 邵少慰 沓世念 吴登东

(广东省肇庆市第二人民医院 1 消化内科；2 普外科；3 病理科，肇庆市 526000)

纳米碳淋巴结示踪剂在肠镜结直肠癌根治术中的临床意义▲

植中敬1江志远2陈慕维1邵少慰3沓世念1吴登东2

(广东省肇庆市第二人民医院 1 消化内科；2 普外科；3 病理科，肇庆市 526000)

目的 探讨纳米碳示踪剂在肠镜结直肠癌根治术中的临床意义。方法 将62例结直肠癌患者随机分为观察组和对照组各31例。对照组被确诊后直接行结直肠癌根治术。观察组在术前1天接受肠镜下多点黏膜下注射纳米碳示踪剂，次日接受结直肠癌根治术，术中以纳米碳黑染淋巴结为指导扩大淋巴结清扫范围。以术后淋巴结病理检查为金标准，评价纳米碳示踪剂黑染淋巴结预测阳性淋巴结的准确性及对阳性淋巴结检出率的影响。结果 对照组共检出淋巴结750枚，经病理证实淋巴结阳性患者12例，阳性淋巴结61枚，总检出率8.13%(61/750)。观察组共检出淋巴结869枚，淋巴结阳性患者17例，阳性淋巴结96枚，总检出率为11.05%(96/869)。两组阳性淋巴结检出率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。其中96枚病检阳性淋巴结中被纳米碳黑染的有48枚，黑染率为50.0%(48/96)。纳米碳示踪剂标记黑染淋巴结预测淋巴结阳性患者的灵敏度为64.7%，特异度为85.7%，准确度为74.2%。结论 术前纳米碳示踪剂标记结直肠癌前哨淋巴结对术中淋巴结清扫具有指导意义，能提高结直肠癌根治术的淋巴结清扫数量以及转移淋巴结的检出率。

结直肠癌；纳米碳；黏膜下注射；示踪；检出率

我院采用术前肠镜下黏膜下注射纳米碳示踪剂标记结直肠癌前哨淋巴结指导根治术淋巴结清扫的方法，提高了淋巴结清扫数量和转移淋巴结的检出率。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将我院2013年12月至2015年10月收治的62例原发性结直肠癌患者随机分为对照组及观察组，每组31例。观察组男18例，女13例，年龄42～68(40±11.46)岁，<50岁16例，≥50岁15例；对照组男17例，女14例，年龄45～67(41±11.32)岁，<50岁17例，≥50岁14例；观察组肿瘤位于左半结肠22例，右半结肠9例；对照组肿瘤位于右半结肠20例，左半结肠11例；治疗组高分化21例，低分化10例，对照组高分化19例，低分化12例。患者均已术前告知并签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：能耐受根治术的原发性结直肠癌患者。排除标准：①结直肠癌术后复发患者；②家族性息肉性结肠癌、遗传性非息肉性结肠癌和克罗恩病、溃疡性结肠炎恶变患者；③因全身状态和各脏器功能不能耐受手术和麻醉者；④肿瘤已发生广泛远处转移致使无法完整切除者[1]。

1.3 方法

1.3.1 设备及药品 富士能电子肠镜；复方聚乙二醇电解质散(深圳万和制药)；注射针(南京微创)；纳米碳示踪剂(重庆莱美药业有限公司，每支1 mL，含纳米碳50 mg)。

1.3.2 手术方法 肠镜下黏膜下注射纳米碳示踪剂标记方法于术前1 d执行。肠道准备成功后行常规结肠镜检查，术中充分暴露病灶，再次确定病变部位，分别于癌肿肛侧及口侧1 cm处四个象限分别选取3～4点为穿刺点(如癌肿致肠镜难以通过到达口侧时，则于癌肿肛侧选取3～4点分别行黏膜下注射)[2]。

1.3.3 手术方式的选择 两组均由普外科同一医疗团队完成结直肠癌根治术，按标准清扫各组区域淋巴结，观察组再根据纳米碳黑染淋巴结扩大清扫范围。

1.3.4 病理学检查 术后分别计数两组检出淋巴结数目，观察组同时统计纳米碳黑染淋巴结数目及病检阳性纳米碳黑染淋巴结数目。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0软件分析数据,计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验。计数资料比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组分期情况 观察组术后T分期情况：T12例，T24例，T311例，T414例，治疗组术后T分期情况：T13例，T25例，T311例，T412例；治疗组术后N分期情况：N016例，N19例，N26例，对照组术后N分期情况：N018例，N110例，N23例。

2.2 淋巴结检出率 对照组检出淋巴结750枚，经病理证实阳性淋巴结患者12例，阳性淋巴结数目为 61枚。观察组共检出淋巴结869枚，阳性淋巴结转移为96枚，其中被纳米碳黑染淋巴结48枚，黑染率为50.00%。两组阳性淋巴结检出率比较，差异有统计学意义(χ2=3.903，P=0.048)。

2.3 敏感度与特异度 观察组中经病理证实淋巴结转移患者17例，11例患者发现黑染淋巴结；病检提示淋巴结阴性患者有2例发现黑染淋巴结。纳米碳示踪剂标记黑染淋巴结预测淋巴结转移的灵敏度为52.94%(9/17)，特异度为85.71%(12/14)，一致率为91.30%(21/31)。

3 讨 论

结直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤。近年来，其发病率正以每年4%的速度增长，已经成为我国发病率增长最快的恶性肿瘤之一[3]。结直肠癌根治术是结直肠癌主要治疗手段[3]。结直肠癌根治术的广泛开展，使结直肠癌的切除率、根治率均明显上升，患者病死率明显下降，甚至一部分Ⅳ期患者，只要术中将原发癌灶与远处转移灶一并切除，也能取得较好临床疗效[1]。但国内报道结直肠癌根治术后5年生存率仅约为60.0%，影响术后疗效的主要因素是复发和转移[1]。早、中期结直肠癌患者接受根治术后有约30.0%发生局部复发和(或)远处转移，晚期患者术后复发和远处转移率高达50.0%以上。淋巴结转移是影响结直肠癌预后的重要因素[4]。因此，术前明确结直肠癌淋巴结转移情况，直接影响了结直肠癌根治术的疗效和患者的生存状况[5]。

3.1 治疗方法及常见问题 目前，结直肠癌根治术仍是结直肠癌的主要治疗方法。但术后仍有不少患者因为复发或远处转移影响生存期及生存率。淋巴结转移是影响结直肠癌预后的重要因素，也是患者复发和死亡的重要原因。因此研究结直肠癌淋巴结转移规律对指导结直肠癌根治术廓清具有重要指导意义[6]。手术中常常碰到这种情况：术中未发现肿大淋巴结, 经术后标本病检证实已有淋巴结转移；相反，当术中探及肿大淋巴结，但术后病检却未发现有转移情况。因此，临床上如何准确地评估结直肠癌患者淋巴转移情况，指导手术中尽量清除转移淋巴结，减少转移淋巴结残留，进而减少结直肠癌术后的局部复发和远处转移是一个难题，也是值得临床探讨的现实问题[7]。

3.2 肠镜下注射纳米碳示踪技术的优点 本研究采用术前1天肠镜下黏膜下注射纳米碳示踪标记结直肠癌前哨淋巴结。该法操作简单，技术及器械要求不高，能够在基层医院有效开展，有较好的经济效益和社会效益，推行前景较好。目前相关报道及研究多于术中浆膜层注射纳米碳进行结直肠癌前哨淋巴结标记[8]，但根据纳米碳较好淋巴结趋向及逐渐聚集效应，本法应较术中注射预期能收到更好的淋巴结染色效果[9]。纳米碳是一种新型淋巴示踪剂，本研究采用的制剂是由平均粒径150 nm的纳米碳微粒制备而成的混悬注射液。当纳米碳被注射于肿瘤周围组织间隙，巨噬细胞能迅速将药液吞噬进入引流毛细淋巴管，最后到达并部分滞留引流淋巴结，使该部位淋巴结黑染；一部分残余药液可继续渗透到下一站引流淋巴结，最终到达区域内各级引流淋巴结使该部位淋巴结黑染[10]。黑染的淋巴结及肿瘤组织可帮助术者明确手术廓清范围并指导手术清除[11]。由于毛细血管壁的间隙为30～50 nm，因纳米碳颗粒直径较大，故一般不会进入血管，即使少量逃逸到血循环, 也会被巨噬细胞、迅速吞噬，然后经肺及胃肠道被清除,不会对人体正常组织构成损害[12]。本实验还优化了黏膜下注射方法，先于所选取注射点注射生理盐水1～2 mL，以黏膜充分抬举为黏膜下注射成功标准，注射成功后依点在隆起顶端行纳米碳注射，每点分别注射0.15～0.25 mL，该法可以大大提高黏膜下注射成功率，减少渗漏致药物浪费及直接注射入血管可能。本研究观察组中无患者出现试剂过敏反应、不良反应，也证实了纳米碳的安全性。本研究结果证实，通过术前运用纳米碳示踪标记结直肠癌前哨淋巴结，有较高的特异性，结直肠癌患者的淋巴结总检出数和转移淋巴结数均明显高于对照组。因此,行纳米碳示踪标记前哨淋巴结的患者有可能通过清扫更多的淋巴结，检测出传统方法未能发现的淋巴结， 发现其中的转移淋巴结，从而获得更准确的病理分期，进而指导术后辅助治疗，这对于临床医生判断患者术后预后，改善患者生存期具有重要意义。

由此可见，在传统结直肠癌根治术中引入肠镜下注射纳米碳示踪技术，标记结直肠癌前哨淋巴结，以此指导结直肠癌手术中淋巴结的清扫及术后淋巴结病理检查，能减少术后复发率并能有效提高术后患者的生存期，值得临床推广。因本研究开展时间尚较短，患者数量不多，缺乏相应5年生存期及复发率随访数据。下阶段将依托目前研究成果，建立有效随访机制，并评估比较两组患者5年生存期状况。

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Clinical significance of nano-carbon lymph tracer in curative colonoscopic resection for colorectal carcinomo

ZHIZhongjing，JIANGZhiyuan，CHENMuwei，SHAOShaowei，TAShinian，WUDengdong

(1.DepartmentofGastroenterology, 2.DepartmentofGeneralSurgery, 3.Departmentofpathology,theNO2.People′sHospitalofZhaoqing,Zhaoqing,Guangdong526000,China)

Objective To explore the clinical significance of nano-carbon lymph tracer in curative colonoscopic resection for colorectal carcinomo. Methods Sixty-two patients with colorectal carcinoma were randomly divided into observation group and control group, 31 cases in each group. Patients in the control group were treated with curative colonoscopic resection for colorectal carcinomo.One day before operation, patients in the observation group were given mucosa multi-points injection of carbon nano-carbon tracer under colonoscopy, and then were underwent curative colonoscopic resection for colorectal carcinomo in the second day; the extent of lymph node dissection was enlarged according to the nano-carbon black stained lymph nodes. Postoperative lymph node biopsy were used as the gold standard, to evaluate the accuracy of nano-carbon tracer labeled black stained lymph node in predicting the positive lymph nodes, as well as the effect on the detection rate of positive lymph nodes. Results A total of 750 lymph nodes were detected in control group, pathologically confirmed 12 cases of lymph node positive patients, 61 positive lymph nodes; the total detection rate was 8.13%(61/750). A total of 869 lymph nodes were detected in observation group, 17 cases of lymph node positive patients, 96 positive lymph nodes; the total detection rate was 11.05%(96/869). Comparing the detection rate of positive lymph node in the two groups, the difference was statistically significant (P<0.05). Among the 96 pathological positive lymph nodes, 48 lymph nodes were black stained by nano-carbon tracer, the black stained rate was 50.0%(48/96). Nano-carbon tracer black stained lymph nodes in predicting the lymph node positive patients, the sensitivity was 64.7%, specificity 85.7%, accuracy 74.2%. Conclusions Preoperative nano-carbon tracer for sentinel lymph node dissection in colorectal carcinoma has a guiding significance in intraoperative lymph node dissection, which can improve the number of lymph node dissection and the detection rate of lymph node metastasis.

Colorectal carcinoma；Nano-carbon；Submucosal injection; Tracer； Detection rate

广东省肇庆市科研立项项目(编号：2015040308)

R 735.3

A

1673-6575(2017)02-0201-03

10.11864/j.issn.1673.2017.02.12

2017-01-23

2017-03-19)