人造血管移植物动静脉内瘘护理及维护管理研究进展

2017-03-08彭小梅李家燕邝亚莹李海兰

微创医学 2017年4期

关键词：移植物内瘘人造

黄玲彭小梅叶琨李家燕邝亚莹李海兰

(广西壮族自治区人民医院肾内科，南宁市 530021)

人造血管移植物动静脉内瘘护理及维护管理研究进展

黄玲彭小梅*叶琨李家燕邝亚莹李海兰

(广西壮族自治区人民医院肾内科，南宁市 530021)

就血液透析血管通路而言，目前尚无绝对理想的血管通路类型。根据《指南》建议，当自体动静脉内瘘无法建立的时候，人工血管移植物内瘘成为理想的选择之一。本文从人造血管移植物动静脉内瘘的护理、维护管理及血栓形成的处理等方面对其进行观察研究和总结，以期为今后拓展人工血管内瘘护理管理、并发症预防及长期照护随访提供客观依据。

人工动静脉瘘；护理；维护管理；研究进展

对于屡次自体内瘘手术失败后无法成立自体内瘘的患者，血管通路专家共同认为人造血管移植物动静脉内瘘(AVG)是再造生命线的最佳选择[1]。但人造血管内瘘发生并发症的概率极高，使用寿命一般只有1～2年[2]，血管通路问题长期以来是影响透析患者生活质量的重要因素[3]。有报道显示，人工血管内瘘血栓形成总发生率为9.0%～19.8%[4]，感染率为3.5%[5]，且感染后病情严重，难以控制；同时易发生假性动脉、出血、血肿等并发症，若处理不及时会使瘘功能丧失，使患者产生不良心理状态，甚至威胁生命。AVG长期通畅率远低于自体动静脉内瘘，不能作为血液净化血管通路的首选，但由于主观或者客观因素，与澳大利亚、美国等国报告[2，6]相反，近年来国内使用移植物建立内瘘比例有所增加。血管通路是维持性血液透析患者赖以生存的生命线，如何对人工移植物内瘘进行护理及维护管理的报道十分少见。本文从人造血管移植物动静脉内瘘术后护理、日常维护管理、并发症处理及预防等方面进行综述，为今后提升人工血管内瘘护理管理水平，并发症预防及长期照护随访提供客观依据。

1 人造血管移植物简介及临床应用

随着血管通路技术不断发展，维持性血液透析患者的生存期不断延长，特别是对于一些血管通路条件较差的患者，自体动静脉内瘘远远不能满足当前血管通路的需要。因此临床实践中，不得不寻求血管替代材料如人工血管等建立血管通路。在人造血管材料的选择上，以聚四氟乙烯(PTFE)做成的移植物为主，它与其他生物材料相比有生物稳定性好、使用时间长、较易合成[7]、致敏性低等优点。国内专家参照国际指南建议，认为当自体动静脉内瘘无法建立的时候，次选应该为移植物内瘘，而中心静脉留置导管应作为最后的选择。但事实上我国很多地区的统计表明，自体动静脉内瘘(AVF)是目前维持性血液透析患者的主要血管通路类型,中心静脉留置导管已经成为第二位的通路类型，而AVG所占比例最低[1]。这与人工血管技术未得到推广应用、费用成本高等有关。相信随着医学理论知识的更新，临床技术的日益提高，人工血管的临床推广度及应用成功率会得到进一步的提升。

2 AVG术后护理

2.1 AVG术后早期临床观察严格监测患者的生命体征，术后3 d内每小时观察术肢的血运、体表温度、皮肤颜色、肿胀程度以及远端动脉搏动、血管内瘘震颤等情况。建议术后抬高上肢30°～45°[8-9]，以减轻水肿。密切观察患者体温变化及伤口有无红肿热痛迹象，局部有无渗血, 一旦出现渗血，判断原因后及时更换敷料，未拆线时出现红肿则使用75%酒精湿敷，拆线前常规每周换药2～3次，是预防感染的关键所在。有学者[9]提出人造血管患者术后肿胀手综合征时应禁止冰敷，72 h后可热敷或红外线照射，或将马铃薯切薄片敷于肿胀部位，也可在术后第二天运用胶体薄型敷料外贴[10]，以便观察伤口情况。术肢注意保暖, 每天换药1次,远红外线照射2次,减轻术肢肿胀，发现异常立即报告值班医生,并采取相应治疗护理措施。

2.2 术后内瘘通畅的护理及观察鉴于人工移植物术后主要障碍是由于血栓形成或不充分的扩张[6]，护士应每日使用听诊器听诊AVG吻合口处血管杂音3～4 次，查看是否有音调及声音的改变，避免低血压引起的血管堵塞。一旦无震颤，不搏动，血管杂音减轻或消失，应立即通知医生，进一步确认是否有人造血管闭塞。李欣等[11]还明确提出术后重点观察患者的血红蛋白、白蛋白、钙磷情况及iPTH 水平等相关指标，减少炎症的发生及血管钙化堵塞的风险，在护理的过程中除了临床护理外，还应重点关注相关检查指标，做到整体化护理。

3 AVG的维护与管理

3.1 日常维护教会患者自我检查瘘管吻合口是否有震颤，2/d,发现异常应马上到医院就诊。做好健康教育，告知患者保持瘘侧肢体皮肤清洁干燥，观察有无皮肤破损、红肿、疼痛、发热、渗液等；透析前用肥皂将手臂清洗干净，透析后穿刺部位当天避免沾湿，透析后1 d用肥皂清洁瘘管表面的皮肤，忌挠抓内瘘处皮肤，以防穿刺口感染。指导患者控制水分摄入量，合理使用降压药，控制好透析间期体重增长，透析脱水不要超量，以免透析中发生低血压，造成内瘘闭塞形成血栓。文献报道[10]切勿穿紧身、小袖口的衣服，无袖的衣服，或在有瘘管的手上戴手表，以免阻断血流甚至造成手臂和人造血管的划伤。叮嘱患者养成良好的卫生习惯,穿宽松柔软棉质衣服,睡觉时避免压迫术肢,不能弯曲术肢,以防影响血液循环而导致内瘘堵塞。禁止在瘘侧肢体静脉抽血、注射、输液、测血压。

3.2 AVG首次使用时的管理

3.2.1 AVG首次使用时间有学者[1]认为，通常在AVG术后2～3周及局部水肿消退后，并可触及血管走行时，才能进行穿刺；病情允许则推荐3～6周后再开始穿刺；穿刺时注意严格无菌原则,判断好血流方向。也有文献报道[12]一般术后6～8周穿刺人造血管内瘘为宜。人造瘘管避免过早进行穿刺，过早穿刺容易引起移植物压缩、瘘口出血、感染等，血液透析时严格无菌操作，禁止在感染部位穿刺。

3.2.2 判断AVG血流走向首次穿刺时，医生和护士共同确认血流方向，标记血管走行，确认穿刺点。首先充分暴露AVG侧肢体，用手触摸血管是否有搏动、震颤，判断血管弹性和充盈度，再用听诊器听取血管杂音，判断血流的方向；或用大拇指用力按压AVG U型底部，阻断血流，有震颤的一侧为动脉端，另一侧为静脉端,标识并记录好。AVG血管搏动、震颤不明显时，可采用彩色B超检查判断血流的方向。

3.2.3 AVG穿刺方式与穿刺点的选择专家[1]指出，AVG穿刺顺序与方法是：远心端到近心端进行阶梯式，避免吻合口附近穿刺；穿刺针与皮肤呈30°～40°角。文献报道[13]穿刺使用45°角进针，针尖斜面向上。每次穿刺应距上一点水平方向相距1～2 cm。黄云辉等[14]认为，动、静脉穿刺点间距应大于10 cm，穿刺时一般选择向心方向绳梯式穿刺模式,穿刺点上端离吻合口3 cm，下端离“U”型袢管隧道缝合口处2～3 cm，新的进针点与上次相距1 cm左右。苏默等[15]认为穿刺的角度以40°～45°角度穿刺比较科学。穿刺点采用绳梯穿刺法穿刺，即阶梯式不定点法轮换穿刺点[16]。穿刺时，每次依顺序由近心段向远心段，或由远心段向近心段穿刺。当所有穿刺点按顺序轮回使用1次后，再从第1个穿刺点开始，如此周而复始[17]。根据患者人工血管的情况，确定6个等距离排列穿刺点，每个穿刺点间隔1～2 cm，同一患者间隔距离相等。对于穿刺针的斜面向上或向下穿刺问题，意见不一,人工血管穿刺斜面向上比较方便[14]。

3.2.4 AVG穿刺成功的标志穿刺针进入血管时有明显的突破感后，再平行推进，打开夹子穿刺针可见搏动性回血。如果进针比较深，针头穿透人工血管管壁，必须拔针，压迫止血，同时选择另一侧肢体血管穿刺，不得在同一位置重复穿刺。文献建议[18]形成血肿24 h内用50%硫酸镁湿敷,24 h后用木瓜酒热湿敷，结合红外线照射,以帮助吸收。

3.2.5 AVG拔针方法治疗结束后先轻轻松动穿刺针，避免血痂粘附于针梗上，影响拔针，增加患者疼痛，同时顺着穿刺时的角度完全退出后用纱团快速压迫，避免穿刺针对血管壁的再次损伤，切忌在穿刺针没有完全拔出之前压迫穿刺针孔。拔针后不能包扎过紧，包扎时间不宜过长，避免影响人工血管的使用寿命。按压的力度应以穿刺点不出血和能触及穿刺点远侧人工血管搏动为准[17]。

3.3 AVG的管理

3.3.1 AVG的监测指南指出[1]，建议有条件的血液透析中心成立通路监测小组。小组成员包括肾科医生、透析护士、血管通路医生、介入科医生、透析通路协调员,通路小组成员参与患者血管通路建立、评估与监测、并发症处理。每次穿刺前护士必须评估内瘘侧手臂皮肤有无红肿、硬结、渗血，穿刺点有无感染，摸清血管走向和搏动、震颤强度等。在AVG使用过程中应做好评估与监测，建议每月监测AVG 1次；每次透析时都要进行视诊、触诊、听诊检查[1]；每3个月接受多普勒超声检查1次；每3个月非尿素稀释法测定再循环1次；每3个月直接或间接的静态静脉压检测1次。教会患者每日自我检查瘘口处有无震颤及血管杂音，瘘侧肢体皮肤有无破损,穿刺点有无出现红肿、疼痛、发热、渗液等，发现异常及时就医。

3.3.2 AVG穿刺要求的管理人造血管无再生能力[18]，应尽可能专人穿刺，力求一针见血，以免反复穿刺导致纤维断裂[20]。叶锡兰等[18]认为，由资深血液透析护士完成AVG内瘘血管的穿刺、按压止血等操作，同时严格按照制定的穿刺计划进行穿刺，并做好记录。

4 AVG血栓形成的处理及对策

AVG具有组织相容性好、通畅率高、血流量大和易穿刺等优点。但是，AVG长期通畅率低，失功的主要原因是血栓形成。研究表明[21]移植物内瘘因复发性狭窄和血栓形成的倾向,后期干预措施的频率比自体动静脉内瘘高出3～6倍。研究显示血管术后感染率为26%，且发生后难以控制[22]。文献报告AVG术后相关并发症并不少见，这对AVG护理管理模式提出了更多的要求。专家[23]认为术后早期血栓形成与手术技术有关，晚期血栓形成与穿刺后压迫不当、透析低血压等因素有关。同一部位反复穿刺致使人工血管狭窄，或透析后穿刺点处过度用力及过长时间压迫止血，均可引起血流不畅而导致血栓形成[24]。正确的护理操作和维护管理是决定AVG长期维持功能的关键环节，穿刺点的选择及透析后的准确按压则是预防血栓形成、血管闭塞及血管瘤的关键，预防血管周围血肿的关键在于准确掌握穿刺技术。文献提出[18]采用绳梯穿刺法选择穿刺点，即阶梯式不定点法轮换穿刺点。孟秀云等[25]用PDCA循环法进行管理，分别对人工血管内瘘并发症的相关因素进行评估、分析，制定护理措施并实施、检查、反馈、动态评价，并将存在的问题作为循环管理的重点，效果良好。赵春慧等[26]运用细节优化护理进行个性化的心理评估与疏导、并发症的预防、穿刺时机及穿刺方式的选择等，在预防并发症方面起到了积极的作用。加强护士及病人对AVG内瘘的保护意识[22]，由资深血液透析护士完成AVG内瘘血管的穿刺、按压止血等操作,加强内瘘宣教工作，指导病人透析期的自我护理等措施，可以预防AVG通路血管闭塞并发症。《指南》指出[1]，每日应用温水或肥皂清洗手臂、避免穿刺点受损及感染、穿刺前应清洗内瘘侧肢体、严格执行无菌操作是预防局部皮肤感染的关键。研究显示[27]AVG使用月与超滤率、收缩压、血磷独立相关，超滤率越大、低血压、血液黏滞，易增加内瘘血栓形成的风险，应控制透析期间体重的增加，减少超滤率，避免透析中低血压，增加AVG使用寿命。由于国内定期随访复查的工作未普及，透析通路异常不能及早发现，直到血流动力学严重异常、静脉压明显升高、透析不充分甚至人工血管闭塞方进行干预，从而影响了远期效果。因此在护理工作中，应严格遵照专科护理操作规程进行使用和维护管理，掌握和及早发现内瘘早期变化征兆，注重患者健康宣教及自我管理，加强随访，同时关注患者的相关实验室检验指标。

有效的血管通路对透析患者至关重要，但其修复力差、并发症多等问题仍然令人担忧。目前关于AVG大多为案例报道及分析，尚缺乏大型随机对照观察不同护理方式及管理方法的干预下，以及AVG和自体动静脉内瘘在通畅率、干预率、长期预后方面的对比研究。随着对人造血管内瘘认识的加深、手术技巧的提高、围术期护理管理的改进，以及并发症的预防与处理措施研究的深入，AVG在血液透析通路中的应用将会更加广泛。但未来则需要更多的研究提高护士对于血管通路功能及并发症评价能力，在考虑患者意愿、生活质量、血管寿命、成本花费等自身情况的基础上，提高个体化护理管理计划实施的可行性，同时加强随访管理以进行整体化的健康教育与护理管理，从而提高透析患者的生活质量与生存率。

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