利尿剂药物治疗高血压所致51例不良反应分析

葛跃+梁化强+刘玮

摘 要 目的：为降低利尿剂药物不良反应的发生，为其临床安全用药提供参考依据。方法：汇总徐州市2014年7月至2016年7月共51例利尿剂药物的不良反应报告进行回顾性分析和总结。结果：小剂量使用利尿剂药物较为安全，当剂量过大时易引起不良反应，主要表现为头痛、头晕、腹泻、电解质紊乱和高尿酸血症等。结论：利尿剂药物应从小剂量开始服用，选择合适的利尿剂药物，加强监测，避免不良反应的发生。

关键词 利尿剂药物 高血压 不良反应

中图分类号：R972.4 文献标识码：C 文章编号：1006-1533（2017）03-0038-03

Analysis of 51 cases of adverse reactions of diuretics in the treatment of hypertension

GE Yue*， LIANG Huaqiang， LIU Wei

（Wanbang Biopharmaceuticals Co.， Ltd.， Xuzhou 221004， China）

ABSTRACT Objective： To reduce the occurrence of adverse reactions of diuretics and provide a basis for clinical rational drug use. Methods： The data from 51 patients with the adverse drug reactions from July， 2014 to July， 2016 in Xuzhou city were retrospectively analyzed and summarized. Results： Low-dose diuretics are safer while higher-dose tends to cause adverse reactions， which are mainly manifested as headache， dizziness， diarrhea， electrolyte disorder and hyperuricemia and so on. Conclusion： Diuretics should be taken from low dose and appropriate ones should be carefully chosen and monitoring should be also strengthened so as to avoid the occurrence of adverse reactions.

KEy WORDS diuretics； hypertension； adverse reaction

利尿剂是治疗急、慢性心力衰竭的基础药物，也是《中国高血压防治指南》用于高血压治疗的基础降压药之一，可以单用于轻度高血压，也可以与其他降压药联合应用于中、重度高血压。利尿剂药物降血压因其价格低廉、效果好且不良反应少而被广泛应用于临床，尤其与其他降压药联合使用时具有极好的降压效果。任何药物都具有双面性，利尿剂药物也不例外，其主要不良反应是导致水与电解质紊乱、胃肠道反应、高尿酸血症和过敏反应等。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选取徐州市药品不良反应监测网2014年7月—2016年7月市各医疗机构自愿呈报的利尿剂药物的不良反应报告表51份。

1.2 方法

对51例利尿剂药物的不良反应报告表进行回顾性分析总结。包括患者一般情况、利尿剂药物的种类、不良反应的临床表现、药物合理使用情况等。

1.3 统计学处理

采用Excel录入统计数据，使用SPSS 19.0进行数据统计学分析，用χ2检验，P<0.05为有差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不良反应临床表现

小剂量使用利尿剂藥物较为安全，当长期使用或剂量过大时易引起一系列不良反应。本调查研究中的51例利尿剂药物不良反应的具体临床表现如表1所示。

2.2 利尿剂药物类型

在引起不良反应的利尿剂药物中，中效能利尿剂药物所占比例最高，主要包括氢氯噻嗪（厄贝沙坦氢氯噻嗪片、珍菊降压片）和吲达帕胺；高效能利尿剂药物排在其次，利尿作用强大，主要是呋塞米和托拉塞米（表2）。

3 分析

3.1 利尿剂药物降压机制

利尿剂药物可分为高效能利尿剂、中效能利尿剂和低效能利尿剂，其降压机制主要是减少血容量和降低外周阻力有关。用药初期，主要是通过排钠利尿，使得细胞外液减少，血容量减少。当长期用药时（3～4周后），利尿剂药物主要通过扩张外周血管而产生降压作用。单独使用可以用于轻度高血压，当与其他降高血压一线药物联合使用时，可以减轻血管舒张药引起的水钠潴留，产生较好的降压效果。

3.2 利尿剂药物的不良反应及其处理

3.2.1 水与电解质紊乱

利尿剂药物引起的水与电解质紊乱常见于过度利尿，表现为低血容量、低血钾、低血钠、低钾性碱中毒，长期应用还可引起低血镁。电解质紊乱主要为低血钾，常见于噻嗪类和袢利尿剂，但临床上并不常见，大多数出现在服药的第1周。连续每日服用利尿剂药物，血钾平均下降0.67 mmol/L，每日服用氢氯噻嗪<25 mg/d，只有10%～15%患者出现低血钾。尤其要注意一些含有氢氯噻嗪的复方降压药物。

高盐饮食可使利尿剂药物引起的血钾降低更明显，低盐饮食则显著减少血钾丢失[1]。因此患者应该限制盐的摄入量，此举不仅有利于血钾水平的控制，更有利于血压维持在理想的水平。此外患者可以多进食富含钾的食物，如香蕉、南瓜、西红柿等。但应注意的是，这些富含钾的食物可以改善部分患者的低钾，但不可用于严重的低钾血症。对于利尿剂所致的低血钾症一般都可以通过口服氯化钾来纠正。

另一个常见的电解质紊乱是低血镁，低血镁常与低血钾共存。严重的低血镁可出现肌肉软弱无力、痉挛、精神异常、心律异常等，出现症状时，应该及时补充镁，常用制剂是25%的硫酸镁溶液。注意快速静滴硫酸镁可致低血压、心脏骤停，因此控制静滴速度并给予密切观察。低血钾时，如果低血镁不纠正，即使大剂量补钾，低血钾仍很难纠正，低血镁纠正后，低血钾才较易纠正[2]。

3.2.2 高尿酸血症

未治疗的高血压病患者约1/3有血清尿酸水平升高，长期服用利尿剂药物治疗，另有1/3的患者会产生高尿酸血症，可能与近曲小管尿酸重吸收增加及血液浓缩有关[3]。高尿酸血症常见于患者原有痛风史，对于一般患者，利尿剂所致的高尿酸血症症状轻微，不需要治疗。如果多次急性痛风发作，应停止利尿剂的使用并考虑治疗，可以使用促进尿酸排泄药物丙磺舒。

3.2.3 胃肠道反应

利尿剂所致的胃肠道反应主要表现为恶心、呕吐、腹泻，也可致胃及十二指肠溃疡。这些属于非特异性表现，一般停药胃肠道不良反应基本可消失，如果出现严重的胃肠道反应，可以服用吗丁啉等胃肠药物进行对症治疗。

4 讨论

由表1可知，利尿剂药物不良反应中，头痛、头晕、胸闷等表现最多22例，占43.1%，原因是此感觉最直观，患者有以上不良反应时会选择就医以缓解不适感。低血钾症是服用利尿剂药物的常见不良反应，常见于服用剂量过大或长期服用时，但容易漏诊和误诊，因此患者发生四肢无力、心律不齐和传导阻滞时，应考虑为使用利尿剂所致的低血钾及其他电解质丢失所致，要引起重视。特别要注意含有氢氯噻嗪的复方降压制剂如厄贝沙坦氢氯噻嗪片（每片含氢氯噻嗪12.5 mg）、珍菊降压片（每片含氢氯噻嗪5 mg）、复方卡托普利片（每片含氢氯噻嗪6 mg）及氯沙坦钾氢氯噻嗪片（每片含氢氯噻嗪12.5 mg）等等，长期用药应注意防止电解质紊乱、血脂升高、血糖升高及高尿酸血症等不良反应。

由表2可知，吲达帕胺引起的不良反应最多30例，占58.8%，吲达帕胺在临床上主要用于Ⅰ、Ⅱ期高血压以及多种原因引起的轻、中度水肿，其毒性较低，多数不良反应呈剂量依赖性，主要因为吲达帕胺在本地区应用较为广泛。但是吲达帕胺为磺胺类中效利尿剂药物，医院调剂药师或药店药师应指导患者用药，询问患者对磺胺类药物有无过敏史，尤其是过敏体质的患者，服用此药应小心谨慎，有过敏史者禁用。大量循证医学证明利尿剂药物可以明显减少心脑血管疾病的发生率和死亡率，其中HYVET研究发现吲达帕胺缓释片除了使心血管系统获益外，还可降低痴呆风险[4]。

随着人们生活水平的提高，高血压患者越来越多，而利尿剂药物作为高血压治疗的一线药物，常常和其他降压药物联合使用，以期达到良好降压效果，所以合理选用利尿剂药物是降低不良反应的前提，首先要熟知各类利尿剂药物的适应证、禁忌证以及药物不良反应，依据患者的疾病状态和临床表现，合理选择利尿剂药物，才能减少药物不良反应的发生。使用利尿剂药物时，应遵循从小剂量开始服用，根据临床表现缓慢增加剂量，减少不良反应发生。

有文献报道[5]，根据对呋塞米的时辰效应研究表明，在早晨6点给药，引起的醛固酮及钾的排出量较傍晚6点给药明显增加，且持续时间也长。因此，为了预防低钾血症等电解质紊乱，呋塞米和托拉噻米最好是傍晚给药；氢氯噻嗪则由于早晨服药可促使Na+排出增加，减少不良反应。

在使用利尿剂时应注意利尿剂抵抗。患者在使用利尿剂药物一段时间后，当出现利尿后效应以及利尿剂药物“刹车现象”等利尿剂药物抵抗现象后，应限制钠盐摄入，排除相关干扰因素，通过静脉应用袢利尿剂药物，持续静脉用药以及联合用药等方式，改善肾功能及肾灌注[6]。

对于老年人来讲，随着年龄的增大，可能由于组织退行性变化，体液总量和肌组织均减少，脂肪组织量增加，所以老年人使用利尿剂降血压时应密切注意，减少不良反应的发生。许多老年高血压患者单药治疗往往并不能达到良好的控制血压效果，利尿剂和其他降高血压的一线用药已经成为趋势。联合用药时值得肯定的，此法可以减少药物使用剂量，但要注意药物之间的配伍禁忌，确保合理用药。

总之，利尿剂药物作为高血压用药的一线用药，如何趋利避害地合理使用，是临床医生共同关注的问题。在使用利尿剂降低血压时，应在临床研究的基础上充分参考临床用药经验，但不能盲目依靠临床用药经验，需要根据患者的病情选择合适的利尿剂药物，提高临床疗效，降低药物不良反应的发生率，保证利尿剂药物在降血压治疗中更加安全有效。

参考文献

[1] 黄体钢. 利尿剂药物在抗高血压治疗中的应用及其限度[J]. 中国现代神经疾病杂志， 2006， 21（4）： 7-12.

[2] 邢海宁， 李琛， 王玲. 利尿劑药物在高血压病治疗中的应用[J]. 世界最新医学信息文摘， 2016， 16（15）： 13-14.

[3] Koda-Kimble MA， Young LY， Kradjan WA， et al. 临床药物治疗学[M]. 王秀兰， 贾继东， 谢苗荣， 等， 译. 8版. 北京：人民卫生出版社， 2007： 14-20.

[4] 陈鲁原. 噻嗪类利尿剂药物治疗高血压的地位会下降吗[J]. 岭南心血管病杂志， 2010， 16（1）： 11-44.

[5] 刘军. 时辰药理学与临床药学[J]. 中国医药指南， 2011， 9（18）： 53-54.

[6] 姚舜杰， 朱宗华. 利尿剂在抗心衰治疗中的地位[J]. 中国医药科学， 2014， 4（21）： 36-38.