重症急性胰腺炎的治疗进展

刘云峰,高咏梅,郭志强

(1.河北北方学院附属第一医院急诊科,河北 张家口 075000;2.河北北方学院附属第一医院消化内科，河北 张家口 075000;3.河北北方学院附属第一医院急诊科，河北 张家口 075000)

重症急性胰腺炎的治疗进展

刘云峰1,高咏梅2,郭志强3

(1.河北北方学院附属第一医院急诊科,河北 张家口 075000;2.河北北方学院附属第一医院消化内科，河北 张家口 075000;3.河北北方学院附属第一医院急诊科，河北 张家口 075000)

重症急性胰腺炎；炎性因子；微循环

重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)起病急、进展迅速、病理生理机制复杂、病情凶险，病死率高达30%～50%[1]。水肿、坏死的胰腺细胞释放、激活的炎性因子导致机体广泛的微循环障碍成为治疗SAP的切入点[2]，随着对SAP发病机制深入的认识，多学科协作、及时规范化、个体化治疗成为首选的方法[3]。现就SAP治疗进展作一综述。

1 早期限制性液体复苏

早期限制性液体复苏是近年来提出的较为公认的补液方式。由于SAP早期禁食水、胃肠减压导致液体摄入量减少，加之疼痛刺激、大量出汗及致炎因子作用，造成毛细血管渗漏，有效循环血量可锐减高达40%，早期即可出现低血容量性休克，增加患者病死率[4-5]。但过快、过多的补液会增加急性呼吸窘迫综合征及心肌损伤的发生率，导致患者猝死[6]，因此早期目标导向治疗(early goal-directed therapy,EGDT)指导下的液体复苏成为治疗的首选[6]，但亦应在血流动力学严密监测下进行，注意加强脏器功能保护，防止肾功能不全、急性肺水肿等并发症的出现。

2 营养支持治疗

SAP患者能量损失较大，较易出现负氮平衡，因此营养支持是必要的[7-8]。传统的肠外营养(total parenteral nutrition，TPN)为SAP的治疗做出了一定的贡献，但近年来研究证实肠内营养(enteral nutrition，EN)能通过食糜刺激肠黏膜上皮细胞为肠黏膜提供必须氨基酸及能量，达到改善肠道功能、预防肠黏膜萎缩、降低菌群移位发生率的效果，且营养物质可经门静脉吸收，适合生理性营养需求，有利于合成白蛋白，明显提高SAP患者的营养状况[9-11]，明显降低SAP患者的病死率[12-13]。因此，SAP患者营养支持治疗首选EN[14]。随着基本不需要胰酶参与消化的短肽类蛋白、低脂、低渣的要素饮食制剂的出现，多项研究表明经鼻空肠管输入营养并不优于早期经口进食途径对SAP患者预后的影响[15]，经口进食简单易行，患者痛苦较少，因此早期经口进食EN是治疗SAP的发展方向。

3 抗生素的合理应用

SAP合并继发感染病死率高达25%～30%[16]，但多个Meta分析显示，预防性应用抗生素无效，且易导致菌群失调[17-18]。降钙素原(PCT)是比较特异性的细菌感染标志物，脓毒症时可超过2 μg·L-1[19]，且PCT预测胰腺感染的特异度是91%，敏感度是80%[20]，PCT>2 μg·L-1可作为早期应用抗生素的指标，且抗生素的使用应采用“降阶梯”治疗的策略，尤其对胆源性SAP，应充分覆盖可能致病菌[21]，遵循抗菌谱以革兰氏阴性杆菌及厌氧菌为主且能透过血胰屏障的原则，同时考虑导管相关阳性球菌感染的可能，并关注真菌感染的发生[1]。

4 重视胰腺微循环

胰腺微循环受损被认为是SAP的启动因子，并作为一种持续性损害机制贯穿于SAP的整个病程[2]。前列地尔脂微球注射液是改善微循环的药物之一[22]，具有保护内皮细胞、扩张微小血管、改善组织灌注等作用，从而达到改善胰腺组织缺血、减少血管内皮素(ET)释放的作用，进而减轻微血管收缩，减少细胞因子释放，有利于受损胰腺微循环及胰外器官功能修复，从而有效阻止SAP进展。除此之外，高压氧治疗、糖皮质激素、内皮素受体拮抗剂、大黄等中药配合治疗[23]亦能达到修复胰腺微循环的效果。

5 中医中药

传统中医认为SAP发病的根本是血瘀和毒瘀，病机是实热内蕴、热瘀互结，主要环节是气滞、血瘀、热盛、厥逆，治疗的关键是解毒、通瘀[24]。大黄、大承气汤、清胰汤灌肠可有效清除氧自由基，降低胰蛋白酶活性，减少内毒素，从而有效保护肠黏膜屏障[25]。活血止痛散、通腑散胰腺外敷联合足三里封闭治疗可有效减少胰腺渗出、促进胃肠蠕动、改善胃肠功能、抑制巨噬细胞活化、清除内毒素，从而明显降低肠源性感染发生率[26]。中西医结合个体化辨证施治能更有效地治疗SAP。

6 血液净化治疗

随着血液净化技术的发展，以清除致炎因子为目的的连续性血液净化(continuous blood purification,CBP)逐渐应用到SAP的救治中，但介入时机、最适合模式等尚无定论[27]。目前，连续性静脉-静脉血液滤过(continuous veno-venous hemofiltration,CVVH)治疗SAP较多，受限于滤器滤过膜的孔径和只能清除水溶性溶质的特性，致使部分大分子及脂溶性物质通过对流机制不能完全清除，CVVH清除炎症介质有一定的局限性[27]。对流、弥散和吸附相结合的杂合式血液净化治疗是当今的研究热点和发展方向，杂合式血液净化-血液灌流(HP)+CVVH序贯治疗可弥补单一CVVH治疗SAP的不足，能取得更好的治疗效果，可能机制为HP清除了大中分子致炎因子，序贯应用CVVH对受损胰腺组织持续释放的炎症因子时时清除，可有效阻断SIRS进程[19]。出现急性肾功能衰竭(ARF)应用CBP治疗作为SAP患者血液净化开始的时机[28]效果较差，可能原因是细胞、组织出现了不可逆的损伤。APACHEⅡ评分>8分和PCT>5μg·L-1作为行CBP介入开始时机可使SAP患者明显受益[27]。日本学者应用PMX-F滤器治疗SAP患者，有效地吸附了血液中的内毒素，预后较好[29]，因此，血液净化的重点是滤器膜材的改进。

7 内镜治疗

近年来具有效果好、创伤小、能迅速减轻症状等优势[30]的电子内镜技术发展迅速，针对急性胆源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis,ABP)尤其是合并胆道梗阻者疗效确切，包括经内镜鼻胆管引流术(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)、经内镜逆行性胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangio-pancreatography,ERCP)、十二指肠乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy，EST)等多项技术，亦可作为ABP的首选治疗，但操作精度高、难度大，且存在术后相关并发症。

8 外科手术治疗

单独外科手术治疗不能阻断SAP病程的进展[28]，简化手术方式，遵循延期原则已成为共识，但外科手术治疗是必不可少的，主要针对胰瘘、假性动脉瘤破裂出血等并发症。SAP后期坏死脓肿形成可选择微创手术、内镜、经皮穿刺引流(percutaneous catheter drainage，PCD)或开放手术清创引流，如合并ACS应慎重开腹。

综上，SAP的救治已形成以血液净化为中心的集束化治疗模式[19]，同时强调个体化治疗原则，辅以中药通腑、减少胰腺渗出，胆道梗阻者首选内镜治疗，必要时可行延期手术治疗，滤器膜材的进展将为SAP的救治带来新的希望。

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[责任编辑：李蓟龙]

刘云峰(1979-)，男，河北大城人，主治医师，医学硕士，主要从事危重症的诊治。

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10.3969/j.issn.1673-1492.2017.06.016

来稿日期：2017-05-09