双镜联合在尿道病损手术中的应用体会

罗锁麻，董 娟，杜 清

·经验交流·

双镜联合在尿道病损手术中的应用体会

罗锁麻，董 娟，杜 清

目的 总结探讨双镜联合在尿道病损手术治疗中的应用体会。方法 收集利用双镜联合治疗尿道断裂11例及复杂尿道狭窄13例手术资料进行总结与分析。结果 10例尿道断裂采用双镜联合会师手术成功，1例尿道断裂行开放手术。13例尿道狭窄采用双镜联合尿道狭窄内切开手术均成功。结论 双镜联合在尿道病损手术中具有损伤小、易操作、恢复快、并发症少等特点，值得进一步在泌尿外科推广应用。

双镜联合；尿道病损

随着科技不断发展，医疗技术的不断改进，医疗理念不断更新，外科手术向着微创、高效、标准化的方向迈进，腔镜技术及设备的不断改进与提高，进一步助推外科手术的微创化、精准化和标准化。两种甚至多种腔镜技术联合应用在泌尿外科越来越普遍，经皮肾镜技术与输尿管硬镜技术联合、输尿管软镜与硬镜联合在尿路结石的应用已成熟开展多年并成为“黄金搭档”。对本院自2010-2016年采用膀胱尿道镜联合输尿管软镜治疗尿道狭窄及尿道断裂的手术资料进行总结，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料:本组患者24例均为男性，年龄22～67岁，中位年龄41.2岁。尿道断裂患者11例，9例外伤，均为骑跨伤，伤后30 min～1 h就诊，伴尿道流血，尿管不能置入，尿道造影提示尿道球部断裂。2例医源性损伤均为不规范导尿所致，导尿后无尿液引出，拔除尿管后尿道流血，尿管不能置入，尿道造影提示尿道断裂。其中8例尿道完全断裂，3例尿道部分断裂。尿道狭窄13例，5例尿道外伤后狭窄。4例尿道炎治疗后狭窄，2例尿道结石狭窄，2例膀胱肿瘤电切术后狭窄。经逆行及顺行造影检查均为后尿道狭窄，10 mm≤狭窄段≤20 mm，膀胱尿道镜不能窥见正常尿道，尿管及导丝不能顺行置入。

1.2 手术方法：尿道断裂患者入院后经尿道造影证实尿道断裂，急诊手术。腰硬联合麻醉或全麻，B超引导下行耻骨联合上膀胱造瘘，经皮肾镜用筋膜扩张鞘依次扩张造瘘口，留置Fr 16扩张鞘；沿造瘘口置入输尿管软镜，观察膀胱内情况，清除血凝块保证良好视野，寻找尿道内口，沿内口寻找尿道断端，输尿管软镜带导丝备用。患者取截石位，采用另一套显像设备，直视下自尿道外口置入尿道膀胱镜寻找尿道远端断裂口，光源亮度低于输尿管软镜，双镜同时向前推进，尿道膀胱镜寻找输尿管软镜最亮光源并相对，输尿管软镜导丝向前推出，尿道膀胱镜寻找导丝并拉出至尿道外口。取Fr 20导尿管，剪去顶端保证导丝顺利通过，沿导丝置入尿管至膀胱，尿管气囊注水30 mL，拔除导丝，闭合膀胱造瘘口。尿道外口尿管处绑纱布固定并适当牵拉。根据术中尿道断裂程度，术后留尿管2～3个月待瘢痕稳定后拔除，期间每月更换尿管，避免管壁形成结石影响拔管。

尿道狭窄患者急诊入院后导尿失败，局麻下行尿道膀胱镜检查，证实尿道狭窄或闭锁，顺行不能置入导丝及尿管，行耻骨联合上膀胱穿刺造瘘。引流尿液，改善肾功能，控制感染，同时行尿道逆行及顺行造影，了解尿道狭窄程度。膀胱造瘘术后2周，造瘘口窦道形成，采用腰硬联合麻醉，截石位，输尿管软镜沿膀胱造瘘口置入，寻找尿道内口，沿内口逆行置入导丝，留置膀胱造瘘管引流；采用另一套显像设备，直视下自尿道外口置入尿道膀胱镜或输尿管镜，寻找导丝，沿导丝于尿道狭窄段3点、6点、9点及12点钬激光切开尿道狭窄瘢痕组织，深度约3 mm，Fr 21膀胱尿道镜镜体顺利通过，尿道结石推入膀胱碎石。取Fr 20导尿管，剪去顶端保证导丝顺利通过，沿导丝置入尿管至膀胱，尿管气囊注水30 mL，拔除导丝，闭合膀胱造瘘口。术后根据尿道狭窄程度2～3个月拔除尿管，每月更换尿管。

2 结果

本组24例患者，10例尿道断裂采用双镜联合会师手术成功，1例尿道断裂行开放手术。其中尿道球部断裂7例全部成功，尿道膜部断裂4例成功3例。手术时间50～150 min，平均90 min。术后留置尿管2～3个月后拔除尿管排尿顺畅，后期出现不同程度尿道狭窄行尿道扩张治疗。13例尿道狭窄采用双镜联合尿道狭窄内切开手术均成功，术后2～3个月瘢痕稳定后拔除尿管排尿顺利，后期再次出现不同程度尿道狭窄行尿道扩张治疗，效果满意。

3 讨论

伴随着工业化发展及汽车的飞速普及，工业损伤及交通事故也越来越多，同时，泌尿系微创手术的开展，尿道病损的情况也越来越多。尿道断裂和尿道狭窄成为尿道病损的较为常见情况，也是泌尿外科常见急诊。

尿道断裂往往有明确的尿道外伤史，伤后疼痛伴排尿困难，尿道口溢血，诊断性导尿失败，尿道造影可明确诊断尿道断裂。尿道断裂采取急诊手术或Ⅱ期手术，争议较大，在正确判断患者伤情、合并伤、生命体征及尿道损伤程度，结合手术医师临床经验及治疗水平情况，多倾向于急诊手术[1]。急诊手术方式有单纯膀胱造瘘、尿道会师及尿道断端吻合术。膀胱造瘘解决短期排尿问题，尿道会师及尿道断端吻合都是重建尿道的连续性，达到正常排尿。尿道断端吻合要求解剖上达到对位，完全重建尿道连续性，术后尿道狭窄的远期并发症相对较少。但同时尿道断裂往往合并骨盆骨折，会阴部血肿甚至休克，断端吻合要求对盆底组织解剖，进一步加重会阴部损伤及出血，会阴部神经损伤造成勃起功能障碍，手术难度及风险进一步增加。尿道会师术操作相对简单，手术技术成熟，基层医院也能开展，但手术往往需要打开膀胱，同时手术是在医生的感觉下操作，术中出血、尿道断端周围组织损伤、假道形成及膀胱损伤不可避免[2]。伴随着腔内泌尿外科的发展，腔内泌尿外科手术器械不断改进，腔镜微创手术观念的不断更新，采用双镜联合治疗尿道断裂在泌尿外科越来越受到重视。在正确把握手术适应证及医疗安全的情况下，膀胱尿道镜联合输尿管镜，输尿管软镜联合输尿管硬镜，经皮肾镜联合输尿管镜等各种方式的尿道会师手术被较多泌尿外科医生采用[3]。双镜联合尿道会师，是在直视下由导丝引导通过损伤处尿道，全程均在可视下进行，容易进行伤情判断，尿道损伤程度与部位确定及预后的准确判断。双镜联合对后尿道损伤更为有利，直视下操作避免开放手术增加医源性损伤，能够明确尿道损伤程度及部位。同时，双镜联合具有“可重复性操作”的优势，为后期尿道吻合奠定基础。双镜联合也有其弊端：①需要成熟的腔镜操作技巧，避免术中镜体损伤尿道；②保持引流通畅，避免冲洗液经尿道断端进入周围组织间隙，加重会阴部水肿；③对尿道部分断裂效果好，对尿道完全断裂不能达到尿道黏膜的完全重建；④术中考验术者及助手的耐性，往往尿道断裂后出血，术野模糊，需仔细辨别尿道，耐心操作；⑤术后尿道狭窄不可避免[4-6]。

尿道狭窄是由多种原因引起的尿路上皮及其周围尿道海绵体损伤，愈合过程中瘢痕形成导致[7]。尿道狭窄是一个缓慢进展的过程，往往在尿道损伤一段时间后出现，简单的尿道狭窄或狭窄段≤10 mm行尿道扩张或尿道狭窄内切开处理。复杂尿道狭窄甚至尿道闭锁往往出现急性尿潴留急诊，导尿失败，膀胱尿道镜顺行不能窥见正常尿道，导丝不能置入，顺行尿道狭窄切开容易出现假道、尿道瘘，甚至尿道断裂，往往采用膀胱造瘘解决排尿问题。双镜联合充分利用膀胱造瘘口，采用逆行、顺行联合的方法寻找正常尿道，置入导丝，利用钬激光沿导丝切开狭窄环及切除瘢痕组织，避免假道形成及尿道过度损伤。同时，双镜联合逆行顺行观察尿道，可以准确判断尿道狭窄程度及狭窄段长度。由于膀胱造瘘存在，钬激光切开尿道狭窄过程中冲洗通畅，保证手术视野的清晰，避免过度损伤尿道。由术中采用钬激光行狭窄段切开，发挥了钬激光光纤细小、切割精确、止血方便及对周围组织热损伤小的优点，使尿道创面修复及上皮化过程缩短，减少意外损伤并提高可操作性[8]。钬激光尿道狭窄内切开选择狭窄段长度<20 mm的病例易于操作，术后并发症相对较少[9]。双镜联合治疗尿道狭窄的优点体现在：避免盲穿，准确寻找尿道正道；避免反复透视，保护术者及患者；联合钬激光切开精准，视野清晰，可重复操作[10]。双镜联合处理尿道狭窄也要注意其适应证：①术前明确狭窄段长度，10 mm以内的尿道狭窄往往可以利用膀胱镜行内切开或尿道扩张解决，20 mm以上的尿道狭窄需要行开放的尿道狭窄段切除并尿道重建；②急性尿潴留需立即解决排尿问题的患者，导尿失败或尿道扩张失败行膀胱造瘘，具有双镜联合的条件；③术者需具有熟练的腔镜操作技巧，双镜联合要求在狭窄的尿道空间内寻找更为狭窄的正常残存尿道，不仅要求操作精细，还要双镜密切配合；④双镜联合操作要求控制尿路感染，避免术后尿道热或感染扩散。

综上所述，双镜联合在尿道病损的治疗中有显著优势，特别是在尿道断裂及复杂尿道狭窄的手术治疗中具有创伤小、恢复快、并发症少、疗效确切等特点，值得进一步在临床中推广应用。

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宁夏石嘴山市第一人民医院泌尿外科，宁夏 石嘴山 753200

10.13621/j.1001-5949.2017.05.0454

号] R691.6

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2016-10-13 [责任编辑]李 洁