中西医结合防治脾虚血瘀型子痫前期复发的临床疗效观察

2017-03-09沈岩金黄秀琼林寒梅

云南中医中药杂志 2017年2期

沈岩金+黄秀琼+林寒梅

摘要：目的探討加减补中益气汤联合低分子肝素钠防治脾虚血瘀型子痫前期复发的临床疗效。方法选择既往患子痫前期病史的孕妇245例，随机分为A组67例，予中药加减补中益气汤加味治疗，B 组67例予中药+低分子肝素钠治疗，C组66例予低分子肝素钠治疗，D组45例空白组，不用中药+低分子肝素钠治疗。比较各组孕妇子痫复发率、发病孕周、早产平均孕周、早产儿平均体重；检测各组治疗前后胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）。结果子痫前期复发率：D组>A组和C组>B组，比较有显著性差异（P<0.05），A组和C组比较无差异。早产儿体重比较：B组>A组和C组>D组，比较有显著性差异，A组和C组比较无差异（P>0.05）。早产平均孕周B组比A组、C组、D组明显延长。TC、Tg，LDL治疗期升高值：D组>A组和C组>B组，比较有显著性差异（P<0.05），A组和C组比较无差异（P>0.05）；HDL治疗期升高值：B组>A组和C组>D组，比较有显著性差异（P<0.05），A组和C组比较无差异（P>0.05）。结论防治子痫前期患者复发，加减补中益气汤加低分子肝素钠临床效果最佳。

关键词：子痫前期复发；脾虚血瘀型；临床疗效；加减补中益气汤；低分子肝素钠

中图分类号：R271.4 文献标志码：B 文章编号：1007-2349（2017）02-0021-04

【Abstract】Objective： To study the clinical effect of modified Buzhong Yiqi Decoction combined with low molecular weight heparin on prevention and treatment of pre-eclampsia recurrence patients with spleen asthenia and blood stasis syndrome. Methods： 245 pregnant women with a history of pre-eclampsia were randomly divided into group A （67 cases）， treated with traditional Chinese medicine plus Buzhong Yiqi Decoction， group B （67 cases）， treated with traditional Chinese medicine plus low molecular weight heparin， group C （66 cases）， treated with low molecular weight heparin， and group D （45 cases）， treated only with low molecular weight heparin. The epilepsy recurrence rate， the incidence of gestational weeks， the average gestational age of premature birth and the average weight of premature children of each group were compared and their TC， TG， HDL and HDL were detected. Results： The pre-eclampsia recurrence rate： group D>group A and group C>group B. The comparison showed significant difference （P<0.05）. There was no difference between Group A and group C. The body weight of premature infants： group B > group A and group C>group D. The comparison was significant difference. There was no significant difference between group A and group C （P>0.05）. The average gestational age in preterm labor group B was significantly longer than that in group A， C and D. The levels of TC， TG and LDL in the treatment group were significantly higher than those in group A and C （P<0.05）， but there was no significant difference between group A and group C （P>0.05）. Conclusion： Modified Buzhong Yiqi Decoction plus low molecular weight heparin sodium has the best clinical effect on the prevention and treatment of pre-eclampsia recurrence patients.

【Key words】preeclampsia recurrence， spleen asthenia and blood stasis type， clinical curative effect， modified Buzhong Yiqi Decoction， low molecular weight heparin sodium

子痫前期（preeclampsia，PE）是妊娠期高血压疾病最常见的类型，是妊娠期妇女特有的疾病，在中国其发病率约9.4%～10.4%[1]。常可引起多器官和系统受损，严重威胁母儿健康，是目前世界范圍内孕产妇及围产儿死亡的主要原因之一。既往有过子痫前期病史的孕妇再次妊娠复发率高达86% ～88%[2]。且发病孕周提前、病情进展快，导致不良妊娠结局的几率明显增加。自1997年国内开始应用低分子肝素防治PE至今，虽在很大程度上改善妊娠结局，但至今复发率及不良妊娠结局仍居高不下，因此寻求新的防治方法改善母婴妊娠结局已成为迫在眉睫的问题。本病属于中医“子肿”、“子晕”、“子痫”范畴，早在《傅青主女科》《诸病源候论》等古籍中就有对本病诊治的记载。《傅青主女科》女科下卷（四十）：妊娠有至五个月，肢体倦怠，饮食无味，先两足肿，渐至遍身头面具肿，是脾气虚乎？……总以健脾为大纲，方选加减补中益气汤。本人通过不断探索、总结多年的临床工作经验、结合近几十年来中西医界对本病的认识，发现加减补中益气汤联合低分子肝素钠防治PE复发临床疗效好，现报道如下以下。

1 临床资料与方法

1.1 临床资料选取2010年11月—2015年11月于我院及百色市中医院诊治的既往有子痫前期病史1次的孕妇245例，将入选患者按照随机分为4组：A组67例；B 组67例；C 组66例；D组45例。四组患者均为单胎，年龄、孕次、体重指数、病程、高血压家族史等子痫前期高危因素比较均无显著性差异（P>0.05）。见表1。

1.2 西医、中医诊断标准西医诊断标准、终止妊娠指征参照教科书[3]。子痫前期诊断标准：轻度：①是指妊娠20周后出现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg伴蛋白尿≥0.3 g/24h或伴随机尿蛋白≥（+）；重度：出现下述任一项情况：①血压持续升高，收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；②尿蛋白≥5.0 g/24h或伴随机尿蛋白≥（+++）；③持续的头痛或视觉障碍或其他脑神经症状；⑷持续上腹部疼痛，肝包膜下血肿或肝脏破裂症状；⑤肝脏功能异常：肝酶AST或ALT水平升高；⑥肾脏功能异常：少尿（24小时尿量<400mL或每小时尿量小<17mL）或血肌酐>106umol/l；⑦低蛋白血症伴胸腔积液或腹腔积液；⑧血液系统异常血小板持续性下降并低于10*106/l；血管内溶血、贫血、黄疸或LDH升高⑨心力衰竭、肺水肿；⑩胎儿生长受限或羊水过少。终止妊娠时机：①轻度子痫前期的孕妇可期待37周；②重度子痫前期患者：妊娠<27+6周经治疗病情不稳定者建议终止妊娠；妊娠28-34周，如病情不稳定，经积极治疗24-48小时病情仍加重，促胎肺成熟后终止妊娠；妊娠≥34周患者胎儿成熟后可考虑终止妊娠；妊娠达到37周后终止妊娠。中医诊断标准参照[4]主症①子肿：面浮肢肿，甚至全身具肿；②子晕：头晕目眩，视物模糊，头脑昏沉不清晰、头重脚轻；③子痫：突然昏仆不知人，两目上吊，牙关紧闭，四肢抽搐，腰背反张。兼症：①脾虚②血瘀诊断标准参照中医诊断学诊断标准①脾虚：肢倦神疲，食欲不振，脘腹胀满，小便短少，大便溏薄。②血瘀：面色晦暗青灰，或局部肿胀、刺痛不移而拒按，或可触及肿块而质硬，平素有痛经、闭经或崩漏病史。舌脉：舌暗淡或紫暗，或有瘀斑、瘀点，边有齿印，苔白，脉缓滑或涩。凡是具备主症①②③中任意一项或（和）兼症①②两项中各任意一项者，并参照舌脉，即诊断为脾虚血瘀证。

1.3 纳入标准既往有子痫前期病史1次，符合西医、中医诊断标准，年龄20-45岁，妊娠12周，有生育要求，签署知情同意书。

1.4 排除标准排除对本次观察药物有明确过敏史及过敏体质的孕妇；肝肾功能检查提示异常孕妇；有出血性疾病及出血倾向的孕妇；合并颅内压高压症状及明显头痛的孕妇；血液系统疾病的病史；随访不可靠的孕妇。

2 治疗方法

2.1 对照组 A组治疗措施：加减补中益气汤加味：黄芪20 g，人参15 g，柴胡15 g，甘草6 g，当归10 g，白术10 g，茯苓15 g，升麻10 g，陈皮10 g，杜仲10 g，菟丝子10 g，丹参15 g，川芎5 g，1000 mL水浸泡20 min，砂锅小火水煎沸腾30 min后服，日1付，上午（9：00-10：00）、下午（16：00-17：00）各一次，所有中药均由江阴天江药业有限公司生产；C组治疗措施者：低分子肝素钠（速碧凝，1 mL：5000 lu/支，上海第一生化药业有限公司生产），用法：60 U/kg.d，皮下注射，1 次/d；需要终止妊娠者，术前 24 h 停用低分子肝素钠，紧急剖宫产为停用低分子肝素钠8 h 后；所有孕妇均自妊娠12周开始上述治疗直至终止妊娠，如出现子痫前期的表现，4组均按照教科书规范治疗[3]。应用肝素钠者每周定期监测血小板、凝血酶原时间或试管法凝血时间，出现异常停药，做相应处理。D组空白组，不用中药+低分子肝素钠治疗。

2.2 治疗组 B组治疗措施：上述中药+低分子肝素钠，用法同前。

3 观察指标

子痫前期复发率、发病孕周、早产平均孕周、早产儿平均体重；治疗后胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白。

4 结果

2.1 四组子痫复发率、发病孕周、早产平均孕周及早产儿平均体重比校：子痫前期复发率：D组>A组和C组>B组，比较有显著性差异（P<0.05），A组和C组比较无差异（P>0.05）。早产儿体重比较：B组>A组和C组>D组，比较有显著性差异（P<0.05），A组和C组比较无差异（P>0.05）。早产平均孕周B组比A组、C组、D组明显延长（P<0.05）。表2。

2.2 四组脂代谢比较 TC、Tg，LDL治疗期升高值：D组>A组和C组>B组，比较有显著性差异（P<0.05），A组和C组比较无差异（P>0.05）；HDL治疗期升高值：B组>A组和C组>D组，比较有显著性差异（P<0.05），A组和C组比较无差异（P>0.05）。见表3。

5 讨论

PE的发病，尤其是复发PE，除了与妊娠相关之外，最有可能存在母体基础状况、基础体重及体重变化、代谢综合征、遗传等妊娠之外机体持续存在的影响因素。研究提示，血浆中高水平Tg，LDL及低水平HDL是诱发子痫前期的重要因素[5]。目前认为子痫前期的发生是凝血与纤溶系统失衡、血小板激活和血管壁（包括内皮细胞）损伤共同作用的结果[6]。孕妇血液呈病理性高凝状态并存在明显微循环障碍。临床表现以高血压、蛋白尿、水肿为主。对于高危人群防治措施1.改善母体基础状况：适当锻炼，合理饮食，控制体重2.抗凝治疗：低分子肝素作为目前医学界公认防治PE常规用药，具有抑制凝血活酶形成、阻止凝血酶原转变成凝血酶，降低凝血酶活性，抑制纤维蛋白形成并抑制血小板聚集和释放等多种功能，仅针对部分病理环节进行干预，因此临床疗效受到很大影响。目前西医尚缺乏能针对病因病理及临床症状系统防治的安全可靠药物，常需要几种药联合应用，副作用多，胎儿的安全性受到影响，往往不易被患者及家属接受，这可能就是防治PE是世界难题的原因之一。

祖国医学认为“子肿”、“子晕”、“子痫”三者在病机上有联系，病症可逐渐演变，故作为一类疾病进行论述[4]。《诸病源侯论》：“胎间水气，子满体肿者，此由脾胃虚弱，脏腑之间有停水，而挟以妊娠故也。”从观近几十年中西医界对本病的认识，李智芬[7]认为本病发生多因脾虚不运，水湿不化所致；王淑雯、张洁雅认为，血瘀可致本病发生并产生恶性循环[8-9]。通过多年临床观察亦发现本病脾虚血瘀型患者占绝大多数。脾虚，运化失职，水湿停滞，泛溢肌肤，发为“子肿”；脾虚生化乏源，营血亏虚，加之孕后阴血下聚养胎，阴血愈虚，脑窍失养发为“子晕；脾气虚而多痰湿，风痰相煽，或血虚，血不荣筋，肝风内动，进而发为“子痫”。而孕后胎体渐长，阻滞气机，升降失司，清阳不升，脑窍失养；或气郁痰滞，蕴而化火，痰火交织，上蒙清窍，亦加速加重“子肿”、“子晕”、“子痫”发生。《寿世保元》提出：“盖气者，血之帅也，气行则血行，气止则血止。”因此气虚则血行无力，血行不畅，必滞而成淤；加之脾虚水湿内阻，孕后胎气郁闭，障碍气血运行，滞留日久而成瘀血。因此脾虚血淤是本病的主要病因病机。治疗予以健脾益气，活血化瘀，方选加减补中益气汤加味。加减补中益气汤出自<<傅青主女科>>女科下卷（四十），本方是李杲<<素问.至真要大论>>中的补中益气汤剂量加减而来。方中重用黄芪为君药健脾益气，辅以四君子汤以助其功，陈皮理气燥湿化痰，柴胡调畅气机，升麻助黄芪升提下限之气，当归活血养血，加用丹参、川芎加强活血化瘀功效，治病与安胎并举加用杜仲、菟丝子固肾安胎，诸药合用，共凑健脾益气，活血化瘀之功，这与西医改善母体基础状况、抗凝治疗是相应的。现代药理研究黄芪可以降低血粘度，防止血小板聚积，改善体内脂质代谢紊乱，对血压有双向调节的作用、血糖有双向调节的作用[10-12]。丹参、川芎具有扩张血管、抗血小板聚集、调节微循环的作用，丹参可通过作用多种凝血因子而起到抗凝、促纤溶，降低血小板黏附及聚集的功能，川芎还具有解痉、镇静作用[13-14]。人参、白术、杜仲、菟丝子、茯苓、升麻均有降低蛋白尿、降血压的作用；人参、陈皮、当归抗血小板聚集和抗血栓形成，杜仲、人参、当归降胆固醇[15-16]。由上述可见加减补中益气汤对子痫前期复发病因病理及临床症状等各个环节均能进行有效防治。

通过上述临床观察显示，有子痫前期病史的孕妇应早期进行防治，而其措施中加减补中益气汤防治脾虚血瘀型子痫前期复发的临床疗效肯定，与单用低分子肝素相似，但是纯中药治疗方法简单，无明显副作用，临床依从性好；而二者联合防治PE复发的临床疗效明显优于单纯中药及低分子肝素钠组，有望成为将来防治子痫前期复发的常规治疗方法。

参考文献：

[1]刘玲艳，张学勤.血红素加氧酶1 与子痫前期发病机制的研究进展[J].国际妇产科学杂志，2015，42（1）：65-68.

[2]Rosser ML，Katz NT.Preeclampsia：an obstetricians persp[J].Adv Chronic Kidney Dis，2013，20（3）：287-296.

[3]乐杰.妇产科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013：64-71.

[4]羅颂平.中医妇科学[M].第 1 版.上海：上海科学技术出版社，2007：161-166.

[5]张如星.妊娠期脂代谢与妊娠结局相关性探讨[J].现代中西医结合杂志.2015，24（35）：3920-3922.

[6]熊薇，周容.子痫前期抗凝治疗安全性和有效性的循证评价.实用妇产科杂志，2010，26（9）：662-664.

[7]李智芬，王芝敏.加味五等散治疗妊娠高血压综合征例209例[J].陕西中医，1993，12（2）：534-534.

[8]王淑雯，姚天一，胡云霞.祖国医学对妊娠中毒症病因病机的探讨[M].天津医药，1986，14（3）：168-169.

[9]张雅洁，潘明.活血化瘀为主治疗妊娠高血压综合征初步探讨[J].中医杂志，1984，25（5）：38-39.

[10]刘宁，商辉，蔡志疆，等.硫酸镁和黄芪注射液预防妊娠晚期体重异常增加发生子痛前期的MP监测.新疆中医药，2007，25（4）：29-31.

[11]江燕.黄芪药理作用及在方剂配伍方面的应用.中国实用医药，2015，10（1）：226-226.