青光眼滤过术后小切口白内障手术45例

刘慧霞，高 平，倪梦圆



青光眼滤过术后小切口白内障手术45例

刘慧霞，高 平，倪梦圆

青光眼术后；白内障

青光眼术后多致眼内结构改变及角膜内皮损伤，青光眼术后白内障属于复杂白内障[1]，多采用透明角膜切口超声乳化和非超声乳化颞侧巩膜隧道切口白内障摘除联合人工晶体置入。我院于2013-06至2016-06，采用小切口白内障摘除联合人工晶体置入术治疗青光眼滤过术后白内障45例(49眼)，临床效果良好。

1 临床资料

1.1 一般资料 45例(49眼)术前明确有青光眼滤过手术史，其中男21例(22眼)，女24例(27眼)；年龄50～79岁，平均62.5岁。术前视力光感-0.12，眼压11～20 mmHg。术前有5例(5眼)囊状滤过泡局限性隆起，患者有明显异物不适感，其余均为扁平滤过泡。晶状体核硬度Ⅱ～Ⅴ级。术前不同程度虹膜前、后粘连27例(27眼)，浅前房29例(29眼)，固定且散大瞳孔(∮﹥5 mm)7眼。角膜内皮计数在1890～2320个/mm2。

1.2 手术方法 术前1～2 d术眼局部点抗生素，激素及非甾体类眼药，术前30 min点复方托吡卡胺散瞳。常规消毒，表面麻醉、球周及球结膜下局部浸润麻醉。根据结膜滤过泡位置，选择颞上方或者鼻上方，避开结膜滤过泡，打开球结膜，烧灼止血。对局限囊状滤过泡者，分离并修剪滤过泡周围纤维组织，切除悬垂部分囊状滤过泡。角膜缘后1 mm做巩膜隧道切口，隧道深3～3.5 mm，宽5～6 mm，3.2 mm穿刺刀刺入前房，注入玻璃酸钠，加深前房，同时分离虹膜粘连。瞳孔缘机化者用囊膜剪多点小切口放射状剪开，使瞳孔能维持在6 mm以上。颞侧作辅助穿刺口。连续环形撕囊或者开罐式截囊。多点少量水分离及水分层晶状体核，轻轻转动晶状体核进入前房，晶状体上下注入黏弹剂，保护好角膜内皮和晶状体后囊，劈核，娩核，注吸皮质，置入一片式或4攀折叠人工晶体，冲洗前房彻底，并密闭前房，10-0尼龙丝线对合球结膜。对修复的囊状滤过泡，将周边球结膜分离并覆盖在修复好的滤过泡上再进行对位缝合。结膜囊内涂典必殊眼膏，浅眶注射地塞米松2.5 mg，单眼包盖。

1.3 结果

1.3.1 术后视力 所有患者术后视力均较术前有所提高。术后1周，矫正视力≥0.3者30例(33眼)，0.1～0.3者13例(14眼)，0.1以下者2例(2眼)。

1.3.2 术后眼压 术后第一天，有5例(5眼)眼压偏高(21～27 mmHg)，表面麻醉下自穿刺口少量放液，同时甘露醇静脉滴注1次，眼压降至正常。其余眼压均在正常范围。

1.3.3 滤过泡情况 3例重新修复的滤过泡扁平，滤过功能良好。其他病例与术前比较形态及功能无明显改变。

1.3.4 其他情况 术后第一天，7例角膜轻至中度水肿，后弹力层皱褶，前房轻度闪辉，经抗炎，对症处理，术后一周内均恢复透明。其中后囊膜中央破孔1例，经处理玻璃体后，人工晶体植入睫状沟内，术后晶体位置、瞳孔及眼压均良好。

2 讨 论

青光眼术后致眼内组织结构发生改变，如虹膜萎缩、瞳孔后粘连、前房较浅、晶状体悬韧带溶解、上方巩膜滤过泡形成等[1]，使该类白内障手术难度增加，手术风险加大。如何规避风险，保持原滤过功能良好和眼压稳定，确保白内障手术顺利完成，选择适当手术方法和把握术中操作技巧尤为重要。临床上多采用透明角膜切口超声乳化和非超声乳化颞侧巩膜隧道切口白内障摘除联合人工晶体置入。实际上大部分青光眼患者均不同程度发生了视功能损害，因害怕手术失败，发现白内障后就诊时间较晚，晶状体核硬度较大。超声乳化手术对于4级以上晶状体核会加重角膜内皮的损伤[2]。巩膜隧道切口具有切口小、散光小、密闭性好、前房稳定性高等特点[3]。本组采用巩膜隧道小切口摘除白内障联合人工晶体置入45例(49眼)中，所有手术顺利完成，术后患者视力均有不同程度提高，最佳矫正视力达0.8～1.0。2例(2眼)视力小于0.1者，系原青光眼致视神经萎缩。所有病例术后滤过泡形态功能均保持良好，术后眼压正常。5例术后第一天眼压偏高，考虑玻璃酸钠部分残留，经穿刺口放液等对症处理后，均很快恢复正常。

通过本组病例，笔者对青光眼术后小切口白内障的手术体会：(1)正确选择手术切口。青光眼术后滤过泡功能决定青光眼手术的成败[4]，为避免损伤滤过泡及方便手术操作，一般选择颞上方作白内障手术切口。但对特殊颞侧滤过泡的病例，同样可以选择鼻上方做切口进行操作。本组有2例偏颞侧滤过泡，采用鼻上方隧道切口，术后效果满意。(2)保持前房加深和稳定。青光眼术后大多浅前房，术中操作空间小，极易损伤角膜内皮，术中充分使用黏弹剂，特别是对于角膜内皮计数较少，晶状体核大且硬者，在进行劈核、娩核过程中，核上下方应多使用黏弹剂，避免对角膜内皮的损伤。为避免虹膜组织突出，作3～3.5 mm加长隧道，透明角膜内1～1.5 mm。巩膜隧道切口呈内口大于外口的梯形，也利于切口的密闭和前房的稳定[5,6]。(3)正确处理小瞳孔。由于青光眼术后虹膜萎缩或虹膜后粘连，使得术中瞳孔不能有效散大，术中利用黏弹剂推压维持瞳孔散大，用黏弹剂针头分离虹膜后粘连，严重者使用虹膜整复器或人工晶体定位钩进行分离。对瞳孔缘纤维膜机化者，使用囊膜剪在瞳孔缘做多个放射状剪开(1～2 mm)，使瞳孔扩开后能维持在6 mm以上。(4)环形撕囊或者截囊，对于扩瞳后瞳孔直径大于6 mm，有良好红光反射的，可以采用环形撕囊，但对于小瞳孔，晶状体老核、虹膜反光不佳、囊膜弹性差者，不必强行撕囊，可以采用开罐式截囊，瞳孔直径小于5 mm以下，边推注玻璃酸钠边截囊，使囊口直径尽可能大于6 mm，便于出核，减少晶状体核对虹膜的刺激。(5)彻底清除皮质及黏弹剂，减轻术后炎性反应及高眼压。本组有5例黏弹剂清除不彻底，至术后第一天眼压偏高，经穿刺口放液等对症处理，眼压快速降至正常。(6)对部分囊状滤过泡，术中一并修复。本组有3例囊状功能性滤过泡，患者有明显异物不适感，术中采取分离并修剪滤过泡周围纤维组织，切除部分悬垂囊状滤过泡，白内障手术结束后，球结膜分离并覆盖，术后滤过泡形态及滤过功能良好，眼压均正常，异物感消失。(7)术后使用激素。为减少黄斑囊样水肿和术后炎性反应，减轻后期发生囊袋浑浊，术后给予皮质类固醇激素及非甾体类抗感染药[1]。

总之，采用巩膜隧道小切口治疗青光眼滤过术后白内障，不受白内障核的硬度影响，只要细心、规范操作，术后一样有较好疗效，尤其便于在缺乏超乳手术技术及设备的一些基层医院开展，且手术费用较低。

[1] 姚 克.复杂病例白内障手术学[M].北京科学技术出版社2005:89-93.

[2] 任箐荣，王立新.颞侧巩膜手法小切口白内障摘除治疗青光眼术后白内障的临床观察[J]微创医学，2011,6(6)：535-536.

[3] 张洪勋，吴 玮，李宏科，等.颞侧巩膜隧道切口摘除抗青光眼术后白内障3方例[J].人民军医，2005,48(7)：403-404.

[4] 李永丽，黄玉华，郭巍.青光眼术后虹膜粘连白内障的手术分析[J].医护论坛，2013,20(18)：168-170.

[5] 刘 晓.小切口非乳化白内障摘除人工晶体植入术[J].眼外伤职业眼病杂志，2002,24(4)：449-450.

[6] 刘 晶，畅立斌.超声乳化及房角分离术治疗闭角型青光眼合并白内障临床观察[J].临床眼科杂志，2006,14(3)：412-413.

(2017-01-18收稿 2017-02-23修回)

(责任编辑 尤伟杰)

刘慧霞，本科学历，副主任医师。

230041 合肥，武警安徽总队医院眼科

R775.2；R776.1