我国长期护理保险的迫切需求及发展方向探索

丁少群 陈怡迪 西南财经大学保险学院

我国长期护理保险的迫切需求及发展方向探索

丁少群 陈怡迪 西南财经大学保险学院

2016年7月，人力资源和社会保障部发布了《人力资源社会保障部办公厅关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》（以下简称《意见》）。《意见》明确，从2016年起确定在部分地区探索建立以社会互助共济方式筹集资金，为长期失能人员的基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理提供资金或服务保障的社会保险制度。此次开展长期护理保险制度的试点城市总共15个，包括河北省承德市、吉林省长春市、黑龙江省齐齐哈尔市、上海市、江苏省南通市和苏州市、浙江省宁波市、安徽省安庆市、江西省上饶市、山东省青岛市、湖北省荆门市、广东省广州市、重庆市、四川省成都市、新疆生产建设兵团石河子市。长期护理保险在我国现阶段是否有现实需求，部分地区的已有试点情况如何，未来发展模式究竟应该如何选择和发展呢？本文试探讨之。

一、国内长期护理保险制度的迫切需求

（一）老龄化趋势严重

老龄化，在国际上被普遍定义为：当一个国家或地区60岁以上老年人口占人口总数的10%，或65岁以上老年人口占人口总数的7%，就意味着这个国家或地区的人口处于老龄化社会。

自从我国实行计划生育以来，出生率大大下降，人口增长得到有效控制；与此同时，社会福利的改善也大大提高了老人的预期寿命。但出生率与死亡率的共同下降却也导致了中国“老龄化”现象的出现和加剧。根据第六次人口普查结果显示，2010年中国0到14岁的青少年占总人口的比例仅为16.6%，较十年前下降6.29个百分点；而65岁以上老人比例达到了8.9%，较十年前上升1.91个百分点。

中国社会最初普遍以子女赡养的居家养老方式为主，老年人主要靠自己或者家庭成员来进行日常的活动。但随着整个社会的节奏不断加快，越来越多的年轻人因为学习、工作、结婚等原因离开父母，并长期不在家，导致空巢老人数量急剧增加。据《中国家庭发展报告(2015年)》显示，中国空巢老人数量已经超过老年人总数的50%。其中，独居老人占老年人总数的近10%，仅与配偶居住的老人占41.9%。

空巢老人，特别是独居老人，随着年龄增长，生理功能逐渐衰退，生活自理能力下降，年老体弱、就医困难等问题开始出现。尤其是缺少他人陪伴和离开子女生活所带来的孤独、思念等情绪，可能导致老人内心抑郁，甚至导致其心理崩溃，对其身心健康带来严重影响。

中国人口的老龄化加剧、家庭结构出现的“四二一”甚至“八四二一”和医疗成本的不断升高，使得我们不得不面临一个非常现实的社会问题，即我们应该如何为老年人提供必要的经济保障。同时，随着我国人口老龄化问题日益严重，传统家庭护理功能逐渐弱化，老年人的护理需求正在不断地攀升，这使得长期护理保险制度的建立成为一个刻不容缓的问题。

（二）不断攀升的护理费用

医疗费用，尤其是护理费用的飙升是世界上所有国家共同面临的问题，我国亦不例外。特别是当中国迈入人口老龄化以后，老年人口不断增多，老年人尤其是高龄老年人口在收入下降的同时，还要面临不断升高的医疗护理费用，这无疑使他们的家庭经济情况堪忧。

以山东济宁市兖州区中医院为例，该医院托管当地政府兴办的福利中心，派遣部分医生进驻、聘请护工。入住这家福利中心的老人生活照料费自理，一旦生病可直接入院治疗。该医院最便宜一档生活护理每月1350元，对于生活完全不能自理的老人，收费则是3900元左右。而每月承担1350元护理费用的老人，收入水平约在3000元左右，在该县城中，能达到这个收入标准的老人并不多。而与此同时，医院的空床率一直在50%左右，亏损严重。

养老服务产业链的不完整和提供这类服务的护理机构的亏损，使得长期护理保险的需求虽然紧迫却又无奈。

（三）社会医疗保险保障不足

我国现行的社会基本医疗保险制度，虽然扩大了保障的人群和保障的范围，但是因为采用“自愿参保”的制度，并不能达到人人参保的目标，这就造成仍有许多居民，尤其是一些老人依然得不到保障，他们连普通医疗费用都无处报销，长期护理费用的保障更是无从谈起。

对于享有社会医疗保险保障的老人来说，由于医疗保险含有起付线、补偿比例和封顶，因此社会医疗保险的保障也只是在一定程度上的；此外，我国目前的医疗保险制度还存在明显的差异，新农合、城镇居民医保和城镇职工医保的保障范围和保障比例存在较大的不同，这就使得一些条件更差的家庭保障水平也更低。并且从全国范围的实际情况看，一旦患者得了大病，医疗保险根本不足以支付，高额的医疗费用依然给老年人尤其是低收入者和体弱多病者难以承受的经济负担。而大病过后的护理费用，依然给不少家庭带来巨大的压力。

因此，人们逐渐意识到购买商业保险，尤其是长期护理保险的重要性。与此同时，推出并完善长期护理保险制度，给居民带来必要的保障，也是国家社会所必须重视的问题。

二、国内长期护理保险试点现状及存在的问题分析

（一）青岛长期护理保险试点现状

山东省青岛市是国内较早探索长期护理险的城市之一。2012年7月，青岛建立长期护理保险制度，帮助失能和半失能老人承担部分护理费用。

青岛的长期护理险每年合计筹资约3亿元，资金来源有三：第一，从基本医保参保人的个人账户中划转0.2个百分点，每年约1.4亿元；第二，从基本医保统筹基金中配套划拨1.4亿元；第三，从福彩公益金中每年划拨2000万元。另外，青岛市政府一次性从福彩公益金中划拨8000万元，作为长期护理保险的启动资金。青岛市政府以筹集到的资金向有资质的机构购买老年护理服务。该市拥有29家具有医疗资质的养老机构、9家二级和三级定点医院、244家社区医疗机构开展了护理保险业务。基本医保参保人可以享受长期护理服务，但是必须经评估达到失能、半失能的标准。这些机构在青岛主要提供三种类型的服务：养老机构提供的“老护”；基层医疗机构支撑的居家护理服务，即所谓“家护”；二级、三级定点医院提供的医疗“专护”。在费用结算上，“老护”和“家护”的费用标准相同，按照每床每日60元的定额费用进行结算，其中护理保险基金支付96%，个人负担4%。二级、三级医院的“专护”费用，分别按照每床日总费用170元、200元的标准定额结算，护理保险基金支付90%，个人负担10%。

青岛长期护理保险模式的实施，在很大程度上分担了居民的护理费用压力，并且依托于社会保险实施，增强了社保的保障范围和保障强度。但是，目前青岛市的护理机构的数目仍然不足以满足所有需要护理的老人的需求，护工人数不足，素质也良莠不齐。并且，因为依托于社会保险中的医疗保险进行实施，青岛市政府每年需要额外多承担一部分财政压力，尽管青岛市经济发展情况较好，但是长期护理保险制度的实施依然给青岛市的财政带来一定的冲击。

（二）南通长期护理保险试点现状

江苏省南通市在2015年11月成为长期护理保险试点城市，该市建立的长期护理保险制度主要用来帮助重度失能老人承担部分护理费用。

南通是全国老龄化程度最严重的地区之一。目前，该市60岁以上老年人口占总人口的25.28%，70岁以上老年人中有90%患有慢性病、意外或衰弱导致的身体或精神受损。南通长期护理保险制度的实施也是依赖于社会医疗保险进行的，它的资金来源主要由个人缴纳、医保统筹基金筹集和政府补助三部分组成。该保险制度的支付标准分为三类：在定点护理医疗机构接受护理服务的，护理保险基金承担60%，同时可享受基本医疗保险住院待遇；在定点养老机构接受护理服务的，保险基金承担50%；而接受护理机构上门服务的，保险基金可每月支付最高1200元的费用。

南通长期护理保险制度的实施，一方面通过加强社会医疗保险的保障范围，另一方面通过深化居家养老服务的补贴，使得该市的长期护理保险的需求得到了一定程度的缓解。但也就是这两种做法的实施，给当地政府带来了比较沉重的财政负担，政府需要在原来社保的基础上，每年花更多的钱来推行长期护理保险制度的实施。

（三）北京海淀区长期护理保险试点现状

与青岛和南通不同，北京市海淀区作为长期护理保险制度新增的试点城市，长期护理保险制度试点工作还目前未正式展开，但相关部门则意在联合中国人寿，拟推出“政策性长期护理保险”，用以应对严峻的老龄化趋势。这一险种主要针对两类人群：第一类是北京市海淀区18周岁以上的居民，每人每月的保费约为300元，政府补贴部分费用，缴费至少为15年，当被保险人年满65岁后出现失能，就可以以该险种得到护理服务；另一类是已年满65岁的重度失能老人，缴纳一定的保费后，马上就能得到每月价值1500至2000元的日常生活服务和专业护理服务。

（四）国内试点城市长期护理保险发展存在的问题

根据青岛、南通和北京海淀区三个地方的长期护理保险制度的实施情况，我们不难看出，长期护理保险制度的推行，在一定程度上有效缓解了老龄化带来的大量护理需求问题。但是，试点城市所暴露出的问题更应值得我们关注：

1.试点缺乏统一指导，发展方向不明确

长期护理保险制度的试点一直以来没有统一的文件作为指导，虽然2016年出台的《意见》，指明了以“社会互助共济方式筹集资金”，但是究竟谁来负责具体实施、以怎样具体的方式进行实施、参保的具体条件、保障范围等一系列实际的问题并没有明确的规定。

从三个地区的试点情况可以看出，海淀区的实施模式明显与青岛、南通有所不同，海淀区倾向于引入商业保险，而青岛、南通则依赖于社保，这便反映出我国当前长期护理保险制度的试点缺乏有效的统一指导，发展方向不明确，各地的实施模式都较为随意。由于缺乏指导与监督，所以试点对实施全国统一的长期护理保险制度提供经验借鉴的作用十分有限。

2.实施资金过度依赖社会医疗保险，资金筹集有困难

在全国范围来看，大部分试点城市都采用了将长期护理保险依托于社会保险的方法来进行，同时，《意见》中也提到“可通过优化职工医保统账结构、划转职工医保统筹基金结余、调剂职工医保费率等途径筹集资金”。

毫无疑问，当前长期护理保险制度的实施需要很大程度依赖于社会医疗保险来进行，这就需要当地政府部门每年都从医疗保险中划拨一定的资金比例来支持该项制度的发展，由于社会保险的资金大部分来自于当地的财政收入，如今又将长期护理保险制度的资金压力施加给社保，这对于目前中国绝大多数城市的医疗保险体系来说，是一个不小的挑战。

3.地方政府收入有限，相关制度财政支持不足

我国各地的经济发展极不平衡，因此各地的财政收入也有较大的差异，对于一些经济发展较为落后的地区来说，因为财政收入较为有限，又没有国家相关的财政资金支持，于是发展长期护理保险制度就变得尤为困难，这也为该制度在全国范围内的实施增添了不小难度。

4.相关护理配套设施建设落后，专业人才缺失

我国长期护理保险制度的试点起步较晚，相关的基础设施的建设与发达国家相比还落后一大截。一方面，护理机构的供需失衡，使得护理机构的经营亏损严重，因此开设数量较少，无法满足快速增长的老年人护理需求；另一方面，护理人员的相关专业素质亟待提高，护理机构对护理人员的培训不足，导致了专业和高端人才的匮乏。

三、我国长期护理保险的实施模式选择及其发展建议

（一）我国长期护理保险的实施模式选择

在试点城市中，青岛、南通的长期护理保险的实施依托于基本医疗保险，而北京海淀区则倾向于引入商业保险，两种不同的资金筹集模式，也恰巧代表了国际上长期护理保险实施的两类。

第一类是社会保险模式，这类模式的代表国家是日本。在日本，该保险属于强制保险，费用由政府、企业、个人共同承担，该方法可以有效化解个人财务风险，不会增加高风险人群的财务负担。具体来说，日本的长期护理保险制度的实施采取中央集权与部分权利下放相结合的方式，在长期护理保险相关制度确定的条件下，允许所缴纳的保费因地域不同而存在差异，这样不仅更加人性化，也使制度的运行更有效率。同时，在保险制度的保障下，日本的养老护理机构发展完备，养老机构、日间照料中心、护理评级机构一应俱全，相应的专业护理人员人数充足，能力出众。

第二类是商业保险模式，这类模式的代表国家是美国。在美国，这类险种主要是依赖于个人向商业保险公司进行投保，同时，也有越来越多的雇主开始为他们的员工购买长期护理保险。保险公司对个人的投保要求高于对团体的投保要求，一般情况下，通过投保人对自己身体状况的描述和医院开具的相关证明来确定是否承保。但由于美国的医疗保险和养老保险保障层次较高，并且有各种社会救助形式，所以解决护理问题的途径大大拓宽，也正因如此，长期护理保险的覆盖率始终不高。

在中国，如果长期护理保险制度以社会保险的模式进行，就需要从医疗保险中划拨出一部分资金，这就给部分医保结余不足的地区带来了很大的压力，而提高保费又明显与当前降低费率的主旋律不符。中国经济发展的实际还无法完全承受将长期护理险纳入社保所要支付的费用，因此实行起来有一定的困难；而采取与商业保险相结合的方式，让商业保险与医疗保险、养老保险、家庭互助等方式相辅相成，就目前情况来说，这或许是更加合理的选择。

（二）促进我国长期护理保险发展的建议

目前，我国的长期护理保险制度还处在起步阶段，因此需要在结合我国国情的情况下，参考日美等发达国家的实施情况来进行自我完善。据此，笔者提出以下几点建议：

1.明确保险责任，完善产品设计

长期护理保险制度若以商业保险的模式进行，那么商业保险公司相关产品的研发便是重要一环。由于国内市场2006年起才开始出现长期护理保险产品，至今仅10年时间，所以相关的产品数量较少，并且因为缺乏经验和技能，已有的长期护理保险产品都存在一些不足之处。最为重要的便是关于保险责任认定的相关制度还不健全，一些产品的赔付标准存在较大的争议；其次是目前保费费率普遍偏高，由于长期护理保险在我国的发展时间较短，故缺少可供参考的定价数据；再则，国内的长期护理保险给付方式缺乏多样性，基本上都是现金定额支付；最后，不少长期护理保险存在不合理的投保条件，我国目前很多保险公司将投保对象的年龄上限设为是50周岁至60周岁，只有少数公司将年龄上限设为65周岁，而事实上65岁以上的老年人将会对长期护理有较大的需求。

因此，相关政府部门应当充分调动保险公司的积极性，鼓励其进行该类产品的设计研究。同时，保险公司应当提高产品与服务的灵活性，根据不同人群的不同需求开发出多样化的产品，在产品的设计上考虑增加层次丰富的保障条款、清晰的健康管理特点以及高水平高技术的保障等。

2.中央财政给予支持，提供充分保障

由于各地的经济情况差异较大，对于经济欠发达地区来说，即使与商业保险公司合作，当地政府仍然需要中央财政给予必要的帮助。中央的相关部门可以每年根据各地的实际财政收入，给予当地政府一定的资金补贴，来确保长期护理保险制度可以有效地在各地进行。同时地方政府也可以制定一些税收优惠制度，鼓励各企业为员工购买该类保险，努力形成由个人、企业、政府多方共同出资的“三源合一”的筹资机制。

3.提升护工专业素质，健全护理服务体系

针对护工素质良莠不齐的问题，全国应当建立统一的护工上岗资格认定标准，各个护理机构据此对护工进行培训与管理，严格遵照标准培训护理人员，并通过对每个护理人员进行专业能力考核来为他们进行等级的划分，使得不同等级的失能老人可以得到对应级别的护理人员的服务，避免人才的浪费。从护理服务的供给方面来说，长期护理保险制度需要明确不同失能等级所对应的服务时间、服务内容及服务水平，并提供护理产品的使用目录，让投保人事先知晓可选服务产品的类别、价格等，并由专业机构对服务质量进行评估，确保服务有章可循。

此外，有数据显示，照料老人的护工工资分别比服务业和其他家政业低34.5%和28%，所以应当有意识地提高护工人员的收入水平和社会地位，通过实行绩效奖励等制度，来吸引更多的服务人员从事护理行业，逐步消除社会对于护理人员的偏见，实现全社会对其的尊重和认可，并且对不同专业能力等级的护工收入实现差异化，以此来激励护理人员更加积极认真地完成护理工作。

4.营造健康发展环境，护理有法可依

现阶段，医患关系是一个敏感问题。各类医疗纠纷不时发生，患者和医护人员的权益经常受到侵害，与医疗密切相关的护理行业很难不受牵连。因此，必须让“护理”变得有法可依，充分保障失能老人、护理人员、护理机构和保险机构的相关法律权益，避免发生不必要的纠纷，将长期护理保险制度上升到法律层面，为制度的实施奠定良好的基础。同时，要建立全国统一的护理机构资格认定及评级标准，允许公立护理机构与私营护理机构并存、不同等级的护理机构并存，以满足各类护理需求者的需要，实现有益于发展的良性竞争。