胃肠道疾病营养支持的研究进展*

陈 昊 万 萍 任玉萍 白爱平

南昌大学第一附属医院消化内科(330006)

胃肠道疾病营养支持的研究进展*

陈 昊#万 萍 任玉萍 白爱平&

南昌大学第一附属医院消化内科(330006)

胃肠道疾病患者易出现营养不良，对于存在营养不良或营养不良风险的患者应及时给予营养支持。营养支持可分为肠内营养和肠外营养。随着营养支持的广泛应用，其在胃肠道疾病中的作用越来越受到关注。营养支持不仅可改善患者的营养状态，而且能在一定程度上缓解临床症状，改善患者预后，已成为胃肠道疾病极其重要的治疗手段之一。本文就胃肠道疾病营养支持的研究进展作一综述。

营养支持； 肠道营养； 胃肠外营养； 胃肠疾病； 治疗

20世纪60年代末，肠外营养(parenteral nutrition, PN)和肠内营养(enteral nutrition, EN)相继应用于临床并取得明显效果，积极、正确的营养支持可促进生物合成、增强机体免疫、加速创面愈合。近年来，PN和EN在营养制剂、输液方法、代谢理论等方面都发生了很大的变化。胃肠道疾病患者易出现营养不良，对于存在营养不良或营养不良风险的患者应及时给予营养支持。随着营养支持的广泛应用，其在胃肠道疾病中的作用越来越受到关注。营养支持不仅可改善患者的营养状态，而且能在一定程度上缓解临床症状，改善患者预后，已成为胃肠道疾病极其重要的治疗手段之一。本文就胃肠道疾病营养支持的研究进展作一综述。

一、营养支持的分类

1. EN：EN是指通过经口摄食或从鼻胃管、胃造瘘或空肠造瘘管中注入营养物质来给予营养支持的方法，根据配方不同，可分为要素膳和聚合物性膳。要素膳由单体物质组成，如氨基酸、单一碳水化合物、脂肪、维生素、矿物质，特点为营养全面、成分明确、不含乳糖、无需消化即可全面吸收利用，适用于消化吸收功能较弱的患者，但因含有氨基酸或短肽而导致口感不佳。临床常用的要素膳代表性制剂为佳瑞宝TM氨基酸配方粉(国产)和Vivonex HN(美国进口)。聚合物性膳则含有完整蛋白质、中链脂肪酸、碳水化合物、纤维素等成分，相对价廉，口感更好，易为患者所接受，适用于消化吸收功能较好的患者。临床常用的聚合物性膳代表性制剂为能全素®整蛋白型肠内营养剂(粉剂)。一项纳入EN用于活动期克罗恩病(Crohn’s disease, CD)患者诱导缓解治疗随机对照试验的meta分析显示，配方不同并不影响EN的治疗效果[1]。

只要患者胃肠道有功能且安全，均可使用EN。其适应证主要包括吞咽和咀嚼困难、意识障碍或昏迷、消化道瘘、短肠综合征、急性胰腺炎、高代谢疾病、预防和纠正围手术期营养不良、慢性消耗性疾病等，而禁忌证主要包括麻痹性或机械性肠梗阻、活动性消化道出血和休克。EN可进一步分为单一肠内营养(exclusive enteral nutrition, EEN)和部分肠内营养(partial enteral nutrition, PEN)，EEN指营养完全由EN提供，不摄入普通饮食，适用于无法进食的患者，PEN则指在进食的同时进行EN。

EN成分对胃肠道损伤有一定保护作用，如其配方中的维生素D能上调紧密连接蛋白表达、加强上皮细胞对损伤的抵抗能力、抑制炎症反应、保护肠黏膜屏障[2]。对于某些胃肠道疾病的治疗，EN优于PN。有研究[3]发现对于全胃切除术后胃癌患者，早期EN与全肠外营养(total parenteral nutrition, TPN)相比有更好的耐受性和安全性，可迅速改善低白蛋白血症，显著减少住院天数，降低住院费用。然而，并非EN配方中的所有营养成分均对患者有治疗作用。一项纳入69例接受腹部放射治疗患者的随机双盲安慰剂对照试验表明，口服谷氨酰胺对慢性放射性肠炎的发生并无预防作用[4]。

2. PN：PN是指通过静脉供应患者的营养需求，包括足够的热量、氨基酸、电解质、微量元素等，使患者在进食受限的情况下仍能满足营养需求。TPN又称肠道休息疗法，可减轻食物对病变黏膜的损伤和激惹作用，有利于黏膜愈合和再生，同时停止摄食还可降低胃肠道和胰腺分泌，减少肠道细菌数量。临床常用PN制剂包括凡命®复方氨基酸注射液(18AA-Ⅰ，适用于不能经口或经肠补充营养者，禁忌证为肝功能严重损害合并肾功能衰竭)和爱欣森®复方氨基酸注射液(18AA-Ⅳ，可改善围手术期患者的营养状态，缺点为输液速度过快易产生恶心、呕吐、发热等不良反应)。

PN的适用范围通常为不能耐受EN或存在禁忌证者，特别是对于围手术期患者而言。研究[5]发现予骨髓移植患者含谷氨酰胺的TPN可有效缩短黏膜炎症持续时间。可见PN的临床疗效不亚于EN。

二、胃肠道疾病与营养支持

1. 炎症性肠病(inflammatory bowel disease, IBD)与营养支持：IBD是一组病因未明且反复发作的肠道慢性非特异性炎症性疾病，包括CD和溃疡性结肠炎(ulcerative colitis, UC)，营养不良是IBD患者最常见的并发症之一，发生率高达85%[6]，也是造成IBD儿童和青少年生长发育迟缓和停滞的主要原因。由于病变主要累及小肠，CD患者合并营养不良较UC患者更为普遍，尤其是活动期CD患者[7]。印度一项研究[8]显示，CD患者营养不良总体检出率为52.6%，其中缓解期和活动期患者分别为38.9%和82.8%。营养不良最常见的表现形式是蛋白质能量型营养不良，微量元素缺乏在IBD患者中亦十分常见，病史漫长者尤为明显[7，9]。

我国2013年IBD营养支持治疗专家共识指出，营养支持治疗不仅能改善IBD患者的营养状况，提高生活质量，还能诱导和维持CD缓解；营养途径首选EN，PN推荐用于存在EN使用禁忌或EN无法达到能量需求目标量的患者[10]。共识推荐还包括：①对于儿童和青少年活动期CD患者，诱导缓解首选EN；②对于生长发育迟缓或停滞的CD患儿，推荐以EN维持缓解；③不推荐使用EN诱导或维持UC缓解。澳大利亚一项研究[11]评价了EEN聚合物性膳治疗儿童和青少年CD患者(n=27)的可行性和有效性，发现80%新近诊断的CD患者和58%病程较长的CD患者获得缓解；4例患者以EEN维持治疗，在平均15.2个月的随访期内未见复发。

营养支持用于诱导活动期CD缓解时推荐采用EEN。一项随机对照研究[12]证实在活动期CD患儿中，EEN要素膳的诱导缓解率显著高于PEN(42%对15%,P=0.035)，儿科CD活动指数(PCDAI)的降幅亦大于PEN(P=0.005)，表明EEN能更有效地抑制活动性炎症。儿童和青少年患者推荐疗程为6～12周，成人为4～6周[10]。以EN维持CD缓解时，选用EEN或PEN均可，因为两者效果无明显差异，EEN的缺陷主要在于管饲影响日间活动以及患者对长期禁食的抗拒；为提高患者依从性，可行的方法是采用PEN维持缓解，病情活动时再转为EEN[13-14]。

IBD患者营养支持治疗的能量需求为[10]：①缓解期成人IBD患者每日能量需求总量与一般人群相似，可按25～30 kcal·kg-1·d-1(1 kcal=4.184 kJ)给予；活动期IBD患者能量需求增加，较缓解期高约8%～10%。②儿童和青少年IBD患者处于生长发育期，推荐的每日能量供应为正常儿童和青少年的110%～120%。合理膳食、补充微量元素、钙、维生素D、益生菌等有利于病情缓解及其维持。一般情况下，在儿童和青少年CD患者中，营养支持治疗无需联合药物治疗，但在出现并发症如活动性炎症造成的完全性梗阻时，需联合药物治疗(如激素)诱导缓解。

2. 胃肠道肿瘤与营养支持：恶性肿瘤患者多伴有营养不良，较多患者在诊断时已出现体质量下降，尤其是上消化道恶性肿瘤患者[15-16]。胃肠道恶性肿瘤患者可有恶心呕吐、食欲减退、吞咽困难、腹痛等各种消化道症状并存在吸收障碍，这些都会影响营养物质的摄入和吸收，同时降低患者生活质量[16]，故需及时进行营养支持。近年有学者指出，对于胃肠道瘘这一食管和胃癌术后严重并发症，术后预防显然比治疗更为重要，而预防的关键之一就是围手术期营养支持[17]。适当的EN或PN有助于延长胃肠道恶性肿瘤患者的生存期，改善生活质量，临床上应尽早用于围手术期患者，时间以1周为宜。一项纳入305例胃肠道恶性肿瘤患者(体质量减轻>10%)的随机对照试验显示，术前口服配方营养液以及术前口服联合术后EN者，术后感染率(13.7%和15.8% 对30.4%)和住院天数(11.6 d和12.2 d对14.0 d)显著低于和短于不予围手术期营养支持者[18]。另一项关于早期EN对胃癌根治性切除术后患者预后影响的随机对照试验发现，接受术后早期EN的患者，其预后、免疫功能和营养状态均显著改善，术后发热时间、肠道功能恢复时间、肛门排气时间和住院天数均优于接受术后PN的患者[19]。此外，对于胃癌术后患者，早期EN对于低白蛋白血症的改善和体质量的恢复亦优于PN[3]。

3. 慢性放射性肠炎与营养支持：慢性放射性肠炎是指放射治疗引起的肠道闭塞性动脉内膜炎和表面上皮细胞广泛减少，疾病发展往往需数月甚至数年[20]。高达90%接受盆腔放射治疗的患者会出现长期排便习惯改变，而这些症状会对20%～30%患者的生活质量产生中至重度影响[21-22]，被认为是导致营养不良的重要原因。有研究[23]显示，在156例因放射性肠炎并发症接受手术治疗的患者中，半数以上存在营养不良。对出现营养不良但尚无手术指征的患者可予EN，PN则被建议用于不能单用口服营养控制的患者。严重慢性放射性肠炎患者应选择TPN，因其可在供给充分能量的同时使胃肠道得到休息，促进损伤黏膜愈合，在部分患者中还可促进内瘘自行闭合[24]。

肠梗阻是慢性放射性肠炎最常见的表现形式，手术为其首选治疗方法，患者术前和术后均可给予EN。术前给予EN可有效降低围手术期并发症和造口瘘发生率，EEN和PEN的效果均优于TPN，因此如患者可以耐受，应尽量选择EN，完全性肠梗阻患者应尝试恢复肠道的部分连续性以期可实施PEN；术后给予EN可避免肠衰竭发生[25-26]。一些患者因多次手术造成短肠综合征甚至肠衰竭，有学者提出家庭肠外营养(home parenteral nutrition, HPN)和肠道休息亦可作为慢性放射性肠炎合并肠梗阻的一线治疗方法[27-28]。

三、营养支持的安全性

营养支持可长期用于临床营养不良患者，但也存在相关安全隐患——并发症和不良反应。EN相对较为安全，即使发生不良反应亦较轻微，如在鼻胃管插入时可出现恶心呕吐，但通常很快即自行消失。从患者角度而言，EN最严重的障碍是对额外饮食的限制[29]。腹泻是EN的严重并发症，有研究显示补充膳食纤维能有效预防腹泻发生[29]。PN的实施途径是经中心静脉插管，因此其并发症相对较多且较严重，四大主要风险为感染、肝衰竭、代谢紊乱和静脉血栓形成，此外长期PN还可能导致骨代谢病、维生素、微量元素、酸碱和水电解质紊乱以及糖稳态异常、肾功能损害等并发症[30-32]。长期PN的另一重要并发症是胆汁淤积，新近有研究[33]探讨了PN(≥14 d)相关胆汁淤积在新生儿中的发生情况，结果显示其发生率为39%，主要危险因素为TPN持续时间。因此，临床工作中需密切监测PN并发症并做到及时处理。

四、结语

目前营养支持已越来越多地应用于胃肠道疾病的治疗，效果良好，安全性高。胃肠道疾病实施营养支持时需注意的问题包括：①应做好患者的营养风险筛查，因为不是所有胃肠道疾病患者都必须进行营养干预，如不存在营养不良和(或)营养不良风险，营养支持尤其是长期PN可能会增加并发症发生风险。②长期营养支持易导致并发症，临床上需密切观察，如常规评估并密切监测肝、肾功能等指标，以及时发现营养支持的不良反应。胃肠道疾病病种不一，特异性营养评估方法不尽相同，目前对此尚无定论，亦有待进一步研究。营养支持要安全、可靠地用于胃肠道疾病的临床治疗，仍需依靠广大医学工作者的不懈努力。

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(2016-04-25收稿；2016-06-29修回)

Advances in Study on Nutritional Support of Gastrointestinal Diseases

CHENHao,WANPing,RENYuping,BAIAiping.

DepartmentofGastroenterology,theFirstAffiliatedHospitalofNanchangUniversity,Nanchang(330006)

BAI Aiping, Email: baiap@163.com

Patients with gastrointestinal diseases are more likely to exhibit malnutrition. Nutritional support is needed for those who are with malnutrition or at risk. Nutritional support can be categorized into enteral nutrition and parenteral nutrition. With the widely application of nutritional support, more and more attention has been paid on its role in gastrointestinal diseases. It not only can improve the nutritional status, but also can alleviate the clinical symptoms to some extent and improve prognosis, which makes it a kind of extremely important treatment modality for gastrointestinal diseases. In this article, the advances in study on nutritional support of gastrointestinal diseases were reviewed.

Nutritional Support; Enteral Nutrition; Parenteral Nutrition; Gastrointestinal Diseases; Therapy

10.3969/j.issn.1008-7125.2017.01.012

国家自然科学基金(81270472, 81070310, 81470828)；江西省自然科学基金(20142BAB205048)

#Email: 15179132576@163.com

&本文通信作者，Email: baiap@163.com