观察冠心病患者阿司匹林抵抗与CD4+CD25+调节性Treg细胞的相关性

黄 琪，虎峻瑞，张 波，沙彦娟

（银川市第三人民医院，宁夏 银川 750004）

冠心病（coronary heart disease，CHD）的发病率、死亡率逐年上升，[1]其发病过程涉及到炎症、免疫、代谢等多个环节。阿司匹林是目前使用最广泛的有效抗血小板聚集药，为冠心病二级预防用药。但是，CHD患者即使接受适当剂量阿司匹林治疗，有研究有证实仍有10%-45%CHD患者存在阿司匹林抵抗（aspirin resistance，AR）发生。有的观点认为具有免疫功能的调节性T细胞主要是CD4+CD25+Treg细胞，它与感染、肿瘤、过敏反应等多种疾病均直接相关[2]，故推测CHD可能与CD4+CD25+Treg水平变化存在相关性。本研究旨在通过测定CHD AR患者、已发生AR患者口服复方丹参滴丸以及口服氯吡格雷体内CD4+CD25+Treg水平，进一步了解CHD AR患者相关机制。现报导如下。

1 研究对象

选取我院2016年1月～2017年1月门诊、住院诊断CHD患者180人作为观察对象，年龄在45～80岁之间；经过阿司匹林抵抗诊断，共纳入90例CHD（AR）患者，其中男性49例，女性41例，年龄（63.57±11.32）岁；同时选取90例阿司匹林敏感的CHD（AS）患者，男性48例，女性42例，年龄（63.26±11.97）岁；将CHD（AR）患者根据自愿原则分为氯吡格雷组、复方丹参滴丸组，每组各45例。氯吡格雷组：男性24例，女性21例，年龄（63.85±10.66）岁，平均病程（4.92±2.21）年；复方丹参滴丸：男性，25例，女性20例，年龄（63.28±11.77）岁，平均病程（4.26±3.62）年。经x2检验，两组性别分布无显著性差异（P＞0.05），有可比性。符合冠心病诊断标准。阿司匹林抵抗诊断标准[4]：应用20 μmol/L，ADP诱导血小板集聚率≥70%及0.5 mmol/L AA 诱导血小板集聚率≥20%诊断为AR，符合其中一项者判定为ASR，两项均不符合判定为 AS。排除标准包括：①服用氯呲格雷、噻氯匹定、非甾体抗炎药。华法林、或使用肝素；②家族或个人出血史；③血小板计数＜100×109/mL或＞450×109/mL；④血红蛋白＜l10 g/L；⑤骨常增生综合证；⑥1周内手术。

2 研究方法

本课题采用血小板聚集率（PAR）试验，流式细胞术，药物干预方法，对两组研究对象进行研究。

2.1 血小板聚集率（PAR）试验[5]

两组研究对象空腹采集肘静脉血10 ml，分别使用花生四烯酸（AA）及二磷酸腺苷（ADP）试剂，采用比浊法进行PAR测定，AR的评判标准：用10 μmol/L ADP诱导，血小板聚集率≥70%；或0.5 mol/L AA诱导，血小板聚集率≥20%；四烯酸诱导的PAR≥20%且二磷酸腺苷诱导的PAR≥50%定义为AR。

2.2 流式细胞术（flow cytometry，FCM）[6]

采集静脉血约5 ml，分别采用Fiecoll和尼龙毛柱获得Treg细胞，使用BD多色流式细胞仪，检测各组中CD4+CD25+Treg所占T细胞总数的百分比，并使用固定穿透剂对胞内TGF-β1及IL-10进行染色，之后用双激光光源对其所占的百分含量进行检测。

2.3 药物干预方法

将CHD（AR）根据患者自愿原则分为氯吡格雷组、复方丹参滴丸组，每组各45例。氯吡格雷组给予硫酸氢氯吡格雷片（生产厂家：深圳信立泰药业生产，国药准字号：H20000542，规格：25 mg*20片），睡前服用，每次75 mg；复方丹参滴丸组给予复方丹参滴丸（生产厂家：天士力制药集团股份有限公司，国药准字号：Z10950111，规格：27 mg*180丸），270 mg（10粒）口服，1日3次。两组均连服1月复查指标。

2.4 统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以“±s”表示，采用t检验，计数资料以百分数（%），例（n）表示，采用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结 果

3.1 两组年龄、病程、基线数据分布比较

两组患者间年龄分布比较，经Ridit统计，年龄分布无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。两组患者间病程分布比较经秩和检验统计分析，两组病程分布无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。经t检验，两组基线特征比较，体温、心率、呼吸次数、收缩压、舒张压均无显著性差异（P＞0.05），有可比性。

3.2 两组Treg、TGF-β1、IL-10、AA-PAR、FDP-PAR比较（见表1）

3.3 氯吡格雷、复方丹参滴丸组服药前后Treg、TGF-β1、IL-10、AA-PAR、FDP-PAR比较（见表2）

表1 Treg、TGF-β1、IL-10、AA-PAR、FDP-PAR比较（%，±s）

表1 Treg、TGF-β1、IL-10、AA-PAR、FDP-PAR比较（%，±s）

注：CHD（AR）组与健康组比较，＊P＜0.05；CHD（AR）组与CHD（AS）组比较，＃P＜0.05

组别 n Treg TGF-β1 IL-10 AA-PAR FDP-PAR CHD（AS）组 90 3.55±1.09＊ 2.99±1.11＊ 2.84±1.98＊ 23.68±5.55＊ 49.75±16.28＊CHD（AR）组 90 2.21±0.53＊＃ 2.11±0.19＊＃ 2.00±0.18＊＃ 45.04±11.89＊＃ 81.16±21.77＊＃

表2 治疗前后Treg、TGF-β1、IL-10、AA-PAR、FDP-PAR比较（%，±s）

表2 治疗前后Treg、TGF-β1、IL-10、AA-PAR、FDP-PAR比较（%，±s）

注：复方丹参滴丸组与同组治疗前比较，＊P＜0.05；复方丹参滴丸组与氯吡格雷组治疗后比较，＃P＜0.05

组别 n Treg TGF-β1 IL-10 AA-PAR FDP-PAR氯吡格雷组 服药前 45 2.11±0.77 1.98±0.58 1.94±0.53 42.23±11.63 77.78±19.69服药后 2.98±0.75＊ 2.96±0.93＊ 2.98±1.09＊ 24.07±7.93＊ 52.88±16.34＊复方丹参滴丸组 服药前 45 2.07±0.79 2.03±1.33 1.95±0.88 44.15±14.62 81.96±22.99服药后 2.35±0.87＃ 2.20±0.15＃ 2.29±0.16＃ 31.67±10.33＃ 69.53±23.25＃

3.4 相关性分析

Pearson相关性分析显示：Treg、TGF-β1、IL-10与AAPAR、FDP-PAR呈负相关性，其中Treg与FDP-PAR在相互比较中出现最强相关性。（见表3）

表3 Treg、TGF-β1、IL-10与AA-PAR、FDP-PAR呈负相关性

3.5 不良反应比较

氯吡格雷组、复方丹参滴丸组患者治疗后均未发生药物不良事件。

4 讨 论

阿司匹林是通过抑制环氧化酶，减少TXA2的合成而起到药理作用，临床应用证实其能显著降低冠心病、脑卒中病等心、脑及外周血管疾病的死率。临床发现10%-45%CHD患者服用有效剂量阿司匹林后，仍然发生了心肌梗死、脑卒中等从而引出“阿司匹林抵抗”事件。

目前对CHD AR发生机制已作了很多研究，但仍有待探索。其中CHD AR与外周血CD4+CD25+Treg相关性是发生的机制之一。CD4+CD25+Treg细胞在健康人体内约占5～10%，而CHD患者CD4+CD25+调节性Treg细胞比例下降，继而影响调节性T细胞亚群和效应T细胞亚群的平衡。这种平衡状态的打破，可能使得机体在维持外周自身免疫应答稳态状态下参与动脉硬化的发生与发展。徐林杰[7]等发现随着心功能的改变，CD4+CD25+Treg水平也呈现规律的变化。

本研究发现CHD（AR）患者Treg、TGF-β1、IL-10明显低于CHD（AS）患者，初步提示T及其细胞因子可能参与CHD（AR）的过程。CHD患者AA-PAR、FDP-PAR均显著高于健康组，进一步提示T及其细胞因子可能与PAR相关。AR患者Treg、TGF-β1、IL-10升高，从而提高阿司匹林的敏感性。本研究发现氯吡格雷可能提高Treg的活性，而增强阿司匹林的敏感性。氯吡格雷一种ADF受体的阻滞剂，可结合血小板膜表面ADP受体，使纤维蛋白原无法与糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受体结合，抑制血小板相互聚集，从而打破阿司匹林耐受及抵抗的失衡状态。复方丹参滴丸新型纯中药制剂，主要由丹参、三七、冰片组成，具有活血化瘀、理气止痛之功效。李锋[8]等通过临床观察提示该复方丹参滴丸有明显改善冠脉微循环或协同西药扩张冠脉作用；有效恢复冠脉血供并改善缺血心肌局部微循环及代谢，加强和改进了心主血脉（自身血脉）功能。黄琨[9]通过研究发现应用复方丹参滴丸辅助治疗急性心肌梗死患者，可以降低CD3+、CD4+T细胞水平，提高CD8+T细胞水平，恢复CD4+、CD8+T细胞平衡，改善机体免疫炎症反应，缓解病情，改善预后。

本研究发现复方丹参滴丸不仅可以减少心肌耗氧，改善能量代谢，还可以通过调节T细胞平衡改善CHD预后。故可将CD4+CD25+Treg作为CHD诊断、预后、治疗和调控判断的重要靶向指标。

[1]Baecher-Allan C,Brown J A,Freeman G J,et a1.CD4+CD25 regulatory cells inhuman peripheral blood[J].J Immunol,2001,167(3):1245-1253.

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[4]中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组.中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)[J].中华心血管病杂志,2016,44(5):382-400.

[5]黄 琨.复方丹参滴丸对急性心肌梗死患者T淋巴细胞亚群影响的研究[D].河北:河北医科大学,2015:1-47.

[6]王 超.复方丹参滴丸在AR患者治疗中血小板聚集率的研究[J].吉林医学,2012,11(33):7014-7015.

[7]徐林杰,吴继雄,许邦龙,等.急性冠脉综合征患者外周血CD4+CD25+CD127(low)调节性T细胞的变化及意义[J].安徽医科大学学报,2014,59(5):637-640.

[8]段衍超,张志塔,刘 艳,等.特发性血小板减少性紫癜患者外周血CD4+CD25+调节性T细胞和TGF-β1的检测及意义[J].中华临床医师杂志(电子版),2013,7(9):190-191.

[9]李 锋,张仲海,王长海,马 静,复方丹参滴丸治疗CHD39例[J].安徽中医学院学报,1999,18(1).