肝胆管结石外科治疗的现状与进展研究

黄 宁

（广西桂平市人民医院普通外科，广西 贵港 537200）

肝胆管结石也称原发性胆管结石或肝内胆管结石，是指出现在肝内胆管中的结石，即左右肝管汇合位置以上各分枝胆管中的结石，属于胆管结石的一种类型。可和肝外胆管结石同时存在，也可单独性存在。此疾病发病原因和感染胆道细菌、感染寄生虫、胆汁滞留等存在关系[1]。另外，胆汁中含免疫蛋白、酸性黏多糖、黏蛋白等炎性渗出物、大分子物质，脱落的胆汁金属离子、真菌、上皮细胞等均对结石产生有促进作用。若不及时给予相应治疗，可能会引发各类并发症，患者生存质量受到严重影响[2]。现临床治疗此疾病多采用手术方式，且具有多种性，但大部分患者接受手术治疗后，存在病变残留、胆道感染、复发等并发症。因此，确保治疗方式的有效性和安全性相当重要。

1 肝胆管病理分型

按照肝胆管结石化学成分、病灶部位、胆管狭窄位置，以及有无合并肝外胆管结石等分型，但此类分型均无法全面描述肝胆管结石疾病的病理基本变化。有学者[3]按照肝内结石分布在肝管与肝脏的程度状况列出新分型方式：Ⅰ型（区域型）：结石顺着肝内胆管树呈局限性分布，位于多个或一个肝段，常常合并病变部位狭窄或牵涉到的肝段部位发生萎缩；Ⅱ型（弥漫型）：病灶多分布在肝叶胆管两侧；E型（附加型）：并发肝外胆管结石。用此病理方式分型，对临床应用和推广存在有利作用，并促进临床标准化和规范化治疗肝胆管结石病，对疾病治疗有指导性作用。

2 肝胆管结石外科治疗方式

现临床治疗肝胆管结石疾病最为有效的方式则为手术，所以，治疗此疾病的主要方式也为外科手术，其目的在于去除病灶，取尽结石，解除梗阻，引流通畅，避免复发。

2.1 常规手术

现治疗肝胆管结石的手术方式主要为：

（1）胆管切开取石术

操作者在可视情况下，将胆管切开，取出结石。李恩亮等学者[4]在研究中纳入13例复杂性肝胆管结石患者，给予切开取石术治疗，治疗后1例患者死亡，其余12例均康复后出院，证实了切开取石术具有一定优势性。此方式的优势为操作较为简单，但单一性给予此手术治疗，手术切口较大，创伤性较大，患者需承受较大痛苦，且术后恢复速度较慢，从肝外胆管部位用器械进行取石，结石残留率较高。所以，建议将此手术方式联合其他方式使用。

（2）肝叶（段）切除术

肝叶（段）切除术按照不同病灶，往往有肝左外叶切除、左半肝切除、右半肝切除等。按照结石位置和病变组织，确保其余肝功能正常的状况下切除相应部位。此方式的优势为可更为彻底的将病变组织清除，避免结石复发。此手术方式对医务人员的操作水平和医院医疗条件方面的研究较高，一般基层医院无法使用，特殊状况下可联合胆道镜和探查术进行取石。而肝切除术的根本目的在于去除病灶，所以，结石清除率较高。刘爽峰等学者[5]在研究中纳入120例复杂性肝内胆管结石患者，给予肝叶或肝段切除术治疗，从对比其结石清除率、住院时间、出血量、手术时间，以及并发症等方面，均证实了肝叶或肝段切除术的优势性，且P＜0.05。表明肝叶（段）切除术值得进一步应用和推广。

（3）肝门胆管狭窄修复重建术

临床治疗肝胆管结石疾病的难点在于肝胆管狭窄，所以，解决狭窄属于取石的关键措施，肝段或肝叶切除可将狭窄症状消除。长期以来，胆肠吻合术被用来切除肝外胆管病变重建、修复胆道损伤，但临床实践均证实，胆肠吻合术可能会引发反流性胆管炎，感染机率增大，引发疾病复发。曹辉等学者[6-7]在研究中纳入30例患者分组讨论，从患者结石残留率和取净率、并发症复发率等方面均证实了肝门胆管狭窄修复重建术的优势性，且P＜0.05。肝门胆管狭窄修复重建术对排出结石存在有利作用，且效果较好，用空肠瓣、胃、胆囊或其他组织进行补片修复，且可让肝门胆管狭窄得到纠正。

（4）肝移植术

此手术多适用与肝胆管结石终末期患者中，如门静脉高压、弥漫性并发胆汁性肝硬化等。此患者因无法接受常规性手术治疗，预后效果差，采用原位肝移植术治疗进行治疗。潘光栋等学者[8-9]在研究中回顾分析了4例肝胆管结石终末期患者，均接受肝移植术治疗，治疗后4例患者均痊愈，健康存活。表明肝胆管结石终末期阶段可根据患者状况，确定手术方案，如改良背驮式肝移植技术或先转流后游离肝脏手术，在确保治疗疗效的同时，可降低并发症和术中出血量。

2.2 腹腔镜手术

近年来，临床广泛采用的腹腔镜手术属于微创方式之一，因医疗技术逐步发展，大部分开放性手术逐步被腹腔镜手术替代，腹腔镜手术治疗具有必要性趋势。此治疗方式在其腹部做三个或四个小切口，长度大约为1 cm左右，再将特制管道插入，在显示屏协助下做肝部分切除或胆管切开取石处理。此方式切口小，患者所承受的痛苦也较小，创伤性小，术后愈合速度快，属于肝胆管结石治疗的理想手术之一。但因在腹腔镜协助下进行操作，部分操作技巧无法使用，无法将胆囊三角和肝十二指肠韧带严重粘连部位显露出，且存在腹膜炎重的患者无法接受腹腔镜手术治疗。李越华等学者[10]在报道中纳入45例左肝内胆管结石患者分组讨论后，从患者胃肠道恢复时间、住院时间、进食时间、肝功能指标、术中出血、手术时间等方面均证实了腹腔镜手术的优势性。和开腹手术对比，其疗效相当，术后恢复速度快，可将腹腔镜手术方式列为肝内胆管结石疾病治疗的首选方式之一。

2.3 纤维胆道镜

临床上主要将纤维胆道镜用于开放手术及腹腔镜手术术中联合取石，另外近年来发展较快的胰胆管内窥镜手术及检查，此仪器有光学组件，成像质量高，带手术和治疗工作槽，且可弯曲灵活应用，可看到肉眼无法看到的肝胆管内部状况。不仅可清除传统手术器械无法清除的结石，且可进行病理检查或胆道狭窄扩张。吴伟等学者[11]纳入肝胆管结石患者300例进行讨论，区分治疗方式，其中接受胆道镜治疗的200例患者，术后结石取净率为96.6%高于单纯手术取出率65%，且P＜0.05。表明应用胆道镜进行治疗，可提升取石成功率，但需根据患者疾病状况给予相应安排和选择。

3 术后复发、残留的防治

现临床治疗肝胆管结石疾病的外科技术不断提升和改善，术后结石复发和残留等症状仍需进行解决[12-13]。术中，需尽量把结石取尽，并妥善处理肝胆管狭窄，术后定期给予复查，并长期随访患者，争取做到早发现结石复发和残留症状，并早处理。加强对术中准确的重视度，重点强调手术目的则为避免结石复发和残留，若出现结石复发和残留后，需患者病情状况确定治疗方式，如经皮经肝胆管扩张术、经皮盲拌胆道镜取石等。若胆管结石比窦道孔径结石大则可给予激光碎石、液电碎石术、机械碎石等方式治疗[14-15]。

4 小 结

早期给予合理的方式治疗肝内胆管结石疾病，可治愈疾病，避免结石复发、残留，防治疾病发展到终末期阶段。临床治疗肝胆管结石的方式具有多种性，且因近年来医学界内镜技术逐步发展，治疗此疾病的方案有所增多。临床在选择治疗方案时，需充分了解患者病灶状况和病变程度，选取创伤性小、疗效突出、低并发症和复发率的手术方式进行治疗。

[1] 温友军.微创外科治疗肝胆管结石的临床效果[J].今日健康,2015,14(11)∶67.

[2] 黄锦远,姜 杰,营锡朝,等.复发性肝胆管结石的中西医结合治疗方法与研究[J].内蒙古中医药,2017,36(12)∶61-62.

[3] 陈 晨,李 浩,汪新天,等.术中B超联合纤维胆道镜在肝胆管结石手术治疗中的应用[J].中国内镜杂志,2014,20(11)∶1192-1194.

[4] 李恩亮,邬林泉,殷香保,等.第二肝门附近肝实质切开取石术治疗复杂性肝胆管结石13例疗效分析[J].中国实用外科杂志,2015,35(6)∶664-667.

[5] 刘爽峰,余益民.规则性肝段或肝叶切除术治疗复杂性肝内胆管结石的疗效临床观察[J].肝胆外科杂志,2015,23(5)∶384-386.

[6] 曹 辉,邓 予,罗云藩,等.肝胆管结石合并肝门部胆管狭窄术中和术后应用纤维胆道镜的效果分析[J].黑龙江医药,2015(3)∶624-625.

[7] Erden,A.,Halilo?lu,N.,Gen?,Y. et al.Diagnostic value of T1-weighted gradient-echo in-phase images added to MRCP in differentiation of hepatolithiasis and intrahepatic pneumobilia[J].AJR∶ American Journal of Roentgenology ∶ Including Diagnostic Radiology, Radiation Oncology, Nuclear Medicine, Ultrasonography and Related Basic Sciences,2014,202(1)∶74-82.

[8] 潘光栋,严律南,李 波,等.肝胆管结石病肝移植(附4例报告)[J].中华肝胆外科杂志,2005,11(7)∶467-469.

[9] 吕文平.肝胆管结石病的临床分型与手术方式选择[J].临床肝胆病杂志,2013,29(6)∶404-410.

[10] 李越华,魏 东,王 琨,等.腹腔镜与开腹左肝外叶切除联合胆道镜取石治疗左肝内胆管结石的疗效比较[J].中国普通外科杂志,2015,24(8)∶1070-1076.

[11] 吴 伟,黄 强.纤维胆道镜治疗肝胆管结石的临床疗效评价[J].中华疾病控制杂志,2016,20(1)∶84-86.

[12] 王学明.肝胆管结石外科治疗的现状与进展[J].数理医药学杂志,2016,29(7)∶1052-1053.

[13] 别 平.肝胆管结石合并门静脉高压症的外科治疗要点[J].肝胆外科杂志,2014,22(3)∶163-165.

[14] 杨文雄,郑 永,王阿勇,等.肝胆管结石合并高位胆管狭窄的外科治疗效果分析[J].中外医学研究,2017,15(4)∶126-127.

[15] 王晓龙,刘 俊.肝胆管结石并发胆汁性肝硬化门脉高压症的外科治疗探讨[J].肝脏,2017,22(8)∶755-757.