鄂尔多斯市嘎查村卫生室和乡村医生现状分析及对策建议

李大旭，黄伟

1.鄂尔多斯市疾病预防控制中心，内蒙古鄂尔多斯017000；2.鄂尔多斯市卫生和计划生育委员会，内蒙古鄂尔多斯017000

鄂尔多斯市嘎查村卫生室和乡村医生现状分析及对策建议

李大旭1，2，黄伟2

1.鄂尔多斯市疾病预防控制中心，内蒙古鄂尔多斯017000；2.鄂尔多斯市卫生和计划生育委员会，内蒙古鄂尔多斯017000

嘎查村卫生室在农村牧区三级医疗卫生服务网络中发挥着重要的网底作用，乡村医生是我国医疗卫生服务队伍的重要组成部分，是最贴近亿万农村牧区居民的健康“守护人”。该文重点详述了鄂尔多斯嘎查村卫生室的建设、运行、管理现状以及全市乡村医生构成、执业、服务和管理情况，同时总结了全市嘎查村卫生室及乡村医生队伍建设方面存在的问题，提出了进一步整改的工作建议和意见，以期为更好地筑牢农村牧区医疗卫生三级服务网络工程提供借鉴。

嘎查村卫生室；乡村医生；鄂尔多斯

农村牧区卫生工作是建设社会主义新农村新牧区的重要内容之一，是保障广大农牧民健康、保护农牧业生产力、振兴农村牧区经济和维护农村牧区社会稳定的大事，是我国卫生工作的重点之一。乡村医生是我国医疗卫生服务队伍的重要组成部分，是最贴近亿万农村牧区居民的健康“守护人”，是发展农村牧区医疗卫生事业、保障农村牧区居民健康的重要力量。近年来，特别是新一轮医药卫生体制改革实施以来，国家明确提出要建立适应新形势要求的卫生服务体系和医疗保健体系，着力改善农村牧区医疗卫生状况，提高城乡居民的医疗保健水平和乡村医生整体素质，提升农村居民基本医疗卫生服务的公平性和可及性。近年来，在市、旗区两级党委、政府和各有关部门的重视、关心和支持下，全市基层卫生工作突出“保基本、强基层、建机制”的基本原则，积极稳妥推进苏木乡镇和嘎查村的基层医疗卫生基础设施和制度建设，不断加大投入，着力解决农村牧区群众“看病难、看病贵”问题，取得了一定的成效，但也存在着诸多不容忽视的问题。

1 鄂尔多斯市嘎查村卫生室现状分析

1.1 嘎查村卫生室基本情况

截至目前，全市共有735个行政建制的嘎查村，有固定嘎查村卫生室682个，已达到标准化建设的嘎查村卫生室共660个，计划到2016年底所有的固定嘎查村卫生室基础设施均达到标准化建设标准。按照有关文件要求，苏木乡镇卫生院所在地不再建设嘎查村卫生室(全市目前共有50个苏木乡镇），剩余的53个属于人口稀少、地域偏远或“空心村”、不适合建固定嘎查村卫生室的嘎查村通过75辆“流动村卫生室”进行覆盖。到2016年底，全市计划再购置20辆“流动村卫生室”对禁止开发区、限制开发区范围内人口稀少的、不适合建固定嘎查村卫生室的嘎查进行覆盖，逐步形成“固定+流动”的嘎查村卫生室全覆盖服务体系。

1.2 旗乡村一体化管理情况

根据《鄂尔多斯市人民政府关于旗乡村卫生服务一体化管理的指导意见》（鄂府发〔2011〕63号）的文件要求，在全市范围内实施旗乡村医疗卫生服务一体化管理。按照“资源共享、权责清晰、统分结合、协调发展”的原则，整合旗、乡、村级医疗卫生资源，深化管理和运行机制改革，统一协调使用旗、乡、村三级医疗卫生资源，使独立运营的三级医疗机构联为一体，实行一体化管理，形成互为依存、优势互补、纵向横向的网状协同关系。旗区级医疗卫生机构充分发挥其龙头带动作用，通过签订托管或合作协议，落实对基层医疗卫生机构的帮扶，实现旗区级医疗机构、公共卫生机构以管理、技术、设备、培训、双向转诊等为主要支持手段，以托管或合作的形式，对乡镇卫生院的行政管理、基本医疗服务、公共卫生服务等实行全方面管理和运营，建立完善的旗乡村一体、上下联动的运行机制，努力提高医疗服务体系的整体效率。为使全市旗乡村一体化管理顺利实施，2014年市卫生局制定了《全市推进旗乡村卫生服务一体化管理工作达标实施方案》（鄂卫发〔2014〕6号），截至目前，全市实行旗乡村卫生服务一体化管理并执行基本药物制度实现基本药物零差率销售的嘎查村卫生室359个，占52.64%。

2010年乌审旗率先成立了旗乡村一体化管理办公室，并在全旗范围内推行旗乡村一体化管理工作，随后准旗、伊旗、东胜也成立了旗乡村一体化管理办公室，积极推动全市旗乡村一体化管理工作。2015年，准格尔旗在旗乡村一体化管理的基础上，推出了紧密型管理模式，即4家旗级二级公立医院以全面直管的形式对各苏木乡镇卫生院、社区卫生服务中心、嘎查村卫生室、社区卫生服务站进行一体化管理。通过全面直管，建立了旗级公立医院与基层医疗卫生机构之间双向转诊、优势互补、资源共享的协作机制，并实现人员合理双向流动，从而提高基层医疗卫生机构的综合服务能力，使城乡居民享受到均等化的医疗卫生服务。同时，旗级公立医院直接管理相应的苏木乡镇卫生院、社区卫生服务中心，实行统一管理模式、统一资源配置、统一考核标准、统一绩效分配。

1.3 嘎查村卫生室建设情况

1.3.1 嘎查村卫生室房屋标准化建设情况2009—2012年，国家发改委投资嘎查村卫生室标准化建设力度，每年建设完成100所标准化村卫生室，3年共建成300所标准化村卫生室，建成的嘎查村卫生室业务用房面积达到60 m2，有效解决了嘎查村卫生室破旧的状况。2014—2016年，结合自治区“十个全覆盖”工程，全市建成350个标准化嘎查村卫生室，每个嘎查村卫生室投资9万元（其中1万元为嘎查村卫生室基础设备），建成的嘎查村卫生室业务用房至少60 m2，同时按照要求配备标准化设备，使得新建的嘎查村卫生室达到房屋、设备、人员配备标准化标准。

1.3.2 嘎查村卫生室基本设备配备情况近年来，全市为所有标准化嘎查村卫生室配备了基本办公和医疗设备，包括电脑、打印机、软件系统、超净台、灭菌锅、紫外线灯、听诊器、诊断床等，切实提升了嘎查村卫生室的基本医疗设备水平和为广大农牧民的服务能力。

1.3.3 嘎查村卫生室标准化设备配备情况2011年，为解决嘎查村卫生室普遍存在基础诊疗设备严重不足的问题，全市范围内引进中国科学院《全民低成本健康工程——基层农村卫生室解决方案》设备，以3.5万元/村卫生室的价钱购置了50套低成本医疗设备，2014年又购置升级换代产品——全科医师工作站（设备带有如心电图、尿常规、血糖、血压、血氧、验眼、研耳等基础检查功能）103套，2015—2016年通过“十个全覆盖”工程配备了318套健康一体机，一定程度上解决了农村牧区卫生室建设落后、服务水平低的问题。

1.3.4 流动医院及流动村卫生室配备情况2008年，伊旗和乌审旗分别购置了2所“流动医院”，2010年，市旗两级财政又共同筹资2 000余万元，引进4组8辆“流动医院”。2011年实施“流动嘎查村卫生室”建设项目，在“禁止开发区”和“限制发展区”计划用3年时间计划购置150个“流动村卫生室”，每个流动村卫生室辐射3～4个自然村，后因财力原因，购置了35辆。2014—2016年，依托“十个全覆盖”工程，全市购置了55个“流动村卫生室”。

2 鄂尔多斯市乡村医生执业现状

2.1 全市乡村医生基本情况

截至目前，全市在职的村医共有734人，其中考取执业医师或助理执业医师115人，占15.7%；持有乡村医生执业证书的433人，占59%，仅有乡村医生资格证书的20人，剩余的166人无乡村医生执业相关证件。乡村医生中20～30岁的有11人，占1.4%，30～40岁的有169人，占23%，40～50岁249人，占33.9%，50～60岁的181人，占24.6%；60岁以上的124人,占16.8%。在职的乡村医生中，高中及以下文化程度的为264人，中专学历的为347人，大专及以上水平的为107人，无学历16人。从以上数据可以看出，目前全市乡村医生的文化水平偏低，83.4%的乡村医生文化仅高中及中专水平，而且全市在职在岗执业的乡村医生的年龄较大，40岁以上的村医占75.5%，执业水平较低，具有执业或助理医师的乡村医生仅占15.7%。

表1 鄂尔多斯市2008—2016年嘎查村卫生室建设投入情况汇总表

表2 鄂尔多斯市乡村医生基本情况

2.2 乡村医生签约服务情况

2013年底，全市制定并印发了《关于在全市基层医疗卫生机构推行家庭医生签约服务工作通知》，要求从2014年开始，在全市范围内实施乡村医生签约服务。乡村医生或由乡镇卫生院业务骨干（含全科医生）和乡村医生组成团队与农村居民签订一定期限的服务协议，建立相对稳定的契约服务关系，提供约定的基本医疗和基本公共卫生服务。截至目前，全市家庭医生签约人数达26.09万人、10.69万户、签约率31.47%、重点人群覆盖率达91.09%，乡村医生签约人数32.11万人、11.39万户、签约率54.41%、重点人群覆盖率达77.53%。

2.3 乡村医生待遇及养老补助情况

按照相关政策，目前乡村医生的补助待遇主要来源于以下渠道：①基本药物药品零差率销售补助。对全市执行药品零差率销售的嘎查村卫生室进行定额补贴，补贴标准为市、旗两级财政每年各补1万元；②国家对乡村医生按农区每千人口（牧区每600人）补助4 200元/年；③自治区对乡村医生按农区每千人口（牧区每600人）补助2 400元/年；④基本公共卫生服务项目补助经费。嘎查村卫生室的乡村医生主要开展基本公共卫生服务和基本医疗服务，按照国家和自治区要求，要把48%的基本公共服务业务量交由有条件的嘎查村卫生室完成，并将48%的基本公共卫生服务经费拨付嘎查村卫生室。综上所述，各级政府给予乡村医生的补助共计约40 000余元/年。

在乡村医生养老补助方面。乡村医生养老补助工程是2013年全市为民办的实事之一，全市对具有鄂尔多斯市户籍男满60周岁、女满55周岁曾正式受聘于苏木乡镇卫生院和嘎查村卫生室的医、药、护、技等卫生技术工作人员，每人每月给予1 200元的补助，补助经费由市旗两级财政承担（其中杭锦旗由市级财政全额承担；达旗、乌审旗按照市：旗=3∶7的比例配套；其余旗区按照市∶旗=2∶8的比例配套），使其能够老有所养，老有所依，切实稳定了乡村医生人才队伍。

3 嘎查村卫生室及乡村医生队伍建设方面存在的问题

3.1 嘎查村卫生室标准化设备相对缺乏

目前，全市嘎查村卫生室标准化设备配备相对匮乏，难以适应农村牧区群众日益升级的健康需求。全市多数嘎查村卫生室仅有简单的医疗设备，如听诊器、紫外线、消毒灯、检查床等，无法有效实现当地群众常见病、多发病的诊治，且大多数嘎查村卫生室的电子信息化水平落后，不能真正承担起基本医疗和基本公共卫生服务有关任务。

3.2 乡村医生年龄老化及学历偏低，综合服务能力不足

全市40岁以下的乡村医生仅占25%，而50岁以上的乡村医生占42%，凸显了全市乡村医生年龄老化的现状。从文化程度上讲，具有大专及以上学历的乡村医生仅占14.6%，85.4%的乡村医生仅具有中专及以下学历，全市的乡村医生的学历偏低、专业技术水平有待加强。医疗卫生专业高学历从业人员绝大多数集中在旗区级医疗机构和苏木乡镇卫生院，嘎查村卫生室从业人员学历普遍较低。2014年，国家提出乡村医生应承担48%的基本公共卫生服务项目，并按照绩效考核拨付相应的服务经费。由于全市乡村医生年龄、知识结构老化问题比较突出，承担嘎查村卫生室公共卫生服务项目存在困难。同时，乡村医生信息化应用能力较差，限制了国家基本公共卫生服务项目的规范开展，也不利于基本公共卫生服务项目数量及质量的考核。

3.3 乡村医生新老交替衔接差

2011年国务院办公厅下发了《关于进一步加强乡村医生队伍建设的指导意见》，明确指出新聘任的乡村医生应具有乡村执业助理医师资格证书，按照这个要求，目前全市具有乡村医生执业助理医生资格及以上的只有115人，因此急需大量培养年轻骨干乡村医生队伍。另外，因尚未建立完善的乡村医生退出机制，使得年轻的、文化层次较高的乡村医生不能及时补充进来；再加上乡村医生的待遇普遍偏低且工作条件比较艰苦，乡村医生岗位失去吸引力，乡村医生后继乏人的问题无从解决。

3.4 乡村医生待遇偏低

全市乡村医生的收入主要包括基本医疗所得的收入及政府补助。基本医疗服务与乡村医生的技术水平直接相关，基本医疗好的个别乡村医生1年的纯收入达100万元左右（如达旗的关碾房村卫生室），但90%以上的乡村医生的基本医疗年收入仅2万元左右。而政府补助由于各个旗区财政情况不同，到村医手中也只有5千～ 1.5万元不等（市里的能落实，但90%旗区落实不到位）。且由于乡村医生的学历及年龄结构老化，造成多数旗区未将基本公共卫生服务项目下放给乡村医生，从而造成乡村医生收入普遍偏低且不稳定，人员的积极性下降，乡村医生队伍的稳定性将面临挑战。

3.5 乡村医生养老补助不能及时足额发放到位

截至2012年12月31日，全市符合条件的乡村医生为1 643人，2013年底全市符合条件的乡村医生已达到1 877人，2015年全市符合退休条件的乡村医生达2 071人，但是市级财政仍按照898人预算，由于财政吃紧，且并未追加预算。旗区的补助经费也不能足额配套，导致乡村医生养老补助不能足额发放到位。因此造成全市满足退休条件的乡村医生情绪激动，出现集体上访、闹事等恶性事件发生，且出现符合退休条件的村医不退休，使得年轻的乡村医生不能进驻嘎查村卫生室执业。

4 政策建议与意见

4.1 加强嘎查村卫生室标准化建设

结合基层医疗卫生综合改革，进一步加强嘎查村卫生室房屋建设和设备购置，到2016年底，全市共需配套标准化设备261套，全市所有的固定嘎查村卫生室均达到标准化要求。同时加快信息化建设，运用移动互联网技术，建立以农村居民健康档案和基本诊疗为核心的信息系统并延伸至嘎查村卫生室，支持新型农村合作医疗即时结算管理、健康档案和基本诊疗信息联动、绩效考核以及远程培训、远程医疗等。

4.2 积极推行嘎查村卫生室医疗责任保险工作

实施医疗责任保险对于增强医疗机构和医务人员的医疗风险防范意识，提高化解医疗风险的能力，维护正常的医疗秩序，促进医学科学发展都具有重要作用。因此，全市制定印发了《鄂尔多斯市基层医疗卫生机构参加医疗责任保险工作实施方案》，要求各旗区积极推进嘎查村卫生室购买医疗责任保险工作，有效化解乡村医生的执业风险，不断改善乡村医生执业环境。

4.3 转变乡村医生服务模式

通过乡村医生签约服务，从“被动服务”到“主动服务”。同时乡村医生要与居民建立相对稳定的契约服务关系，提供约定的基本医疗卫生服务，加大适宜技术的推广力度，鼓励乡村医生提供个性化的健康服务，并按有关规定收取费用。

4.4 进一步加强乡村医生管理

按照《中华人民共和国执业医师法》《乡村医生从业管理条例》等有关规定，切实加强乡村医生执业管理和服务质量监管，促进合理用药，提高医疗卫生服务的安全性和有效性。

4.5 规范开展乡村医生考核

在旗区卫生计生行政部门的统一组织下，由苏木乡镇卫生院定期对乡村医生开展考核。考核内容包括乡村医生提供的基本医疗和基本公共卫生服务的数量、质量和群众满意度，乡村医生学习培训情况以及医德医风等情况。绩效考核结果与村医待遇挂钩，充分调动村医工作的积极性，同时作为乡村医生执业注册的主要依据。

4.6 切实加强乡村医生教育和培训工作

鼓励符合条件的在岗乡村医生进入中、高等医学（卫生）院校（含中医药院校）接受医学学历教育，提高整体学历层次。对于按规定参加学历教育并取得医学相应学历的在岗乡村医生，政府对其学费可予以适当补助。同时开展乡村医生岗位培训。乡村医生每年接受免费培训≥2次，累计培训时间≥2周；乡村医生应学习中医药知识，运用中医药技能防治疾病。到嘎查村卫生室工作的医学院校本科毕业生优先参加住院医师规范化培训。

4.7 提高村医的待遇水平

嘎查村卫生室是农村牧区卫生三级服务网络的网底，是保障农牧民群众健康的前哨阵地。而乡村医生是嘎查村卫生室的灵魂。对于乡村医生提供的基本公共卫生服务，通过政府购买服务的方式，根据核定的任务量和考核结果，将相应的基本公共卫生服务经费拨付给乡村医生。对于实施基本药物制度的嘎查村卫生室执业的乡村医生，要综合考虑基本医疗和基本公共卫生服务补偿情况，给予补助。

因此，提高村医的待遇水平，政府补助及时到位，才能织牢医疗的“网底”，才有利于吸收“新鲜血液”加入到村医队伍中来，才能逐步缓解队伍结构老化的问题。

4.8 完善乡村医生养老政策

尽管全市已制定了乡村医生养老补助方案，但由于方案的可持续性差，补助资金不能及时到位，因此需要进一步调整养老补助方案，要进一步支持和引导符合条件的乡村医生按规定参加职工基本养老保险。不属于职工基本养老保险覆盖范围的乡村医生，可在户籍地参加城乡居民基本养老保险。

4.9 建立完善乡村医生的进入和退出机制

目前全市已有3个旗区通过一体化管理的乡镇卫生院派驻医师进行巡回医疗或伸腿服务，解决部分地区乡村医生短缺的问题，建议在全市范围内推广。探索农村订单定向医学生免费培养，培养结束后回到嘎查村卫生室服务。鼓励并动员一批人员在鄂尔多斯市卫生学校参加中专学历教育，提高全市乡村医生队伍的整体素质和水平。同时，要进一步建立乡村医生的退出机制，男年满60周岁、女年满55周岁，已领取养老补助的应退出乡村医生队伍，若却有需要的，嘎查村卫生室可返聘乡村医生继续执业，确保新鲜的血液能及时补充到乡村医生的队伍中。

[1]戴伟娟,苏玲燕,刘伟,等.村卫生室人才队伍现状调查与分析[J].中国农村卫生事业管理,2013,33(4):372-374.

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[3]张溪婷，吕兆丰，王晓燕，等.北京市某区村卫生室建设的人员困境及对策[J].医学与社会,2016(9):21-24.

R197.62

A

1672-5654（2017）01（c）-0027-05

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.03.027

2016-11-03）

鄂尔多斯市应用技术研究与开发资金计划（鄂财教指[2015]761号）。

李大旭（1980.11-），男，蒙古族，博士，副主任技师，研究方向：健康教育与健康促进、健康管理、基本公共卫生与基层医疗卫生综合改革。