高龄老年房颤患者植入心脏起搏器抗凝治疗1例

付静静，刘亚东，赵文萍*，贾辛未，刘小青

（1.河北大学，河北 保定 071000；2.河北大学附属医院心内科，河北 保定 071000；3.河北省保定市第一中心医院，河北 保定 071000）

高龄老年房颤患者植入心脏起搏器抗凝治疗1例

付静静1，刘亚东1，赵文萍2*，贾辛未2，刘小青3

（1.河北大学，河北 保定 071000；2.河北大学附属医院心内科，河北 保定 071000；3.河北省保定市第一中心医院，河北 保定 071000）

起搏器；心房颤动；抗凝治疗

心房颤动是临床上最常见的心律失常之一，其发病率随着年龄增加和伴随的心脏疾病而急剧上升，研究表明，房颤患者发生血栓栓塞性事件的风险是窦性心律者的5.6倍[1]。同时，当房颤合并ACS或PCI时，使抗凝治疗变得更加复杂，对于需植入永久起搏器的房颤患者围手术期需面临出血和血栓栓塞事件的双重风险将增加，如何在其中寻求平横一直是争论的热点，现对1例心脏支架植入术后合并房颤的患者植入永久起搏器抗凝药物的选择进行报告。现报告如下。

1 临床资料

患者女，77岁，既往“高血压病史”5年，“脑梗死”病史4年，“陈旧性下壁、右室心肌梗死”病史1年，“冠脉支架植入”术后1年，“房颤”病史1年。患者长期口服“阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷、阿托伐他汀、螺内酯片、托拉塞米片”等药物。此次主因发作性胸闷、气短1年，加重3天于2016年08月23日入院。入院心电图:异位心律、房颤、III、aVF导联呈qR型、V3R-V5R导联呈QS型，多导联T波低平，心室率58次/分。患者入院期间心室率偏慢，最慢29次/分。24 h动态心电图示：异位心律、心房颤动、室性早搏可见ST-T改变，最长RR间歇3.9 s；心脏彩超示：心房颤动、节段性室壁运动异常、左心增大、二尖瓣轻度返流、主动脉瓣轻度返流、左室舒张功能减低EDD5.0 cm、EF 54.3%。头颅核磁示（1）左侧额颞叶及半暖圆中心多发早期缺血性及腔隙性脑梗死。（2）脑干、左侧放射冠多发腔隙性脑梗死，右侧额颞叶软化灶。（3）脑萎缩。初步诊断：1.冠状动脉性心脏病、陈旧性下壁、右室心肌梗死、PCI术后、心律失常、房颤伴高度房室传导阻滞。2.高血压病2级、极高危。3.脑梗死。入院后停用抗血小板药物，给予低分子抗凝、营养心肌、抑酸保护胃粘膜、改善循环等治疗。患者有头晕、晕厥发作，结合Hotter结果，患者有起搏器置入指征。经家属及患者同意，于2016年08月31日行永久起搏器置入术，术前24 h停用低分子抗凝。术后卧床24～48 h，术后沙袋压迫6 h，常规应用抗生素抗感染治疗，定时换药和拆线。术后48～72 h应用华法林钠抗凝治疗，3天后开始监测INR值，并调整华法林钠剂量。

2 讨 论

目前房颤治疗的主要在于选择安全有效的抗凝、抗心律失常及控制心室率。预防房颤引起的血栓栓塞事件，是房颤治疗策略中重要的一环。总所周知，抗凝治疗是一把双刃剑，其最大的挑战是出血，合理评估出血风险与对策尤为重要。此患者，CHA2DS2-VASc评分为6分，脑卒中的年发生率为9.8%。患者HAS-BLED出血评分为4分，具有高血栓栓塞和高出血风险。

而此例患者因病情需植入心脏起搏器，对于正在接受抗栓治疗的房颤患者拟行外科手术或介入操作前，可能暂时中断抗栓治疗。停用抗栓药物增加血栓栓塞风险，持续应用则可能导致囊袋血肿的并发症。在2014年房颤管理指南[1]指出，对具有较高血栓栓塞风险的患者（CHA2DS2-VASc≥2）通常采用桥接治疗。多数患者术前5d停用华法林，当INR＜2.0时（通常为术前2天），开始全剂量普通肝素或低分子肝素治疗。术前持续静脉内应用普通肝素，至术前6 h停药，或皮下注射普通肝素或低分子肝素，术前24 h停用。根据手术出血的情况，在术后12～24 h重新开始肝素抗凝治疗，出血风险高的手术，可延迟到术后48～72 h再重新开始抗凝治疗，并重新开始华法林治疗。同时，对于冠心病行PCI术后的房颤患者，CHA2DS2-VASC评分≥1分、HAS-BLED评分≥3分的高出血风险，可选择应用华法林联合氯吡格雷的两联或三联抗栓治疗4周，然后单用华法林或应用华法林联合氯吡格雷的两联抗栓治疗至12个月。结合患者高龄且合并高危的栓塞风险、出血风险，应术后48～72 h开始华法林治疗，尽量保证INR在有效治疗窗内的稳定性（INR1.8～2.5）[2]。总之，对于高龄老年房颤患者，应严格根据患者血栓危险分层、出血危险分层制定抗栓治疗方案。

[1]January CT,Wann LS,Alpert JS,et al.2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society[J].J Am Coll Cardiol,2014,64(21):2305-2307.Rd W M,Daoud E.

[2]姜运秋,田 颖,等.长期抗凝者植入心脏植入装置围手术期抗凝策略,心血管病学进展,2016,37(1)298-300.

本文编辑：赵小龙

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ISSN.2095-8242.2017.029.5719.01

付静静（1989-），女，河北邯郸人，在读硕士，主要从事心力衰竭研究

赵文萍