血压变异性的研究进展

杨玲利，白春林

(1.山西医科大学，山西 太原 030001；2.山西医科大学第二医院，山西 太原 030001)

血压变异性的研究进展

杨玲利1，白春林2*

(1.山西医科大学，山西 太原 030001；2.山西医科大学第二医院，山西 太原 030001)

目前，高血压的患病率及由此带来的靶器官损伤逐年攀升，在《中国居民营养与慢性病状况报告(2015)》[1]中指出，我国高血压的患病率高达25.2%，知晓率、治疗率及控制率仅分别为46.5%、41.1%、13.8%。许多患者在血压控制良好的情况下依然存在不同程度的动脉硬化及其带来的靶器官损伤，发生不良的心脑血管事件，除了传统的遗传与环境等危险因素外，血压变异性(BPV)起着十分重要的作用。丹麦Hansen等[2]对来自11 个不同国家共8 938 例患者研究发现，血压变异性的升高与全因死亡率、心血管死亡率及非心血管死亡率的增加明显呈正相关。因此，在控制血压的过程中，除血压达标外，还需注意血压变异性的改善。本文综述BPV的概念、检测方法、分类、评价指标及影响因素。

1 血压变异性的概念及监测方法

血压变异性指在各种生理及病理因素的影响下血压波动的程度，常通过24 h动态血压监测的方法直接得到，如最常用的反映血压变异性的指标标准差(SD)及变异系数(CV)[3]。血压总是处于不断变化中，是交感神经及迷走神经相互作用、此消彼长、动态调节的结果。血压变异性的监测主要为有创及无创两种方法。早在1969年便运用有创的动脉内插管技术对血压进行动态监测[4]。通过此方法可获得血压的短时波动情况，但因为是有创性检查，在临床使用中明显受限。20世纪70年代，随着24 h无创动态血压监测(ABPM)技术在临床上的广泛使用，血压变异性可方便、快捷地得到，因此，有关血压变异性与靶器官损伤的大规模研究也越来越多，动态血压监测是评估短时血压变异性较好的方法。而家庭自测血压(HBPM)技术不同于动态血压，它可操作性更强、更方便，可提供长时血压的波动情况，但需进一步推广和坚持。有研究显示，家庭自测血压的价值甚至优于24 h动态血压和诊室血压。随着计算机技术的发展，动态血压监护仪如同心电监测可以观察心电图变化一样，能够连续长时观察血压的波动情况，即通过手指容量钳夹，但该方法测血压的准确性及与预后关系仍需大规模研究来验证。还有最先进的高血压远程监测和自我管理技术[5]，该方法花费大，并且需患者具备极高的依从性，限制了在临床上的使用。

2 血压变异性的分类

根据血压变异性分析方法的不同可分为3种[6]：时域法、频域法和非线性分析法。时域法：反映血压变异的幅度，主要通过24 h动态血压获得相关参数，如标准差及变异系数，但是动态血压监测是每隔半小时或一小时自动测量血压，因此不能获得每次心博血压的读数。频域法：主要用频谱分析法计算血压的光谱能量构成，反映血压变异的速度[7]，不同成分血压变异的调节机制各不相同，可分为3个部分：高频段(0.15～0.30 Hz)，又称为Traube—Hering波，与呼吸运动相关[8]，代表血压较快的波动，主要受迷走神经的调节；中频段(0.04～0.15 Hz)，又称Mayer波，由1876年的美国科学家Mayer提出，表示血压较慢的波动[9]，与交感及副交感神经对血管紧张性的影响有关。低频段(<0.04 Hz)表示血压更慢的波动，与RASS系统及局部温度等因素有关[10]。此外，近年来，血压变异的非线性分析法有潜在的应用价值。

在2012年欧洲高血压年会(ESH)中指出，BPV根据时间分为短时血压变异性及长时血压变异性。短时血压变异性包括同次随诊血压所代表的数分钟间变异、24 h动态血压监测所代表的数小时间变异，长时血压变异性包括家庭自测血压所代表的数日间变异、随诊血压变异所代表的数周间变异。2016年欧洲心脏病学(ESC)大会上“血压变异性”再掀热议，对BPV进一步增加了一些理念和概念，短时血压变异增加了特定短期内的持续变化、心动周期间的变异、血压变化的速度，长时血压变异增加了季度间变异及数年间变异。在临床上为不同时间内的血压变异提供了一种可能性。不同类型BPV的增加均可促使心血管事件的发生。2016年BMJ Mete分析中发现[11]，长时血压变异性的增加显著提高心血管事件及死亡风险，BPV高的患者全因死亡及心血管死亡相对风险增加15%、18%，卒中、冠心病及心肌梗死分别增加15%、7%、22%。同时短时血压变异性的增加也显著提高心脑血管事件及全因死亡率。如一项纳入106 例老年高血压患者的研究[12]，分为高变异系数组与低变异系数组，结果发现，高变异系数的患者心肌梗死及卒中的发生率显著高于低变异系数的患者，变异系数可用来表示短时血压变异性。因此，无论短时还是长时血压变异性，只要血压不断变化，就会对预后产生不良后果。

血压变异根据原因可分为生理性变异及病理性变异。生理性变异指血压随着生理以及外界环境变化而波动[13]，主要包括心动周期间变异、血压的昼夜节律、长期血压变异，如杓型血压及晨峰血压。生理状态下，24 h血压呈典型的“双峰一谷”现象，血压在凌晨2：00—3：00处于最低值，然后逐渐上升，8：00—10：00血压达到第一峰值，17：00—18：00可略高，此为第二峰值，随后逐渐下降。“双峰一谷”现象即生理状态下的杓型血压，夜间血压较白天血压下降10%～20%。“晨峰血压”指起床后2 h内血压从相对较低的水平迅速上升至相对较高的水平以适应机体需求，正常情况下小于35 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。病理性变异主要指各种病理因素如动脉弹性的降低、自主神经的紊乱、血容量的增加、药物等均可影响血压的变异，包括血压昼夜节律的紊乱、晨峰高血压和其他(如体位性低血压)。高血压患者异常的血压昼夜节律，包括非杓型血压(夜间血压下降小于10%)、反杓型血压(夜间血压不降反而升高)、深杓型血压(夜间血压下降超过20%)。晨峰高血压主要是由于清晨交感神经过度激活导致清晨血压升高幅度≥35 mm Hg[14]。大量研究显示，夜间血压下降幅度减小(非杓型)、过多(深杓型)或不降反升(反杓型)均使心脑血管事件发生率显著增高。一项纳入1 542 例40 岁以上的高血压患者的研究报道，平均随访9.2 年，发现夜间血压的上升(即非杓型血压)与事件的上升明显相关[15]。另有研究显示[16]，夜间血压上升的相对风险明显高于凌晨、清晨及诊室血压。晨峰血压与卒中的发生密切相关，如德国的一项前瞻性卒中注册研究纳入了2000年—2005年44 261 例患者发现[17]，如果清晨血压增高的话，发生卒中的危险是明显上升的；一项纳入519 例高血压患者的研究[18]，平均随访41 个月，发现清晨收缩压每增加10 mm Hg，卒中事件增加44%。由此可见，血压的生理性变异对于心脑血管具有明显的保护作用，而病理性变异却增加了不良事件的发生率。

3 血压变异性的评价指标

我们一般用血压的标准差及变异系数来表示血压的变异性。标准差主要是指计算整个测量时间范围内血压平均值的标准差，其大小受每一观测值的影响，是最常用的表示BPV的指标，但均数相差较大或单位不相同时，不适于用此指标。变异系数可用于比较单位不同或单位虽相同但均数相差悬殊时的血压变异性，可以避免过高的血压均值对评估整体血压变异性的影响[19]。近年来，除了标准差与变异系数，又出现了一些评价血压变异性的新指标，大量研究显示这些新指标与心血管事件的发生密切相关。新指标主要包括：第一，独立于均值的血压变异系数(VIM)[20]，该指标的提出主要源于血压的变异系数，还与平均血压的大小相关，而VIM去除了平均血压对BPV的影响。VIM=SD/平均血压x(x值是通过变异系数与平均血压的变化曲线的拟合而得到)。在ASCOT-BPLA研究中指出，VIM、CV与脑卒中、冠心病的预后密切相关，是其强有力的预测因素[21]。第二，加权标准差(wSD)，该指标的提出是源于血压的标准差受夜间血压的影响，而wSD去除了夜间血压下降对BPV的影响，但不适于中长期及长期血压变异性的测定。第三，平均真实变异性(ARV)[22]，指所有血压记录差异的平均值。该指标的提出源于标准差不能反映单个血压的时序特性，而ARV表达时序变异更可靠，但也不适于中长期及长期血压变异性的测定[23]。丹麦Hansen等研究指出24 h收缩压及舒张压的ARV能预测心血管死亡、致死性及非致死性事件的发生[24]。第四，血压变化时率(time rate of blood pressure variation)[25]，不依赖于日间-夜间血压波动，为评估短时血压变异性指标，Zakopoulos等[26]研究指出血压变化时率的升高与左室肥厚密切相关。

4 血压变异性的影响因素

无论是生理性还是病理性血压变异，都受多种因素的影响，目前压力感受器反射敏感性、自主神经系统失衡、肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)活性、高盐负荷是影响血压变异性的重要原因。压力反射敏感性是影响血压变异性的核心因素。Agarwal[27]指出，压力反射敏感性的降低可导致夜间非杓型血压的出现及自主神经的失衡，从而使血压变异性增大。长时血压变异主要受自主神经功能状态的影响，表现为血压昼夜节律的紊乱、晨峰血压的增高及阵发性高血压。交感和迷走神经共同调节血压的波动。高盐负荷也明显增加血压变异性。研究报道[28]17 例血压正常的患者分别接受每日10 mg和200 mg的钠盐，结果发现高盐摄入能增大血压变异性。

除了上述因素影响血压变异性外，年龄、性别、血糖、血脂、吸烟、肾功能、药物、季节、遗传等也起一定的作用。Mokhtar等[29]研究发现，与对照组比较，糖尿病组24 h收缩压变异性、舒张压变异性、平均动脉血压的变化明显增高，高血糖可能通过影响血管的顺应性而导致血压波动的增大。王煜等[30]研究发现，高血压合并脂代谢异常组较单纯高血压组BPV增大，脂代谢异常可加重自主神经紊乱导致血压变异性增加。骆景光等[31]研究发现，吸烟可明显增加高血压患者短时血压变异性，与不吸烟相比，吸烟者晨峰血压、夜间收缩压标准差、夜间收缩压变异系数明显增高。一项纳入803 例高血压患者的研究报道[32]，根据肾小球滤过率(GFR)分为A组(GFR<60 mL/min)和B组(GFR≥60 mL/min)，结果发现A组24 h收缩压变异性明显高于B组。因此，肾功能异常可增大血压变异性。药物：Dolan和O′Brien指出[20]，在降低血压及血压变异性方面，氨氯地平联合培哚普利优于阿替洛尔联合利尿剂，固定复方制剂不仅可以降低血压，还可降低血压变异性，这为我们选择降压药提供了一定的参考。有研究指出，与夏季相比较，冬季影响血压变异性大，遗传因素主要影响血压的昼夜节律。

5 结 语

在Accomplish研究中，用两种不同的固定复方制剂(ACEI/HCTZ、ACEI/CCB)，血压下降只差0.7 mm Hg，但两者得到的结局是完全不同的，即血压的绝对下降不足以解释临床的获益，因此，我们在关注血压下降的同时，要关注血压变异性的大小，它是靶器官损伤的独立预测因素。掌握BPV的概念、分类、评价指标及影响因素等具有十分重要的意义，可以为高血压的防治及靶器官损伤的预防提供理论基础。

[1]国家卫生计生委合理用药专家委员会，中国医师协会高血压专业委员会.高血压合理用药指南[J].中国医学前沿杂志(电子版)，2015(6)：22-64.

[2]HANSEN T W，THIJS L，LI Y，et al.Prognostic value of reading-to-reading blood pressure variability over 24 hours in 8 938 subjects from 11 populations[J].Hypertension，2010，55(4)：1049.

[3]KIKUYA M，HOZAWA A，OHOKUBO T，et al.Prognostic significance of blood pressure and heart rate variabilities：the ohasama study[J].Hypertension，2000，36(5)：901-906.

[4]郑翔.氨氯地平与坎地沙坦协同降低血压、血压波动性及器官保护作用[D].上海：第二军医大学，2009.

[5]MCMANUS R J，MANT J，BRAY E P，et al.Telemonitoring and self-management in the control of hypertension (TASMINH2)：a randomised controlled trial[J].Lancet，2010，376(9736)：163-172.

[6]刘东霞，谷国强.血压变异性的研究进展[J].国际心血管病杂志，2012，39(1)：14-17.

[7]党红波，毛建华.心率变异性、血压变异性与压力反射敏感性研究现状[J].中国冶金工业医学杂志，2004，21(1)：19-21.

[8]COTTIN F，MÉDIGUE C，PAPELIER Y.Effect of heavy exercise on spectral baroreflex sensitivity，heart rate，and blood pressure variability in well-trained humans[J].Am J Physiol Heart Circ Physiol，2008，295(3)：H1150-H1155.

[9]任薇，杨国君.血压变异性内涵及其临床意义[J].医学综述，2012，18(2)：241-244.

[10]LANGAGER A M，HAMMERBERG B E，ROTELLA D L，et al.Very low-frequency blood pressure variability depends on voltage-gated L-type Ca2+channels in conscious rats[J].Am J Physiol Heart Circ Physiol，2007，292(3)：H1321-H1327.

[11]STEVENS S L，WOOD S，KOSHIARIS C，et al.Blood pressure variability and cardiovascular disease：systematic review and meta-analysis[J].BMJ，2016，354：i4098.

[12]ETO M，TOBA K，AKISHITA M，et al.Impact of blood pressure variability on cardiovascular events in elderly patients with hypertension[J].Hypertens Res，2005，28(1)：1-7.

[13]赵天华，张庆.原发性高血压患者血压变异性研究进展[J].中国临床研究，2017(1)：132-135.

[14]刘力生.中国高血压防治指南2010[J].中国医学前沿杂志(电子版)，2011，3(5)：42-93.

[15]YANO Y，KARIO K.Nocturnal blood pressure，morning blood pressure surge，and cerebrovascular events[J].Curr Hypertens Rep，2012，14(3)：219-227.

[16]HERMIDA R C，AYALA D E，FERNNDEZ J R，et al.Sleep-time blood pressure：prognostic value and relevance as a therapeutic target for cardiovascular risk reduction[J].Chronobiol Int，2013，30(1-2)：68-86.

[17]FOERCH C，KORF H W，STEINMETZ H，et al.Abrupt shift of the pattern of diurnal variation in stroke onset with daylight saving time transitions[J].Circulation，2008，118(3)：284-290.

[18]KARIO K，ISHIKAWA J，PICKERING T G，et al.Morning hypertension：the strongest independent risk factor for stroke in elderly hypertensive patients[J].Hypertens Res，2006，29(8)：581-587.

[19]张林香，骆杰伟.血压变异的分析方法及相关指标[J].世界中西医结合杂志，2013，8(s1)：4-5.

[20]DOLAN E，O′BRIEN E.Blood pressure variability：clarity for clinical practice[J].Hypertension，2010，56(2)：179-181.

[21]ROTHWELL P M，HOWARD S C，DOLAN E，et al.Effects of beta blockers and calcium-channel blockers on within-individual variability in blood pressure and risk of stroke[J].Lancet Neurol，2010，9(5)：469-480.

[22]MENA L，PINTOS S，QUEIPO N V，et al.A reliable index for the prognostic significance of blood pressure variability[J].J Hypertens，2005，23(3)：505-511.

[23]李慧妍，刘越.血压变异性与靶器官损害关系的研究进展[J].中国急救医学，2016，36(8)：758-762.

[24]PIERDOMENICO S D.Indices of blood pressure variability and cardiovascular risk[J].Hypertension，2010，56(2)：e21.

[25]BILO G，PARATI G.Rate of blood pressure changes assessed by 24 h ambulatory blood pressure monitoring：another meaningful index of blood pressure variability?[J].J Hypertens，2011，29(6)：1054-1058.

[26]ZAKOPOULOS N A，TSIVGOULIS G，BARLAS G，et al.Impact of the time rate of blood pressure variation on left ventricular mass[J].J Hypertens，2006，24(10)：2071-2077.

[27]AGARWAL R.Regulation of circadian blood pressure：from mice to astronauts[J].Curr Opin Nephrol Hypertens，2010，19(1)：51-58.

[28]CREAGER M A，RODDY M A，HOLLAND K M，et al.Sodium depresses arterial baroreceptor reflex function in normotensive humans[J].Hypertension，1991，17(6 Pt 2)：989-996.

[29]MOKHTAR R H，AYOB A，MOHD N N.Blood pressure variability in patients with diabetes mellitus[J].Asian cardiovascular & thoracic annals，2010，18(4)：344-348.

[30]王煜，邓洁，王瑞萍，等.老年高血压患者血脂异常与血压变异性的关系[J].中国老年保健医学，2010，8(4)：46-49.

[31]骆景光，杨明，韩凌，等.吸烟对高血压患者血压变异性的影响[J].中华高血压杂志，2013(2)：178-180.

[32]MANIOS E，TSAGALIS G，TSIVGOULIS G，et al.Time rate of blood pressure variation is associated with impaired renal function in hypertensive patients[J].J Hypertens，2009，27(11)：2244-2248.

2017-04-19

(本文编辑：张红)

*本文通讯作者：白春林

杨玲利(1991- )，女，山西省高平市人，在读硕士。研究方向：高血压病及心力衰竭。