儿科临床教学中培养学生临床思维能力和工作能力的体会

吴琼，王华，尚云晓，陈丹

（中国医科大学附属盛京医院，辽宁沈阳110004）

儿科临床教学中培养学生临床思维能力和工作能力的体会

吴琼，王华*，尚云晓，陈丹

（中国医科大学附属盛京医院，辽宁沈阳110004）

根据儿科的特点，并针对实习医生临床思维中存在的问题，开展以“PBL+CBL”相结合的临床教学模式，采用多种教学方式，依托现代新技术，通过基本功训练，提高学生的临床思维能力和工作能力。

儿科临床教学；临床思维能力；工作能力

随着社会的进步，医疗模式发生了巨大的转变，人们对医疗水平的要求也不断提高。如何在新形势下培养具有扎实理论基础、丰富的人文知识、良好的沟通能力及动手操作能力、清晰的思路和强烈的团队意识的学生是目前医学教育的主要问题。正确的临床思维方法和良好的临床思维习惯是临床医师不断成长和成功的关键[1]。临床教学的目的是将学生培养成为将来能独立从事临床工作的合格医生，学生临床思维和分析、解决问题能力的培养是高等医学教育的重点和难点。实习是将所学的书本知识连贯化、具体化、实用化的过程，是临床思维能力及工作能力培养的医学教育的关键时期，是职业习惯养成的开始。实习医生临床思维能力的培训，是实习阶段的基本任务，是未来临床工作能力的需要。临床思维教育应该成为每一名医生的终身教育[2]。现就儿科临床教学中如何培养学生的临床思维能力和工作能力谈谈自己的体会。现介绍如下。

1 了解儿科实习教学的特殊性

（1）由于患儿中独生子女居多，家属心情急切，往往会排斥年轻且没有工作经验的实习医生。（2）儿科临床工作主要与患儿打交道，患儿不会叙述其病情及感受。在与家属沟通时要避免态度强硬，尽量站在家属的角度，理解他们的焦急情绪，体会他们的心理。儿科临床诊疗工作是既辛苦又繁杂的，要求医生具有丰富的临床经验及高度的责任心，在工作中要求做到细心和耐心。

2 加强基本技能训练，提高工作能力

2.1 基本诊疗技术培训

实习医生进入中国医科大学附属盛京医院儿科前必须掌握规范的诊疗技术，即实习医生必须进行入科前的岗前培训，其内容为儿科常用药物及计算方法、儿科常见病、病历书写及相关医疗制度。病历书写是对实习医生临床思维能力的考核，包括采集病史时，进行诊断和鉴别诊断的意识；归纳病例特点的概括能力；诊断分析中的诊断思路、推理层次、逻辑性判断和文字表达等，它能够有效反映实习医生的临床思维活动[3]。因此，在临床实习带教中，教师应教导实习医生重视病历书写，充分认识病历的价值。病历既是确定诊断和制订防治措施的依据，又是临床科研的重要资料，更是解决医患纠纷的重要法律依据。所以，实习医生必须以极端负责的精神和实事求是的科学态度，严肃、认真地书写病历。带教教师要及时纠正病历书写错误，提高实习医生书写医疗文书的效率和质量，并对其进行常用诊疗技术的培训，让实习医生熟练掌握腰椎穿刺、骨髓穿刺、胸腔穿刺、气管插管等基本操作技术，强化无菌观念。

2.2 医患沟通技巧的培训

实习医生在临床实践中将不可避免地与患儿接触，患儿及其家属的配合是实习医生顺利完成实习工作的保证。实习医生应具备良好的医患沟通能力，才能掌握患儿的心理，取得患儿的信赖，让患儿主动配合，达到治疗疾病的目的。儿科因其特殊性，要求实习医生不仅要和家长沟通，还应掌握儿童心理，学会与患儿交流，尽可能地为患儿解决一些实际问题，取得患儿及其家属的信任和配合。实习医生在沟通中既要善于倾听，又要善于提问，以营造宽松和谐的谈话氛围。对待较难沟通的家属尽量避免冲突，自己解决不了的问题尽量请示上级医师帮助解决，避免矛盾激化，引发不必要的纠纷。

2.3 收集病史和体格检查技巧的培训

医生从患者描述疾病的过程中收集病史，本质上就是一种探索的过程。带教教师要有足够的耐心，运用提示、暗示、纠正、引导等多种手段来帮助实习医生学会正确的病史采集方法，使实习医生充分运用自己所学知识，高度集中地从患者的体型、步态、面色、语调、表情等诸多方面，筛取各种可能有意义的病情资料。在病史收集时要有耐心，不放过任何有意义的信息，有时一个小发现，都可能是明确诊断、缩短诊断时间的关键。通过收集病史，医生对病情已有初步了解，进一步通过查体寻找阳性或阴性体征，可使诊断更加准确。临床带教教师应帮助实习医生掌握对患者症状的分析方法，教会他们准确地进行体格检查，学会认识阳性体征，然后就患者的特点进行总结，从而得出初步的诊断和治疗方案。同时，引导实习医生掌握临床思维方法，学会相关疾病的诊断及鉴别诊断要领。

2.4 医疗安全相关内容培训

鉴于严峻的医疗形势，要求我们不但有精湛的专业技能，还应牢固树立医疗安全服务意识，我们在临床实习带教过程中，一方面强调医疗质量的重要性，一方面将医疗安全及其防范意识贯穿于临床实习带教的全过程，组织学习有关法律法规，强化法律意识与自我保护意识。工作中要严格遵守各项医疗工作流程及规章制度，增强责任心，多与患者接触，掌握病情变化。

3 采用PBL+CBL教学模式，采用多种教学方式提高临床思维能力

3.1 实习教学模式

传统的教学模式是以学科为基础、教师为中心，实习医生被动地接受灌输式教学。以问题为基础（Problem-Based Learning，PBL）的临床教学方法，作为临床教学的手段之一[4]，强调以实习医生的主动学习为主，鼓励实习医生自主探究，强调带教教师的引导作用[5]。近年来，我科采用以PBL（以问题为导向）+ CBL（以临床为导向）相结合的教学模式，变被动“执行性”工作思维为主动“决策性”工作思维。

在临床实习时，教师选择一些典型病例，以实习医生为主体、带教教师为主导，引导实习医生主动思考、广泛查阅资料，从而逐步提高临床思维能力和分析能力。例如学习格林巴利综合征时，教师选择好典型病例后，第一，提出哪些疾病可以引起肢体活动障碍；第二，提出格林巴利综合征的临床特点、病因、常见并发症、相关实验室检查及诊断、鉴别诊断方法；第三，提出格林巴利综合征的治疗原则及影响预后的因素。实习医生会围绕这些问题结合病例资料，查阅教科书及相关文献。通过这3次提问，实习医生对格林巴利综合征的知识已熟练掌握。PBL教学结束后，随即转化到CBL模式下进行学习，由带教教师引领实习医生进入临床，进行实际案例学习。PBL+CBL相结合的教学模式既充分调动了实习医生的学习积极性，又提高了实习医生的临床思维能力。

3.2 临床教学方式多样化

3.2.1 临床教学实践由主治医师结合具体的典型患儿进行床旁讲解，并介绍该患儿所患疾病的诊断标准以及介绍具体患儿典型的临床表现和实验室检查结果，让实习医生了解该患儿的表现与诊断标准的符合度，同时讲解排除另一种疾病的依据和理由。此外，教师应定期组织实习医生参加疑难病例、死亡病例的讨论等，使实习医生从中获得丰富的理论知识与临床经验，提高分析问题的能力。

3.2.2 教学查房每周进行一次教学查房，由主任医师循序渐进地引导学生思考如何解决目前的问题，需要如何治疗，需要进一步做什么检查，最终能得出什么诊断。要求每名学生对上述几点提出自己的见解，主治医师进行归纳，最终由主任医师进行全面系统总结，帮助学生进行临床现象的联系、比较。临床现象与生理、病理等基础原理之间的联系并不一定一一对应，有些临床现象尚无公认的理论解释，鼓励学生大胆地利用自己以前学到的知识来解释临床中碰到的问题。

3.2.3 临床小讲座除了盛京医院内的讲座外，课内每周亦有教师在固定的时间，组织实习医生举办临床小讲座。讲座时除了临床医生主讲外，也采取Sandwich教学法[5]。例如在讲授儿童哮喘时，将教师讲授的内容分散，中间穿插实习医生分组讨论，实习医生通过讨论问题，使问题的结论越来越清晰，最后教师将儿童哮喘的诊断流程、鉴别诊断及实验室检查进行汇总。通过这样的临床教学，能调动实习医生主动学习的积极性，培养其良好的语言表达能力、沟通能力以及分析和解决问题的能力。

3.3 运用先进的教学手段

随着现代化技术与设备的广泛应用，教学手段日渐丰富，如多媒体、微信平台等，我们可以在小儿神经内科实习前发给每名学生盛京小儿神经的微信号：sj-xesjnk，让学生课下休息时间了解小儿神经科相关入院流程、住院须知、相关疾病介绍、出院告知、院外指导等，使学生掌握了相关知识。很多学生表示收获颇丰，真正体现了现代化教学手段的先进性、生动性。

4 注重临床思维能力的培养

由于传统的医学课程设置主要以学科为中心，课程之间保持相对的独立性，实习医生易形成单一的纵向思维方式，这种方式束缚了实习医生的思路。在临床实践中，患儿往往以某一症状为主诉，而类似症状的疾病有好几种或数十种。因此，除了顺向思维外，还要注重对实习医生进行逆向思维和横向思维的培养。

4.1 逆向思维

临床实践中许多疾病往往具有不典型的症状和表现，如果按照常规的诊断思路遇到困难时，不妨换一个角度去思考，可以根据已有的信息和经验，先进行实验性治疗，待治疗有效时再回过头来确定诊断。例如对于肺炎支原体抗体及肺炎衣原体抗体阴性，高度怀疑肺炎支原体感染的患儿，可给予大环内酯类药物进行对症治疗，若疗效好，可以考虑有肺炎支原体感染的诊断。

4.2 横向思维

横向思维是一种创造性的思维方式，它对于临床工作及科研有重要的意义。横向思维要求医生有广阔的视野和发散思维的能力，同时又具备严谨的态度。例如面对抽搐待查的患儿，应进行病史收集，引导实习医生充分考虑各种疾病的可能性。让实习医生大致判断是无热抽搐，还是有热抽搐。如果通过仔细询问病史考虑是有热抽搐，则判断是单纯性热性惊厥、复杂性热性惊厥、热性惊厥附加症还是颅内感染等。若考虑颅内感染可能性大，则需了解感染原及感染部位，脑脊液检查是细菌、病毒、支原体、结核、真菌等哪种感染类型，及时做出诊断及治疗，进而评估预后。

随着社会的进步、医学的发展均对儿科医学人才的培养提出了较高的要求，实习医生不仅要具有扎实的医学基础知识，更重要的是具有临床思维能力及工作能力。临床实习是提高实习医生分析问题和解决问题能力的主要教学阶段，只有高度重视儿科临床带教工作，才能使儿科实习医生掌握科学的临床思维方法，适应临床工作需要，成为一名合格的儿科医生。

[1]周学付.医学生实习阶段临床思维的建立[J].广东药学院学报，2006（4）：403-404.

[2]Birkenes T S，Myklebust H，Neset A，et al.Video analysis of dispatcherrescuer Teamwork Effects on CPR technique and performance[J].Resuscitation，2012，83（4）：494-499.

[3]杨伟毅，苏海涛，郭达，等.培养医学实习生临床思维能力带教方法探索[J].医学教育探索，2008（4）：382-383.

[4]崔舜，陶晓南，王文华，等.内科PBL临床病案分析课的尝试[J].医学教育探索，2005（1）：29-30.

[5]黄亚玲，马建辉，彭义香，等.Sandwich教学法在医学教育中的应用[J].医学与社会，2008（3）：55-56.

（*通讯作者：王华）

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1671-1246（2017）14-0078-03