食管胃切除术后良性吻合口狭窄内镜治疗的进展

赵 敏 申娜宁 艾 静 陈 迪 张宏博

第四军医大学西京消化病医院消化四科(710032)

食管胃切除术后良性吻合口狭窄内镜治疗的进展

赵 敏 申娜宁 艾 静 陈 迪 张宏博*

第四军医大学西京消化病医院消化四科(710032)

胃肠道切除术后良性吻合口狭窄会降低患者的生活质量，严重时导致重度营养不良并危及生命。目前该类型狭窄的内镜下治疗方法包括球囊扩张术、支架植入、局部药物注射以及新技术内镜下放射状切开术等。本文就食管胃切除术后良性吻合口狭窄的内镜治疗进展作一综述。

吻合口狭窄； 球囊扩张术； 支架； 局部药物注射； 放射状切开术； 治疗

胃肠道切除术后良性吻合口狭窄的发生率约0.3%～7%[1-3]。患者常因进食困难而影响基本营养的供给，甚至出现焦虑、抑郁，导致生活质量下降，严重时可因重度营养不良而危及生命。目前良性吻合口狭窄的内镜下治疗方法包括球囊扩张术、支架植入、局部药物注射以及新技术内镜下放射状切开术等。本文就此作一综述。

一、吻合口狭窄的危险因素

胃肠道术后良性吻合口狭窄形成的危险因素包括各种胃肠道重建术、腔道端-端吻合、手术方式(全胃切除/末端胃切除、腔镜/开放式手术等)、术后吻合口瘘、反复吻合口炎、金属吻合器的使用和局部放射治疗等[4-6]。有报道发现全胃切除术后吻合口狭窄发生率高于末端胃切除术(9.0%对1.1%)[5]，腹腔镜下食管胃切除术后吻合口狭窄发生率高于开放式手术(11.4%对2.6%)[6]。

内镜治疗后狭窄仍反复发生者可能形成难治性狭窄，其定义目前多采用Kochman标准[7]：间隔2周治疗1次，共5个疗程后仍无法使狭窄口达14 mm，或狭窄管腔经治疗达到14 mm后无法保持4周。难治性吻合口狭窄的危险因素可能为[2-3,8-9]：①狭窄部位：吻合口接近上食管括约肌(UES)或下食管括约肌(LES)；②狭窄长度：吻合口狭窄长度>2 cm时发生再狭窄的概率最高，且内镜反复治疗的效果不佳；③吻合口类型和特点：食管-胃和胃-空肠吻合口狭窄对球囊扩张的疗效不佳，而食管-空肠或胃-十二指肠吻合口狭窄的疗效较好；此外，狭窄处扭曲、狭窄位于角切迹、扩张前吻合口直径过小、阶段性狭窄的疗效不佳；④病理基础：吻合口局部反复炎症、溃疡、瘘、较大范围黏膜损伤、消化管腔黏膜层到肌层全层损伤和放射性损伤亦是危险因素。

二、内镜治疗方法

1. 扩张术：目前扩张术仍是食管胃切除术后良性吻合口狭窄的一线治疗方案，包括内镜下球囊扩张和探条扩张。消化内镜专家多主张选择球囊(水囊)扩张，其原因是球囊扩张可在内镜直视下进行，不但可观察球囊与狭窄处的纵向位置，还可提供一个可控的径向扩张力。其次，使用三级扩张球囊可根据患者对疼痛的反应结合球囊压力进行扩张，使球囊达到有效满意的扩张横径。探条式扩张器是一种比较落后的早期技术，构造、扩张原理和操作的缺陷十分明显，故目前在临床上基本已被球囊扩张所取代。

内镜下球囊扩张术治疗良性吻合口狭窄的临床成功率高达95%(73%～95%)，仅扩张1次的成功率为47%～62%[2-3,8,10-13]，但近半数的患者仍需行多次扩张才能取得更好的疗效，失败率可达5%～27%。Mendelson等[8]发现，吻合口狭窄的初次内镜扩张成功率较高(93%)，但43%发生复发，69%为难治性狭窄。

球囊扩张治疗良性吻合口狭窄失败的原因包括：①吻合口狭窄处扭曲；②狭窄部位位于角切迹且狭窄长度≥3 cm；③放疗术后狭窄，此类狭窄多属于瘢痕性狭窄，内镜治疗的失败率高于未接受放疗者；④狭窄部位位于距门齿15～25 cm(UES)或LES(距门齿35～45 cm)处，球囊扩张后近期(1～2周)即可发生再狭窄；⑤扩张前吻合口直径过小；⑥球囊扩张术中发生并发症，如纵膈积气和气胸、大出血、穿孔和瘘等。

de Lange等[14]建议吻合口狭窄行内镜下球囊扩张的最小间隔时间为3周，需排除术后吻合口炎性水肿所致的狭窄，过早治疗可能会导致吻合口瘘。Mendelson等[8]指出，术后14 d内发生的狭窄无须行球囊扩张，其多为炎性狭窄，会随时间延长而消失，且该狭窄由缺血引起，早期实施球囊扩张会导致吻合口非对称性撕裂。

有研究指出，内镜下扩张管腔直径需达20 mm；另有研究认为首次内镜下扩张吻合口较紧时，后续吻合口直径应扩张至16 mm以上[1,15]。一般行三级扩张球囊时，若首次扩张后吻合口显著撕裂，撕裂程度达2.0 cm，且退镜时充气观察其张力较小，吻合口半径回缩率小于1/3，则基本扩张成功。

球囊扩张术的不足之处在于：①需患者依从性良好；②可发生非对称性撕裂；③狭窄处复杂因素会增加并发症的发生率，吻合口狭窄处弯曲、成角时球囊扩张穿孔、出血和瘘的发生率明显增高；④狭窄部位、长度和程度可能导致内镜治疗失败或发生严重的并发症。

2. 支架植入术：一般情况下，支架植入应用于内镜下球囊扩张疗效不佳或球囊扩张后吻合口张力较大、可能近期发生再狭窄的患者[10]。多项meta分析[16-17]发现支架植入对食管狭窄有一定治疗效果，但目前支架治疗食管胃切除术后良性吻合口狭窄的文献较少。

目前用于治疗吻合口狭窄的支架类型不一，包括全覆膜金属支架(FCSEMS)、部分覆膜金属支架(PCSEMS)、塑料支架(SEPS)和生物可降解支架(BDS)。不同研究的支架治疗良性吻合口狭窄的成功率各不相同，且各研究纳入的病例数均较少。最近一项研究[18]表明，PCSEMS初次治疗良性吻合口狭窄的成功率高达81.8%。支架植入术初次治疗良性难治性吻合口狭窄的成功率为25%～100%[2,10,19-23]。Liu等[20]以全覆膜可回收金属支架治疗难治性良性食管胃吻合口狭窄，其临床成功率高达75%，但支架取出后再狭窄的患者行二次支架植入的失败率高达80%，故不建议在支架治疗失败后行二次支架植入。如首次支架植入3个月内取出支架，患者的症状复发或6个月内再发生狭窄时，再次内镜下支架植入治疗的远期疗效仍不佳。

支架植入术治疗吻合口狭窄失败的原因可能为：①吻合口位置(颈部吻合口失败率高达73%)；②支架放置时间；③支架取出、支架移位、支架内/外黏膜组织增生、局部肿瘤复发可导致再狭窄。由于各研究的随访时间不同，且多为回顾性研究，因此支架植入术用于治疗吻合口狭窄时，缺乏连续动态的疗效监测数据，如支架取出后1、3、6、12个月以及1、3、5年的吞咽困难缓解率，不同随访时间段内支架相关并发症发生率和长期治愈率等，这些对临床有指导作用的数据仍需行更多大的临床中心研究获得。

支架植入术的主要并发症为：①支架移位率：不同研究的支架移位率差异相当大，约0～100%[2,10,18-24]。其原因可能与患者狭窄部位(颈部吻合口位置高，支架难以固定)、狭窄长度(<1 cm时支架固定的稳定性降低)、狭窄处局部特征(膜性或阶段性、线性或成角等)、支架参数(长度、直径、杯口和覆膜情况)、狭窄解除后管腔与支架的摩擦力减少有关。此外，操作者技术与个体化参数应用是影响支架移位的主要因素。由于各研究的支架类型不尽相同，产生的结论差异较大，因此需更详细全面的meta分析和系统性综述来分析各类型支架在吻合口狭窄中的疗效。②其他支架相关并发症发生较少，包括支架口黏膜增生、溃疡、出血、气管压迫、穿孔/瘘甚至死亡等[2,10,18-24]。

3. 内镜下局部注射药物

①注射类固醇激素：近年注射激素用于治疗难治性良性食管狭窄日益受到关注，有报道[25]称，黏膜内注射类固醇激素联合扩张术已成为治疗难治性吻合口狭窄的替代方法，且该法在日本已被接受并广泛应用于临床[26]。注射类固醇激素治疗的原理是阻止胶原纤维的形成，减少纤维性愈合，从而阻止胶原交联而导致的瘢痕收缩。Kochhar等[27]发现，注射激素后患者内镜下扩张次数从1.24次/月降到了0.5次/月。一项前瞻性随机研究[28]亦证实注射激素可提高患者无吞咽困难率(62%对0，P=0.009)，延长无吞咽困难时间，降低平均扩张治疗周期。但Hirdes等[29]认为注射激素对良性吻合口狭窄无作用，表现为注射激素不仅未能降低重复扩张的频率，也没有延长患者的无吞咽困难期。目前，日本正在进行有关该技术的前瞻性随机试验，对内镜下球囊扩张联合注射激素以及内镜下放射状切开联合注射激素治疗难治性吻合口狭窄的疗效进行比较，但最终结果还未公布。

②注射丝裂霉素C：丝裂霉素C可阻止纤维母细胞的增殖和胶原的合成，从而减少瘢痕形成。一项前瞻性研究[30]证实了局部注射丝裂霉素C合并内镜下球囊扩张对治疗ESD术后食管狭窄是安全有效的，且无操作相关并发症或药物毒性反应，如出血、穿孔或骨髓抑制等。Zhang等[31]发现注射丝裂霉素C可延长无吞咽困难时间，减少重复内镜扩张频率。总之，丝裂霉素C可有效治疗良性食管狭窄，而对难治性良性吻合口狭窄，该法不失为一种替代方案。

4. 内镜下放射状切开术：尽管球囊扩张和支架植入均可缓解症状、解除狭窄，但部分患者尤其是难治性狭窄经反复扩张和支架植入仍无法取得满意疗效。若在内镜直视下对瘢痕进行分割和放射状切开，可最大程度缓解再狭窄的发生，且有研究发现该法可避免穿孔和出血[32]，因而近年已逐步引起临床的重视。

目前有关内镜下放射状切开术的报道不多见，但其对良性吻合口狭窄，尤其是难治性狭窄的有效性和安全性已被证实[32-35]。内镜下放射状切开术的成功率可高达100%，术后随访期间的成功率为62%～100%，再狭窄率0～28.6%。Muto等[33]发现内镜下放射状切开术后6个月、12个月管腔通畅率显著高于内镜下球囊扩张术(65.3%对19.8%，P<0.005；61.5%对19.8%，P<0.005)。有研究[35]证实该法治疗儿童难治性食管吻合口狭窄的效果尚可，但长期疗效有待进一步验证。我国的一项个案报道证实了内镜下切开治疗难治性食管狭窄是安全有效的[36]，该团队还报道了内镜下切开和选择性切除术(EISC)[34]。内镜下放射状切开会引起类似环周ESD术后的创伤面，导致吻合口狭窄。EISC对内镜下放射状切开进行了改良，具体操作方法为每个切开部位有2个切口，切掉2个切口之间的瘢痕组织，而相邻切开部位之间的组织保留。该改良术避免了肠道环周黏膜的缺失，可预防狭窄环的再形成，降低了复发风险。

内镜下放射状切开术后并发症较少见，目前仅Avcioglu等[32]报道了1例穿孔，并发症少见可能与病例数少、该技术应用少有关。此外，实施内镜下放射状切开术需内镜医师具备丰富熟练的手术操作经验。

总之，随着内镜下切开术经验的不断丰富，有望成为吻合口狭窄尤其是简单且较短狭窄一线治疗方法的备选方案，或成为内镜扩张的辅助方法[32]。尽管目前研究一致认为内镜下放射状切开术治疗难治性狭窄的效果肯定，但仍需前瞻性随机对照研究来进一步确认其有效性和安全性。此外，内镜下放射状切开术还可与其他方法联合使用，如预防性联合球囊扩张或口服激素来进一步提高治疗效果。

综上所述，目前内镜治疗食管胃切除术后良性吻合口狭窄的方法包括球囊扩张术、支架植入、局部药物注射和放射状切开术等，临床上应根据患者病情和经济承受力进行个体化治疗。Muto等[33]认为连续行3个周期的球囊扩张术后应选择内镜下放射状切开术，但目前仍缺少不同治疗方案之间相互转化的最佳策略，有待进一步研究探讨。

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(2016-10-31收稿；2016-12-04修回)

Progress in Endoscopic Treatment of Benign Anastomotic Stenosis after Esophagogastrectomy

ZHAOMin,SHENNaning,AIJing,CHENDi,ZHANGHongbo.

XijingHospitalofDigestiveDiseases,theFourthMilitaryMedicalUniversity,Xian(710032)

ZHANG Hongbo, Email: zhanghb59@163.com

Benign anastomotic stenosis after esophagogastrectomy could reduce the patients’ quality of life, even resulting in severe malnutrition and death. The endoscopic treatment includes dilatation, stent insertion, locoregional injection, and a relatively new technique radial incision and cutting. This article reviewed the progress in endoscopic treatment of benign anastomotic stenosis after esophagogastrectomy.

Anastomotic Stenosis; Balloon Dilation; Stents; Locoregional Injection; Radial Incision and Cutting; Therapy

10.3969/j.issn.1008-7125.2017.04.014

*本文通信作者，Email: zhanghb59@163.com