经皮肾镜联合球囊扩张治疗肾结石合并肾盂输尿管连接部狭窄效果分析

韩利忠，王 皓，李明明，李广永，李培军，陈福宝

·论 著·

经皮肾镜联合球囊扩张治疗肾结石合并肾盂输尿管连接部狭窄效果分析

韩利忠，王 皓，李明明，李广永，李培军，陈福宝

目的 探讨经皮肾镜联合球囊扩张治疗肾结石合并肾盂输尿管连接部狭窄的效果。方法 回顾性分析采用B超引导标准通道经皮肾镜联合球囊扩张术治疗肾结石合并肾盂输尿管连接部狭窄15例患者的临床资料，对手术时间、结石取净率、手术并发症、治疗前后B超检测肾积水严重程度以及肾动态显像检测肾功能损害程度等资料进行分析。结果 所有手术均成功完成，手术时间平均(56±10.5)min，术中出血量平均(118±54.5)mL，平均住院时间(11±2)d,结石清除率为93.3%(14/15)，1例结石残留行ESWL后结石排出。术后0.5～1年复查肾积水明显减轻，患肾肾功能显著改善。结论 经皮肾镜联合球囊扩张术治疗肾结石合并肾盂输尿管连接部狭窄安全有效，对肾盂输尿管连接部狭窄的远期疗效还需要临床研究观察。

肾结石；肾盂；输尿管连接部狭窄；经皮肾镜；球囊扩张术

肾盂输尿管连接部(UPJ)狭窄，是由于功能或解剖学上的异常，肾盂流向输尿管尿流不畅，易发生肾积水、感染、结石等。在临床上开放性肾盂成形术成功率超过90%，微创治疗方式成功率略低，但它的优势在于能够明显缩短住院时间和术后恢复时间[1-2]。经皮肾镜取石术(PCNL)是现阶段治疗肾结石的主要方法，现对收治的15例患者分析如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料:选择我院2013年1月-2015年10月共收治15例肾结石合并肾盂输尿管连接部狭窄的患者为观察对象，其中男10例，女5例；年龄21～60岁，平均(45±11.3)岁；左侧8例，右侧7例。所有患者均行B超检查，静脉肾盂造影或泌尿系CT重建，其中结石负荷平均表面积(410±180)mm2，合并中度肾积水13例，中-重度2例，B超测定肾盂分离22～54 mm；合并尿路感染2例，高血压1例，糖尿病1例，有开放肾盂成形手术史1例。肾动态显象检测分肾功能显示患肾功能出现不同程度的下降，肾小球滤过率(GFR)18～52 mL/min，总肾功能正常。术前行泌尿系CT重建或逆行肾盂造影可显示输尿管狭窄程度及长度。

1.2 主要仪器与材料:Wolf肾镜，EMS超声气弹碎石清石系统，输尿管球囊扩张导管(u30)，斑马导丝，肾穿刺套件，加强型海马管F7。

1.3 治疗方法:①所有患者均采用静吸复合麻醉，取截石位，首先于患者输尿管逆行置入F5输尿管导管，并留置气囊导尿管，然后改俯卧位，助手自留置输尿管导管体外注生理盐水，造成人工肾积水。改俯卧位，在肾区腹部下垫一软枕使腰背成一平面。②B超定位下用18号肾穿刺针在肩胛下线与腋后线间12肋下或第11肋间穿刺目标肾盏，拔除针芯，有尿液流出，沿穿刺针置入直径 0.035 英寸斑马导丝，顺穿刺导丝方向依次用筋膜扩张器从F8开始，F2递增，扩张至F18，推入F18的Feel-away塑料薄鞘，换用套叠式金属扩张器扩至F24，置入24F金属外鞘，然后置入肾镜，超声联合气压弹道碎石清石。③肾镜下尽可能探查到各个肾盏，然后反复检查，确定无明确结石残留，观察肾穿刺通道无明显活动性出血后，肾镜找到肾盂输尿管开口，有些UPJ为高连接，输尿管开口解剖位置变异，肾盂输尿管连接部难以找到。此时助手自留置的输尿管导管体外注入美蓝，看到蓝色液体流出部位，辨认清输尿管开口并置入斑马导丝。⑤沿斑马导丝推置输尿管球囊扩张导管至输尿管狭窄部位，加压泵注水，球囊压力至25 kPa，持续加压5 min，去除球囊扩张导管，检查狭窄环状纤维均匀撑裂，内腔扩大，然后沿斑马导丝置入加强型海马扩张管F7于输尿管中。⑥肾镜调整海马管的膨大处放置在肾盂输尿管连接部。放置F20肾造瘘管，术后3个月拔除双J管。

1.4 观察指标：观察结石取尽率、手术时间、平均住院时间和出血量。

2 结果

本组15例患者均一次性成功建立标准通道，安全顺利碎石清石，同时行肾盂输尿管链接部狭窄球囊扩张术。手术时间45～75 min，平均(56±10.5)min；出血量60～200 mL，平均(118±54.5)mL；平均住院时间(11±2)d，结石取尽率93.3%(14/15)。术后1例患者出现发热腰痛，2例患者出现血尿等不适症状，给予抗感染、止血或加闭肾造瘘管2 h等治疗后好转，无严重并发症；1例肾结石残留行体外冲击波碎石治疗后结石排出。术后0.5～1年复查泌尿系B超，所有患者较术前肾积水明显改善(与术前B超相比，肾盂分离下降10～25 mm)。9例患者术后复查接受了肾动态显像检测，其中7例患者肾功能明显好转，患肾GFR升高12～28 mL/min。

3 讨论

UPJ致尿液引流不畅，引起肾积水并发感染及结石，后期则发生肾盂肾盏积水、肾实质变薄或萎缩。开放性肾盂成形术的成功率超过90%，被视为UPJ治疗的“金标准”，内镜肾盂切开术治疗原发和继发性肾盂输尿管连接部梗阻几乎同样成功[3]。本组15例UPJ采取顺行输尿管球囊扩张术使狭窄部位扩张后有足够的内径，达到同样的治疗效果。

上尿路结石治疗方法有多种，包括开放手术、微创经皮肾穿刺取石术、标准通道经皮肾镜碎石清石术(PCNL)，随着腔镜技术的不断发展，PCNL成为治疗复杂性上尿路结石的主要方法[4-5]。PCNL的技术难点是通道的穿刺扩张建立，可选用X线定位或B超定位，现大多数采用超声引导下穿刺目标肾盏，李建兴[6]等倡导的“两步扩张法”。标准通道的建立有利于EMS碎石清石系统的使用，超声联合气弹碎石清石效率高，缩短手术时间，同时保持肾脏内持续低压或负压，减少液体反流及细菌入血的机会，使术后感染发生率降低。在治疗鹿角形结石过程中具有明显优势，对于肾盂输尿管连接部梗阻，术中使用输尿管球囊扩张导管的操作，标准通道提供了适当的空间、路径及手术视野。在肾镜全程监视下，适时调整输尿管球囊扩张导管和海马扩张管放置位置，相对于经皮肾镜微通道具有更独特的优势。一次手术把肾结石碎石清除，同时解决肾盂输尿管连接部梗阻，手术时间<2 h。

UPJ的腔内治疗原则是输尿管狭窄段全层切开、支撑和引流，其次是使狭窄部位扩张后拥有足够的内径[7-8]。临床观察支架引流管留置3个月即可，文献报道也有放置6个月不等。尽管有成功治疗狭窄段长度超过2 cm或肾盂输尿管连接部闭塞的报道，但这些患者被认为属腔内治疗的禁忌，术前疑似有梗阻段较长者，逆行肾盂造影或泌尿系CT重建确诊输尿管狭窄的长度、梗阻程度。经皮肾镜联合球囊扩张治疗的适应证有中度肾积水、中～重度肾积水合并肾结石且肾盂输尿管连接部狭窄长度<2 cm的患者。经皮肾镜联合输尿管球囊扩张术全程直视下操作，肾结石碎石清石后，同时精确地解除肾盂输尿管的梗阻。

术中术后肾脏出血是PCNL术的主要并发症之一，引起PCNL出血的原因有肾脏穿刺路径、通道建立技术，侵袭性操作、结石负荷等因素。其中术中穿刺目标肾盏选择很重要，穿刺路径一定要从肾盏穹隆进入，沿肾盏颈管走形，扩张时遵循“宁浅勿深”的原则。并严格避免术中侵袭性操作，肾镜摆动幅度过大引起肾盏肾组织撕裂出血，碎石过程中避免过分挤压盏颈、肾盏，防止穿刺孔出血等并发症。手术结束前仔细检查肾盏，有无结石残留，肾穿刺通道是否出血，并认真止血。文献报道PCNL术后出血行选择性肾动脉栓塞的发生率为1%～3%[9]。术后感染是PCNL另一主要并发症，术前明确结石是否合并感染，尿培养及药物敏感试验，预防应用敏感抗生素治疗。术中发现肾盂积液、浑浊感染，行肾造瘘充分引流，应用敏感抗生素治疗，感染控制后行Ⅱ期手术，避免扩张后的输尿管因感染再次梗阻。

经皮肾镜联合球囊扩张术治疗肾结石合并肾盂输尿管连接部狭窄安全有效，相对于开放手术具有微创、恢复快等优势。此项技术的广泛推广还需大样本、长时间的临床研究，远期随访观察并验证疗效。

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Treatment of renal calculi and ureteropelvic junction stenosis by using percutaneous nephrolithotomy with balloon dilatation

HANLizhong，WANGHao，LIMingming，LIGuangrong，LIPeijun，CHENFubao.

DepartmentofUrology，GeneralHospitalofNingxiaMedicalUniversity，Yinchuan750004，China

Correspondingauthor：LIPeijun，Email:Hanlzg@163.com

Objective To evaluate the effect of percutaneous nephrolithotomy combined with balloon dilatation on the renal calculi and ureteropelvic junction stenosis (UPJS).Methods Data of 15 cases with renal calculi and UPJS treated in our hospital used percutaneous nephrolithotomy combined with balloon dilatation during Jun.2013 and Oct.2015 retrospectively reviewed.The operation time，stone clearance rate，postoperative complications，hydronephrosis severity and renal dynamic imaging for the detection of the degree of renal damage were analyzed.Results All operations were successful and operative time was 45～75 min (mean time 56 min)，the blood loss was 60～200 ml，the hospitalization day was 11±2 d and stone clearance rate was 93.3% (14/15).One cases accepted ESWL.At the 6 month to 12 month during the follow-up period，renal function became stable or improved.Conclusion Percutaneous nephrolithotomy combine with balloon dilatation could be an effective and safe option for renal calculi and ureteropelvic junction stenosis.But it need long-term curative effect clinical research and large samples.

RenalCalculi；Ureteropelvic；JunctionStenosisPercutaneous；Nephrolithotomy；BalloonDilatation

10.13621/j.1001-5949.2017.01.0025

宁夏医科大学总医院泌尿外科，宁夏 银川 750004

韩利忠(1964-)，男，主任医师，大学本科，主要从事泌尿结石等微创治疗。

李培军，Email:ZXL8809@126.com

http://www.cnki.net/kcms/detail/64.1008.R.20170112.1704.014.html

R692.4

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2016-06-21 [责任编辑]马兴忠