机器人辅助腹腔镜联合输尿管软镜治疗合并肾结石的肾盂输尿管连接部梗阻

王福利 杨力军 刘飞 杨晓剑 王延柱 孟平 武鹏 张龙龙 秦卫军 袁建林

1第四军医大学西京医院泌尿外科 710032 西安

机器人辅助腹腔镜联合输尿管软镜治疗合并肾结石的肾盂输尿管连接部梗阻

王福利1杨力军1刘飞1杨晓剑1王延柱1孟平1武鹏1张龙龙1秦卫军1袁建林1

1第四军医大学西京医院泌尿外科 710032 西安

目的：探讨机器人辅助腹腔镜肾盂成型术联合输尿管软镜取石术治疗合并肾结石的肾盂输尿管连接部梗阻(UPJO)的可行性及有效性。方法：回顾性分析2013年3月～2015年9月因UPJO合并肾结石而接受机器人辅助腹腔镜肾盂成型术联合输尿管软镜取石手术治疗的12例患者临床资料，左侧UPJO 5例，右侧UPJO 7例，其中合并单发肾下极结石7例，多发肾结石5例。B超提示重度肾积水4例、中度5例、轻度3例。结果：12例患者均顺利完成手术，总手术时间平均(128.6±26.3)min，软镜手术时间平均(30.2±13.5)min，失血量平均(37.1±9.7)ml，住院时间平均(6.2±1.5)d，无严重手术并发症，无中转开放手术。术后随访12～42个月，结石清除率达100%；12例患者腰痛症状均消失，逆行肾盂造影示UPJO吻合口无狭窄，肾积水减轻；4例重度肾积水者中1例转为中度、3例转为轻度；5例中度积水者中2例转为轻度、3例积水消失；3例轻度肾积水者积水消失。结论：机器人辅助腹腔镜联合输尿管软镜手术治疗合并肾结石的UPJO临床效果好，具有可行性。

肾盂输尿管连接部梗阻；机器人辅助腹腔镜肾盂成型术；肾结石；输尿管软镜取石术

肾盂输尿管连接部狭窄(ureteropelvic junction obstruction, UPJO)是引起肾盂积水及肾后性肾功能损害的常见原因之一。Anderson-Hynes离断式肾盂成形术因能够切除病理性肾盂输尿管连接部狭窄段及多余、无张力的肾盂，恢复正常的蠕动传导，已经被认为是治疗UPJO的金标准术式[1]。达芬奇机器人辅助腹腔镜肾盂成型术(robot-assisted laparoscopic pyeloplasty, RALPP)已用于对UPJO的治疗，并取得良好效果[2, 3]。但是对于合并肾结石的UPJO，目前没有标准的一期微创治疗方法。2013年3月～2015年9月，我们采用RALPP联合输尿管软镜取石术(flexible ureteroscope lithtripsy, f-URL)治疗合并肾结石的UPJO患者12例，临床效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组12例，男8例，女4例，年龄16～52岁。左侧5例，右侧7例，其中合并单发肾下极结石7例，多发肾结石5例，结石直径5～20 mm，平均15 mm。12例均表现为患侧腰部胀痛，查体发现肾积水，均为先天性UPJO所致。患者均经B超、CT、IVU等影像学检查明确诊断。B超检查示重度肾积水4例，中度5例，轻度3例。行CT尿路造影检查证实为肾积水。IVU检查患侧7 min造影示变薄的肾实质、肾盏、肾盂显影清晰者8例，15 min显影清晰者4例。逆行肾盂造影显示UPJO狭窄长度1～3 cm。肾盂尿细菌感染8例，术前控制感染。

1.2 手术方法

患者均采用气管内全麻，麻醉成功后，取45°健侧卧位。均采用标准4个套管经腹腔途径手术。应用Hasson法技术建立人工气腹，气腹压力为1.596～1.995 kPa(12～15 mm Hg)，脐缘、剑突下、锁骨中线髂嵴上2横指处各穿刺放置12、8、8 mm套管。将达芬奇机器人手术系统机器臂移入位，经脐部套管放入腔镜，经另外2个套管放入操作器械，并分别与机器人术臂连接固定[3]。通常在脐下腹白线处穿刺放置5 mm辅助套管，助手通过该通道送入支架管、吻合线及辅助吸引装置等。

紧靠结肠肝区(右侧)或脾区(左侧)纵形切开侧腹膜，暴露肾盂及上端输尿管。沿输尿管向近端游离，充分暴露UPJ位置及扩张肾盂，确定梗阻部位及原因； 在UPJ上方切开肾盂，经5 mm辅助套管放入Storz软镜，软镜经肾盂切口进入，完整探查肾脏集合系统，用套石篮结合机器臂的尖嘴钳取出结石。

在狭窄段远端约0.5 cm离断输尿管，去除梗阻段，沿输尿管近段外侧纵形劈开1～2 cm，修剪输尿管，裁剪多余肾盂；端端吻合时用5-0可吸收线间断全层缝合，经肾盂切口放置双J管，连续缝合关闭肾盂切口。冲洗创面，降低腹压，检查创面及套管处确定无活动性出血，留置引流管1根。退出器械，解除机器术臂与套管的连接，移开机器人术臂系统，拔除套管，逐层缝合切口。

2 结果

12例患者均在达芬奇机器人辅助腹腔镜下完成肾盂成型术联合输尿管软镜取石术，手术顺利，总手术时间100～160 min，平均(128.6±26.3)min；软镜手术时间15～45 min，平均(30.2±13.5)min；失血量20～60 ml，平均(37.1±9.7)ml。无严重手术并发症，无输血病例，无中转开放手术。其中1例术后当日吻合口漏尿，经调整尿管保持导尿通畅后漏尿停止。术后第2天患者可下床活动。术后待引流管内无引流液1～2 d后拔除。术后住院5～8 d，平均(6.2±1.5)d，术后1周拔除导尿管，术后1个月膀胱镜下拔除双J管。

术后随访12～42个月，12例患者腰痛症状均消失，术后第一个月门诊行KUB、泌尿系超声检查，以是否存在结石残留来评价结石清除率，所有患者均无结石残留，结石清除率达100%；术后6个月逆行肾盂造影示UPJO吻合口无狭窄，肾积水减轻。每3个月患者门诊复查泌尿系超声检查评价肾积水情况， 4例重度肾积水者中1例转为中度、3例转为轻度；5例中度肾积水者中2例转为轻度、3例积水消失；3例轻度肾积水者积水消失。

3 讨论

开放离断式肾盂成形术是UPJO治疗的金标准，临床成功率达97% ，但是其创伤大、恢复慢，住院时间长。近年来，微创手术理念成为外科手术治疗的发展趋势，从1993年Schuessler等[4]首次报道腹腔镜肾盂成形术以来，腹腔镜手术在原发性UPJO的治疗中逐步替代了开放手术。虽然腹腔镜手术较开放手术具有恢复快、疼痛轻、住院时间短和瘢痕小等优点，但其操作技术难度较高，学习曲线长。

机器人手术系统解决了标准腹腔镜的难点，使得术者能在腹腔镜下进行精确的组织分离，进行快速、灵活的连续缝合[5]。国外文献报道RALPP治疗UPJO的临床成功率为90%～95%，术后效果与传统腹腔镜手术及开放手术无明显差异[6, 7]。Singh等[8]对RALPP相关文献进行了系统分析，共纳入了25项研究740 例UPJO患者，RALPP的平均手术时间为194 min，平均出血量为50 ml，平均住院2.3 d。以上围手术期和短期随访结果表明RALPP是治疗UPJO安全高效的方法，并且恢复快、并发症少、复发率低。机器人辅助腹腔镜肾盂成形术特点如下[3]：① 采用经腹腔途径，手术空间大，视野暴露充分；② 提供高清晰度立体三维图像，并将手术视野放大12倍，便于精细操作；③ 机械手具有超越人手的灵活性、精确性及可控性，可以实现各种动作的精细定位与重复，使输尿管缝合的复杂技术变得简单方便，能明显降低腹腔镜下肾盂成形术的学习曲线；④术中输尿管缝合采用连续缝合的方式，加快了缝合速度；⑤ 手术者坐位操作，大大降低了劳动强度。Passerotti等[9]通过动物实验，前瞻性对比研究了机器人辅助腹腔镜、单纯腹腔镜和开放肾盂成形术的缝合质量和术后效果，运用逆行和顺行肾盂压力测定评估术后即刻UPJ缝合的严密性及通畅性，结果显示RALPP组的缝合严密性和通畅性好，术后15 d吻合处组织病理检查显示RALPP组Ⅲ型胶原沉积较少。

然而对于合并肾结石的UPJO患者，缺少一期同时处理结石和UPJO的微创治疗方法。郑霁等[10]利用达芬奇机器人辅助腹腔镜联合输尿管硬镜一期治疗UPJO合并肾结石患者14例，13例患者肾结石一期取净，1例患者经ESWL处理后结石自行排出，经过平均13.6个月的随访，治疗UPJO有效率达100%，失血量平均48.8 ml，平均住院6.0 d，术后有2例患者发生腹膜后暂时性漏尿。输尿管硬镜缺点是不能弯曲，不能观察所有肾盏，尤其处理下盏结石比较困难。

随着输尿管镜技术的发展，f-URL治疗肾结石的适应证不断扩大，并且以更小的损伤和更高的安全性逐渐受到人们关注[11]。f-URL有着更好的弯曲性和灵活性，可以进入肾盂和各个肾盏直视下检查及碎石，可以到达输尿管硬镜不能到达的肾内位置[12]。我们采用RALPP联合f-URL治疗合并肾结石的UPJO患者12例，均顺利完成手术，手术时间短，失血量少，住院时间短，无严重手术并发症，体现了微创手术的优势。术后随访12～42个月，结石清除率达100%；患者腰痛症状均消失，逆行肾盂造影示UPJO吻合口无狭窄，肾积水减轻。我们的研究结果与国内李凌等[13]报道一致，采用RALPP与输尿管软镜杂交手术治疗合并肾结石的复杂UPJO 5例，均顺利完成手术，无严重手术并发症，实际手术时间平均(132.4±24.8)min，平均软镜取石时间(25.4±11.9)min，软镜均能完整探查肾脏集合系统，术后复查提示结石取净率达100%。术后随访6个月，所有患者不适症状均明显减轻，仅1例患者仍有2 cm肾积水，其余4例UPJ成型效果满意。

总之，RALPP联合f-URL治疗合并肾结石的UPJO临床效果好，具有可行性。但是目前研究病例数量少，缺乏前瞻性随机对照研究，需要进一步完善。

[1]O'Reilly PH, Brooman PJ, Mak S, et al. The long-term results of Anderson-Hynes pyeloplasty. BJU Int, 2001,87(4):287-289.

[2]蒋绍博,金讯波,赵勇,等.机器人辅助腹腔镜肾盂成形术.中华泌尿外科杂志,2005,26(5):295-297.

[3]范正超,卢锦山,朱捷,等.经腹腔机器人辅助与后腹腔镜下离断式肾盂成形术的疗效比较.中华泌尿外科杂志,2012,33(6):417-420.

[4]Schuessler WW, Grune MT, Tecuanhuey LV, et al. Laparoscopic dismembered pyeloplasty. J Urol, 1993,150(6):1795-1799.

[5]Varda BK, Johnson EK, Clark C, et al. National trends of perioperative outcomes and costs for open, laparoscopic and robotic pediatric pyeloplasty. J Urol, 2014,191(4):1090-1095.

[6]Olsen LH, Rawashdeh YF, Jorgensen TM. Pediatric robot assisted retroperit oneoscopic pyeloplasty: a 5-year experience. J Urol, 2007,178(5):2137-2141.

[7]Lee RS, Retik AB, Borer JG, et al. Pediatric robot assisted laparoscopic dismembered pyeloplasty: comparison with a cohort of open surgery. J Urol, 2006,175(2):683-687.

[8]Singh I, Hemal AK. Robot-assisted pyeloplasty: review of the current literature, technique and outcome. Can J Urol, 2010,17(2):5099-5108.

[9]Passerotti CC, Passerotti AM, Dall Oglio MF,et al. Comparing the quality of the suture anastomosis and the learning curves associated with performing open, freehand, and robotic-assisted laparoscopic pyeloplasty in a swine animal model. J Am Coll Surg, 2009,208(4):576-586.

[10]郑霁,鄢俊安,李为兵,等.达芬奇机器人辅助腹腔镜联合输尿管硬镜一期治疗肾盂输尿管连接部梗阻合并肾结石.微创泌尿外科杂志,2013,2(3):171-173.

[11]牛超,廖邦华,罗德毅,等.经输尿管软镜取石术与经皮肾镜取石术治疗肾结石的有效性和安全性的系统评价.中国循证医学杂志,2013,13(7): 868-874.

[12]马建伟,程跃.输尿管软镜治疗上尿路结石新进展.临床泌尿外科杂志,2012,27(5):398-400.

[13]李凌,高小峰,王林辉,等.机器人辅助腹腔镜与输尿管软镜杂交手术治疗肾盂输尿管连接部梗阻合并肾结石.第二军医大学学报,2015,36(2):212-215.

Concomitant treatment of robot-assisted laparoscopic surgery and flexible ureteroscope lithtripsy for ureteropelvic junction obstruction with renal calculi

WangFuli1YangLijun1LiuFei1WangYanzhu1MengPing1WuPeng1YangXiaojian1QinWeijun1YuanJianlin

(1Department of Urology, Xijing Hospital, the Fourth Military Medical University, Xi'an 710032, China) Corresponding author: Yuan Jianlin, jianliny@fmmu.edu.cn

Objective: To evaluate the efficacy and feasibility of the robot-assisted laparoscopic pyeloplasty (RALP) combined with flexible ureteroscope lithtripsy (f-URL) for treatment of ureteropelvic junction obstruction (UPJO) with renal calculi. Methods: We retrospectively reviewed the records of 12 patients who underwent RALP and f-URL for UPJO with renal calculi from March 2013 to September 2015. Three cases had solitary stones located at the lower calyx, and the other two had multiple stones. Of 12 cases of UPJO, there were 7 cases in the right kidney, and 5 cases in the left kidney. Seven cases had solitary stones located at the lower calyx, and the rest 5 cases had multiple stones. B-ultrasound examination showed that severe hydronephrosis occurred in 4 cases, intermediate in 5 cases, and mild in 3 cases. Results: The operation was successful in all the 12 patients with no severe complications. The average total operation time was (128.6±26.3) min and the average f-URL time was (30.2±13.5) min. The average blood loss was (37.1±9.7) mL and the average hospital stay length was (6.2±1.5) days. No conversions to open surgery were required. During the postoperative follow-up period of 12 to 42 months, the stone-free rate was 100%. Lumbago disappeared in 12 cases and there was no stricture at UPJ by retrograde pyelography. Hydronephrosis was remitted (among 4 cases with severe hydronephrosis, hydrops remitted from severe to interm ediate in 1 and to mild in 3; among 5 cases with intermediate hydronephrosis, hydrops remitted from interm ediate to mild in 2 and 3 had resolution: 3 cases with mild hydronephrosis had resolution). Conclusions: RALP combined with f-URL is effective and feasible for treatment of UPJO with renal calculi.

ureteropelvic junction obstruction; robot-assisted laparoscopic pyeloplasty; renal stone; flexible ureteroscope lithtripsy

陕西省科技统筹创新工程项目(2012KTCL03-03)；陕西省社发攻关项目(2016SF-162)

袁建林，jianliny@fmmu.edu.cn

2016-10-22

R692

A

10.19558/j.cnki.10-1020/r.2017.02.004

论 著