民族地区医养结合机构养老问题研究——以鄂尔多斯市为例

张 云

(中央民族大学 管理学院，北京 100081)

民族地区医养结合机构养老问题研究
——以鄂尔多斯市为例

张 云

(中央民族大学 管理学院，北京 100081)

对鄂尔多斯市医养结合机构养老进行实地调研，发现存在诸多问题：国家优惠政策落实不到位、硬件设施及医疗服务水平发展不均衡、扶持政策失当导致不公平、专业化人不足。在分析问题成因的基础上尝试提出应对策略：大力倡导科学的医养结合养老新理念、明确不同性质养老机构的各自定位，创造公平竞争的环境、完善相关法规政策、加强专业人才队伍建设。

医养结合；养老机构;对策

我国老年人口众多，老龄化速度快。据民政部2015年社会服务发展统计公报显示，超过60岁的老年人已达到2.22亿，占人口总数的16%，到2025年将达到4亿多，他们对养老服务的需求急剧增长。传统的家庭养老模式受到挑战，公办养老院数量有限，较难满足老年群体的多样需求，社会化养老势在必行。政府对此问题高度重视，出台一系列政策，鼓励和支持社会力量兴办各类养老服务设施，机构养老成为社会化养老的一种重要形式。但是由于它起步晚，发展还不太成熟，尤其是医养结合机构养老模式初步兴起，还存在一系列问题。如何推动它们持续健康地发展，需要各方主体不断探索和完善。

内蒙古鄂尔多斯市位于民族地区，与发达地区相比它的经济发展相对落后，社会保障水平较低，养老服务面临更大的挑战。据当地民政局统计显示，2014年超过60周岁的老年人为21.2万，占户籍总人口的13.8%，总体上已进入老龄化社会，且呈加速发展态势。老龄人口对养老服务的需求持续增长，当地政府积极鼓励社会力量大力兴办养老机构，推行医养结合养老模式。本文基于对鄂尔多斯市的5家养老机构进行个案研究，深入了解它们在医养结合机构养老发展中存在的问题，尝试在分析原因的基础上提出相应的解决办法，试图为民族医养结合养老提供一定的借鉴。

一、鄂尔多斯市医养结合机构养老面临的问题

鄂尔多斯市以进入国家首批医养结合试点市为契机，制定和落实本市战略规划，积极开展医养结合养老模式。2016年在全市遴选了15个综合实力较强的医疗和养老机构作为其养老模式的试点，对它进行探索。目前主要采取养老机构内设医疗机构、两种机构开展合作以及医疗机构开展养老服务这几种模式开展相关工作。为更深入了解当地养老服务试点工作情况，笔者于2016年8月对鄂尔多斯市的养老院进行实地调查，随机抽取了5家养机构①，分别给它们发放调查问卷并深度访谈。访谈对象包括：M福利中心社工部部长、会计兼任档案管理员、养老护理员、入住老人；Z医养院副院长、公寓接待负责人、入住老人；X养老院市场部部长、市场部接待人员、入住老人；Y旗Z养老院副院长、入住老人；M养老院副院长、消防负责人、入住老人。通过调研发现存在以下方面的问题。

(一)国家优惠政策落实不到位

各级政府为了推动养老机构的发展，出台了一系列相关优惠政策。如2013年国务院下发了《关于加快发展养老服务业的若干意见》的文件，指出政府要支持社会力量兴办养老机构，制定了诸多补贴政策，如可以在投融资、土地、税费、人才培养等多方面享受优惠政策，这些政策的出台有利于调动社会力量参与养老服务的积极性，它们在公办养老院都能得以及时落实，但是许多政策在民办机构却难以得到实施，导致部分政策形同虚设。从访谈中得知，自2011年开始建设X养老院，按照当时政府文件规定，民营养老院的水、电、暖等费用可以享用民用缴费标准，但实际上他们一直以来都是按商用标准上缴相关费用的，直到2015年才真正实现民用缴费标准。由于一些扶持政策不能及时落实，当政府再推出新的政策时，一部分投资者就对此采取观望态度。如当地政府近几年推行医养结合养老模式，出台了鼓励和引导社会力量开办养老院的政策文件，但是他们对此态度并不积极，认为这些新规不会马上执行，应观察一段时间视情况而定。可见扶持政策得不到及时有效的执行和落实，不利于调动社会力量参与为老服务的积极性。

(二)硬件设施及医疗服务水平发展不均衡

近年鄂尔多斯市在内蒙古自治区政府和市区政府的大力指导和推动下，采取扩展和新建现代化的公办养老机构、规划建设健康养老产业园区、鼓励和扶持社会力量参与兴办养老院等方式，建成了不同类别的为老服务机构。其中Z、 X和M三家养老机构规模较大，占地面积和建筑面积都位居该市前列。老人入住的房间宽敞明亮，设施齐全，都安装了给养装置、报警装置和呼叫系统，而且公寓楼内走廊、大厅以及外围活动场地都装有监视系统，能随时观察到老龄群体的安全。并且为使老年人的生活丰富多彩，为他们设立了健身活动室、图书馆、棋牌室、书画室等。这三家机构都设有专门的医疗机构，医疗设备先进，拥有多种科室，其中Z医养院从2013年起开始实行医养结合养老服务模式，在养老院内设置糖尿病医院和康复护理院，设有输液室、蒙医专家门诊、中医、内科、康复科、护士站等，它与北京T医院和Z中医药学会联合，定期聘请北京和上海的医疗专家团队，为该院老年群体提供医护服务。X养老院定期派管理人员去日本学习先进的养老经验，他们仿照日本养老院建筑风格，在每层设置介护站，以便一眼就可以观察到每层走廊内的情况，并且在每个楼层设有健康管理中心、健康自评自测站。但是相较于这三家养老机构，另外两家被调研的养老院在建筑规模、硬件设施以及医疗服务水平都相对较弱。其中Y旗下面的Z养老院引进K医院实行医养结合养老模式，拥有一些必备的医疗器材，开设内科、中医科、急诊科、放射科等，提供基本的医疗服务。此外，Y旗下面的M养老院内设简单的医务室，它也与K医院签订了医疗合作协议，养老院的老人生病了可以随时到附近的K医院去接受医疗服务。与X养老院市场部人员访谈得知，上属几家机构的规模大都属于中等以上，除此外，市内其它的多家养老院规模都比较小，多数是平房建筑，养老机构设施也比较简单，养老床位较少，设有简易输液室，主要负责老年人的日常生活照料。可见不同机构的硬件设施及医疗服务水平发展差别较大，两极分化严重。

(三)扶持政策失当导致不公平竞争

为了鼓励和支持社会力量参与兴办养老服务设施，政府出台了多项政策规定公办和民办养老机构可以在土地使用、税收减免、水电费使用等享有同等待遇，但是在调研时发现当地政府并没有将这两类机构一视同仁地对待。M福利中心和Y旗下的Z福利中心都属于公办性质的养老院，它们在用地、房屋建设、各种设施购置、养老床位补贴、入住老人享有的各种补贴等都能按时得到政府财政的支持。然而，Z医养院、X养老院和M养老院都属于民办性质的机构，它们与公办养老院所享受到的上述待遇相比相差甚远。据了解，当地区级政府规定给民营养老机构每月每张床位补贴100元，能准时发放。市级政府每月补贴150元，规定每半年发放一次，但是直到2015年才真正开始付诸实施。旗级政府每月补贴150元，然而此项补助一直都没落实到位。此外，政府把对三无和五保老人入住养老机构的财政补助费用先拨款到民政部门，再发放到养老院，而不是直接发放到个人，老年人不得不选择指定的公办养老机构。如果他们选择入住民营养老院，就只能享受政府的一部分补助，大部分费用要个人承担。这种直接把补贴发放到养老院的方式一定程度上剥夺了这些老年人的选择权，也间接影响到民办机构的入住率。再者，公办养老院原本应接受达到社会救助标准的老年群体，但是通过调研发现，部分机构还接受不符合这些条件的普通老年人，因为公办养老院享有大量的财政补贴，入院收费价格较之民营机构偏低，普通老年人为了节省费用优先选择公办养老院，这间接导致了民营机构服务对象的流失。不同性质的机构之间享有的待遇有别，不利于它们进行公平竞争，这也间接挤占了民营机构的生存和发展空间。

(四)专业化人才不足

医养结合养老模式需要专业化水平较高的养老护理员、医护人员、老年科医生等，因受工资低、工作强度大、自身职业认同感低以及缺乏晋升空间等因素的制约，导致养老机构招工难，专业化人才数量不足，专业技术水平不高。许多机构招收的养老护理员年龄偏大，学历较低，缺乏专业护理基础知识。而医护人员大多是临时实习或者刚毕业的学生，缺乏实践经验并且流动性较高。由调研知，X养老院于2013年开始实行医院结合养老模式，在实行这种养老模式之前，它们与M大专院校签订就业协议，学校向其输送20名护理专业毕业生，M养老院对他们培训了一年半，但是当老年人入住养老机构后这些学生因缺乏服务意识和职业认同感较低最终全部流失。现在他们招的养老护理员年龄都在35岁—50岁之间，只有个别人员是护理专业毕业生，养老院不定期组织他们进行培训，部分人取得了护理资格证。可见专业化人才数量不足，专业技术水平不高、流动性大是影响这些机构发展的关键因素，如何培养和留住高质量的专业化人才是他们面临的难题。

二、影响医养结合机构养老发展的成因

(一)养老机构定位存在偏差

一般政府把公办养老机构的服务对象分为两类，一类为社会高层人员，如干休所老年人，另一个类为社会底层人员，如三无和五保户老人。[1]而民办机构的服务对象为所有的有养老需求的老年群体。公办养老机构不但享受政府的大笔财政补贴，而且在和医院合作时也具有优势，我国优质医疗资源大多集中在公立医院和部分经济雄厚的私立医院，相较于民办养老院，这些医院更愿意与公办养老院合作实行医养结合养老服务模式。较低的收费价格和较好的医疗资源使公办养老机构“一床难求”，其中一部分资源被“特权”老人争相享用，但是经济困难、无法自理的普通老年群体却无权享用。私立养老院主要依靠个人出资，仅能得到较少的财政补助，它们除了要维持机构的运营，还要自建医院或者与别的医疗机构通过签署协议的方式实行医养结合，这些增加了其运营成本，相应地私立养老院的收费价格普遍偏高。这致使大部分需要得到医疗保健、康复护理的低收入老年人因承受不起入住费用而被拒之门外，只有那些条件较好的老年人才能支付得起相关费用，这影响了它们的床位入住率，导致民营机构大多处于微利或者亏损状态。这些不利于两种性质不同的为老服务机构进行公平竞争，长此下去，公办养老院因满足于享受财政补贴而无心提高服务质量，反之，部分民办养老机构因资金短缺而无力提升服务水平，最终会影响养老服务健康、持续地发展。

(二)社会对医养结合的认识不到位

医养结合是指医疗和养老机构通过多种形式的合作，将医疗和养老资源有机结合，以满足老年人的多样化的服务需求。但是从访谈中得知，大多数老年人甚至部分工作人员对它的概念理解并不透彻，他们认为在养老院里开设医院就是实行了医养结合，把这里的“医”简单等同于医院、医疗，侧重于医疗，而忽视了它的核心问题——护理和康复。规模大的医养结合机构设置了多种医疗科室，规模小的机构设置了医务室，多侧重于为老年人提供治疗服务，但是护理和康复的科室较少，专业的护理和康复技师寥寥无几。由于它们的护理和康复功能没有得到重视，其作用不能有效发挥，因此，无法满足部分大病初愈、生活无法自理的需要护理和康复服务的老年人的需求。为了得到专业的护理和康复训练，老年群体选择继续在外面的治疗医院“赖床”，挤占和浪费了有限的医疗资源。

(三)相关政策落实不到位

自从实行医养结合以来，政府出台了诸多政策和文件，明确了它未来的发展方向并提出预期发展目标，内蒙古自治区以及鄂尔多斯市也制定了一些文件以鼓励和支持养老机构发展医养结合。如鄂尔多斯市民政局在2014年发布了《鄂尔多斯市民政局关于开展公办养老机构试点工作的通知》、鄂尔多斯市政府制定了《鄂尔多斯市医养结合工作实施方案》等，这些政策对社会力量兴办养老服务的条件、标准、规范做了规定，涉及土地、建设、税收、床位补贴等优惠政策，有利于促进医养结合养老工作的开展。但是由于诸多因素，有些政策并没有完全落实，主要原因在于：其一，一些政策过于笼统，对具体的补贴措施没有明确规定，缺乏可操作性。其二，部分政策权威性不足，难以产生约束力，也缺乏执行力。其三，医养结合涉及多个主管部门，它们为了部门利益各自为政，难以形成政策合力。[2]最后，相关部门工作人员对医养结合政策理解不到位、执行有偏差，使之不能得到贯彻落实。

三、推进医养结合机构养老发展的建议

(一)大力倡导科学的医养结合养老新理念

第一，转变观念，由注重医疗服务转变为重视护理和康复服务。大多数老年人患有慢性病，是不易治愈的，相较于以治愈为目标的需要，他们对以延缓病情(慢性病)发展和维持生理机能的护理和康复的需求更为迫切，也就是为老年群体提供长期照护服务。[3]我国尚未建立长期照护保险制度，他们多数人无力自费支付长期护理费用，致使最需要生活照料、长期护理和精神关爱的老龄群体的照护需求难以实现，这影响了医养结合养老服务的健康发展。第二，采取多种方式对医养结合内容及相关法规政策进行宣传和普及。既可以通过老年报纸、老年杂志、老年电视频道以及网络等媒介进行传播，也可以通过社区宣传栏、知识讲座等方式进行宣传。此外在宣传和普及相关知识时，应考虑到农牧区部分老人只懂得本民族的语言，因此可采用双语方式进行解释宣传。第三，定期组织相关从业人员到医养结合试点较好的机构去参观、学习和交流，通过实地考察，使他们加深对这种养老服务模式的理解。学习它们的先进经验，找出差距，制定出一套适合自身的方法。

(二)明确不同性质养老机构的各自定位，创造公平竞争的环境

首先，明晰公办和民办医养结合养老机构各自定位。前者具有福利性，主要服务对象为三无和五保老人，他们中的失能、失智老人更需要得到养老机构的照顾，应优先为他们提供最基本的养老保障，充分发挥托底作用。后者具有准市场性，其服务对象比较广泛，可以涵盖除三无和五保群体之外的老年人，根据他们自身的条件，为其提供不同层次的养老服务和产品，充分发挥“生力军”的作用。其次，政府应积极鼓励、支持和引导民营养老院发展，加大对民营机构的政策支持力度并督促落实，创建公平竞争的环境。提高对民办非营利性医养结合养老院的基本建设和运营补贴力度，定期对它们的服务质量进行评估，视评估情况进行补贴，对于表现突出的机构额外给予奖励性补助。对于民办营利性养老院，根据当地财政能力和养老机构服务质量适当给予补贴，对他们加强行业管理。成立督查小组，定期监督检查养老服务扶持政策的执行情况，使政策落地生根。以此确保两种性质的为老服务机构真正享受同等待遇，进行公平竞争，得以和谐发展。

(三)完善相关法规政策

首先，探索制定长期护理保险政策。可以考虑从长期护理保险的覆盖范围、筹资渠道、受益人资格认定标准等方面进行整体设计。由于我国人均收入不高，应由政府建立长期护理保险基金，把它纳入社保福利体系中，与医保基金相互衔接与互助。[4]其次，完善相关配套政策。建立具体的、操作性强的鼓励养老机构开展医养结合服务的激励政策。如政府给予养老院的扶持性政策、财政补贴性政策等，以此引导和调动民办养老机构和部分效益状况不好的医院转化为康复护理院开展医养结合的积极性。完善相关监督政策，明确相关服务监督的主客体，建立科学的监督程序，确保结果的公正性。及时公布监督信息，增强养老服务工作的透明度，以便让老年人、社会以及相应的服务机构了解相关信息。[5]同时，增强这种养老服务各主管职能部门之间的沟通与交流，在机构建设、实施标准、服务标准等方面制定具体统一的政策，完善相关管理规范。

(四)加强专业人才队伍建设

首先，提高从业人员的薪资待遇。养老护理员工作强度大，责任重，服务的老年群体比较特殊，如果薪资待遇过低，没有合理的薪酬激励，就不易留住人才，人员流动频繁不利于养老机构长远发展。因此，要适当增加他们的薪资待遇。可以在适当提高基本工资的基础上，增加浮动工资部分，可以把工龄、护理工种、夜间值班、节假日值班、绩效考核等纳入浮动工资范围。其次，加强对从业人员的职业培训。定期组织养老护理知识专题讲座，或者通过进修或短期培训的方式，为他们提供老年健康及老年医学的基础知识培训，提高护理技能。[6]也可以通过与定点医疗机构协议帮扶的方式，定期援派医护人员给予专业培训指导。[7]再次，鼓励、支持和引导中专、高职院校增设养老护理、老年康复等专业，对报考这类专业的学生实行减免学费或者优先推荐就业等优惠政策，以保障专业人才的来源。最后，制定吸引外来优秀人才方案，引进经验丰富、专业性水平高的专业护理人才、老年科医师、医养结合专家，给他们提供一定的优惠政策和晋升空间，以此优化鄂尔多斯市医养结合养老服务人才队伍结构。

注释：

①为了保护相关机构和个人的隐私，本文对所涉机构和个人做了化名处理。

[1]陈友华，艾波，苗国.养老机构发展：河海大学学报(哲学社会科学版)，2016,18(6)：75-79.

[2]程亮.医养融合：养老机构发展新路径探究[J].中州学刊，2015，(4)：78-82.

[3]唐钧.关于医养结合和长期照护服务的系统思考[J].党政研究，2016，(3)：122-127.

[4]张功震.医养结合的痛点：长期护理缺如[J].中国卫生事业管理，2016，(4)：315-317.

[5]耿爱生.养老模式的变革取向：“医养结合”及其实现[J].贵州社会科学，2015，(9)：101-107.

[6]杜鹏.“医养结合”与健康养老服务体系建设[J].兰州学刊，2016，(11)：170-176.

[7]刘诗洋，刘梦，桂玥,等.北京市医养结合养老机构的发展问题与对策[J].中国全科医学，2016，19(33)：4034-4037.

责任编辑：彭雷生

Elderly Care in Therapy and Nursing Combination Medical Facilities in Ethnic Minority Area — Taking Ordos City as an Example

ZHANG Yun

(School of Management, Minzu University of China, Beijing 100081, China)

Based on a field investigation into elderly care therapy and nursing combination medical facilities in Ordos City, many problems have emerged. For example, country-level support policies are not fully put in place,the development of hardware and medical service quality varies, and inappropriate policy supports lead to inequality, and professional deficiency.After analyzing the root causes of the problems, the author puts forward some countermeasures: such as promoting scientificnew concept of therapy and nursing combination medical facilities, clearly defining different positions of the elderly care institutions, creating a fair competitive environment, improving relevant laws and regulations, and strengthening the team establishment of professional personnel.

combination of therapy and nursing; elderly care institution; countermeasure

2017-02-27

中央民族大学一流大学一流学科经费资助

张 云(1980-)，女，山东曹县人，博士生，研究方向为社会保障。

C913.6

：A

：1674-344X(2017)4-0075-05