麻醉维持期不同丙泊酚用量对老年OPCABG患者术后认知功能及S100β蛋白的影响

邹 军，张中军

麻醉维持期不同丙泊酚用量对老年OPCABG患者术后认知功能及S100β蛋白的影响

邹 军，张中军*

目的 探讨老年患者行非体外循环冠脉搭桥术(Off pump coronary artery bypass，简称OPCABG)中不同丙泊酚麻醉剂量患者术后认知功能的改变及S100β蛋白水平的变化。方法 选取2014年2月至2016年2月于我院就诊拟施行OPCABG的老年冠心病患者134例，根据麻醉维持期TCI持续泵注丙泊酚的剂量随机分为低剂量丙泊酚组[低剂量组，1.4 mg/(kg·h)]和高剂量丙泊酚组[高剂量组，3 mg/(kg·h)]，每组67例。分析并比较两组患者术中及术后各项血流动力学指标变化、血清S100β蛋白含量变化以及术后认知功能障碍(POCD)的发生率。结果 两组患者手术前后麻醉深度指数比较差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者平均动脉压(MAP)及心率(HR)术中差异无统计学意义(P>0.05)，但高剂量组患者术后心率恢复正常水平时间短；高剂量组患者术后认知功能障碍(POCD)发生率及血清S100β蛋白水平均显著低于低剂量组(P<0.05)。结论 老年患者行OPCABG时，较高剂量的丙泊酚麻醉维持可有效降低老年患者POCD的发生率及血清S100β蛋白含量。

麻醉维持；丙泊酚；POCD；S100β蛋白

0 引言

近年来，冠心病的发病率及死亡率逐年攀升，已经成为我国主要的致死性疾病之一。非体外循环冠脉搭桥术(OPCABG)作为心血管外科治疗冠心病的有效术式，在临床中得到了较好的推广和应用[1-2]。尽管冠心病患者术后的死亡率已经得到了极大的控制，但一些术后并发症如术后认知功能障碍(POCD)等的发病率仍较高[3]。相关研究显示，麻醉药物、麻醉深度以及麻醉手术措施等与老年患者POCD的发病风险呈不同程度的相关性[4-5]。丙泊酚是临床中常用的静脉麻醉药，动物实验表明，其对出血性脑损伤以及脑缺血性损伤具有保护作用[6]。S100β蛋白是一种具有促神经生长效应的钙结合蛋白，能较好地反映脑损伤程度，可作为神经系统损伤的生化标志物之一[7]。本研究通过在术中使用不同丙泊酚用量进行麻醉，探讨其对老年OPCABG患者术后认知功能及血清S100β蛋白水平的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年2月至2016年2月于我院就诊的拟施行OPCABG的老年冠心病患者134例。其中男72例，女62例，平均年龄(60.52±7.18)岁。研究对象纳入标准：①肝、肾、肺等器官功能正常；②无异常麻醉手术史及药物过敏史；③无精神病史或长期服用影响神经系统功能药物史等；④所有患者均签署知情同意书；⑤本研究经医院伦理医学委员会许可并在其监督下进行。所有入选患者ASA分级均为Ⅱ级或Ⅲ级，心功能分级(美国纽约心脏病协会，NYHA)均为Ⅱ级或Ⅲ级，术前简易智力状态量表(Mini-mental state examination，MMSE)认知功能评分≥24分。根据不同的丙泊酚用量，将134例患者随机分为低剂量丙泊酚组(低剂量组)和高剂量丙泊酚组(高剂量组)，各67例，随后施行OPCABG手术。

1.2 实验方法 两组患者术前0.5 h先肌肉注射长托宁0.6 mg，入室后均开放前臂静脉通路及面罩吸氧，并连接监护仪，监测患者心率、血氧以及常规心电等，并分别进行桡动脉及颈内静脉穿刺置管，对患者动脉压和中心静脉压进行监测，同时在患者的前额粘贴脑电双频传感器电极贴，对患者的脑电双频指数(BIS)进行检测，以了解患者术中的麻醉深度。随后给予麻醉诱导，具体流程及用量为：咪达唑仑0.05 mg/kg，瑞芬太尼0.6 μg/kg，依托咪酯0.25 mg/kg，维库罗宁0.15 mg/kg。两组患者在麻醉维持期TCI持续泵注丙泊酚的基础剂量分别为低剂量组1.4 mg/(kg·h)，高剂量组3 mg/(kg·h)，术中需根据BIS值的增加或减少，相应地加快或减缓丙泊酚的输注速率，使高剂量组的BIS值维持在51～59，低丙泊酚的BIS值维持在36～45，两组患者手术过程中均间断补充瑞芬太尼0.5 μg/(kg·h)和维库罗宁0.2 mg/(kg·h)以保持肌松，并时刻监测患者术中的心率、血压等血流动力学指标。手术结束后停止注射所有麻醉药品，术后采用瑞芬太尼0.6～1 μg/kg静脉镇痛。

1.3 观察指标

1.3.1 麻醉情况及血流动力学比较 分别于麻醉诱导前(T1)、气管插管时(T2)、手术切皮时(T3)、手术进行2 h(T4)以及手术结束时(T5)检测两组患者的心率(HR)及平均动脉压(MAP)等血流动力学指标，并记录手术时间、麻醉药品用量及麻醉深度指数(NTI)等。

1.3.2 认知功能障碍(POCD)评价 在术前24 h与术后24 h、4 h及72 h采用MMSE评分系统对患者的定向力、记忆、注意和计算、判断、复述及语言等认知功能状况进行评估，最高分值为30分，术后评分低于术前评分2分以上则认为发生了认知功能障碍。

1.3.3 血清S100β蛋白水平检测 分别于麻醉诱导前(Ta)、手术开始2 h(Tb)，手术结束时(Tc)、手术结束24 h(Td)采集被测患者的静脉血，采用酶联免疫法(ELISA)检测血清S100β蛋白的表达含量。

2 结果

2.1 一般资料比较 由表1可见，低剂量组和高剂量组患者在性别、年龄、手术时间、ASA分级、NYHA分级以及术前MMSE认知功能评分等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 两组患者麻醉情况及术后疼痛程度比较 两组患者的手术时间、麻醉时间及术后疼痛程度(VAS评分)比较差异无统计学意义(P>0.05)，但高剂量组患者术中丙泊酚的用量多于低剂量组(P<0.05)。见表2。

2.3 两组患者术中NTI及血流动力学指标比较 两组患者麻醉深度指数(NTI)在T1时最高，T2～T5时均显著低于T1时(P<0.05)，且与低剂量组相比，高剂量组在T2～T5时均呈现出较高的水平(P<0.05)；两组患者平均动脉压(MAP)比较差异无统计学意义(P<0.05)；高剂量组心率(HR)在T5时低于低剂量组(P<0.05)。见表3。

2.4 两组患者手术前后血清S100β蛋白含量比较 两组患者Tb及Tc时的血清S100β蛋白含量均高于Ta时(P<0.05)，并且低剂量组Td时S100β的蛋白水平明显高于手术前(P<0.05)，而高剂量组S100β蛋白水平逐渐趋向于手术前(P>0.05)；低剂量组患者Tc时以及Td时S100β蛋白含量明显高于高剂量组(P<0.05)。见表4。

2.5 两组患者术后MMSE评分及POCD发生率比较 两组患者术后24 h及48 h的MMSE评分均明显低于术前，且高剂量组高于低剂量组(P<0.05)。低剂量组术后POCD的发生率高于高剂量组(P<0.05)。见表5、表6。

表1 两组患者一般资料比较(例)

表2 两组患者麻醉情况及术后疼痛程度比较

注：与低剂量组比较，*P<0.05

表3 两组患者术中NT1及血流动力学指标比较

注：与T1时比较，*P<0.05；与低剂量组比较，#P<0.05

表4 两组患者手术前后血清S100β蛋白含量比较(ng/L)

注：与Ta时比较，*P<0.05；与低剂量组比较，#P<0.05

表5 两组患者手术前后MMSE评分比较(分)

注：与术前比较，*P<0.05；与低剂量组比较，#P<0.05

表6 两组患者POCD发生率比较(例，%)

注：与低剂量组比较，#P<0.05

3 讨论

POCD是老年患者全麻术后最常见的神经系统并发症之一，临床上主要表现为记忆受损、精神错乱以及人格改变等。POCD的发病是多种因素综合作用的结果，如年龄、低血压、麻醉药物与方式以及手术创伤等[8]。研究表明，手术中不同的麻醉深度可能会以不同的程度来影响患者的记忆力及计算力、视综合运动等综合能力。另外，胆碱能系统是脑内广泛分布的一种调节性神经递质，若该系统受到抑制也会引起POCD的发生。因此，适宜的麻醉深度与血流动力学的稳定是预防POCD发生的关键[9]。脑电双频指数(BIS)是临床中较为常见的一种以脑电来监测麻醉深度的方法。此外，由于在OPCABG手术中，患者的心脏受到抬高及翻动等操作的压迫，会引起血流动力学的波动，从而使术中麻醉管理的难度大大增加。因此，需要有效控制术中患者的心率及血压等，以达到稳定患者血流动力学的目的[10]。研究表明，POCD的发生与不同的麻醉药物之间关联较小，术中麻醉管理可能起到更为关键的作用。丙泊酚是临床常用的短效静脉麻醉药，主要通过作用于GABA受体进入血脑屏障，选择性降低某些脑区域的血流，导致该处的血糖代谢率降低，神经元兴奋活动减少，从而产生镇静催眠的效果[11-12]。

本研究表明，手术进程中输入不同剂量的丙泊酚，两组患者的麻醉深度出现显著性差异，高剂量组术中麻醉深度远高于低剂量组。但高剂量组心率及平均动脉压等与低剂量组较为接近，即不同麻醉深度对患者心率及血流动力学的稳定性影响并不显著，但在手术24 h后，高剂量组的心率能更快地恢复到正常水平。此外，两组患者术后的疼痛程度比较差异无统计学意义。S100β蛋白是一种神经胶质的特异性标记蛋白，主要影响神经胶质细胞的生殖、分化以及钙稳态的维持[13]。有研究显示，血清和脑脊液中S100β蛋白水平的变化与神经系统的损伤存在着显著的相关性，当中枢神经系统细胞受到损伤时，S100β会通过血脑屏障进入到血液[14]。因此，血清中S100β蛋白的含量变化能够较好地反映脑损伤的严重程度及预后。本研究显示，手术开始2 h及手术结束后，S100β蛋白均明显低于麻醉诱导前，且手术结束后，高剂量组显著低于低剂量组，说明不同剂量的丙泊酚均能对患者中枢神经系统的损伤恢复起到一定的作用，但较大剂量的丙泊酚更易恢复患者的神经系统损伤。

研究表明，术中的不同麻醉深度可能会在不同程度上影响患者的记忆、判断、语言及计算等综合能力[15]。本研究表明，两组患者术后24 h及48 h的MMSE评分均明显低于术前，并且高剂量组显著高于低剂量组，说明术中不同丙泊酚用量对患者的认知功能产生一定的影响，术中较低的丙泊酚剂量更易引起患者认知功能障碍。此外，高剂量组POCD的发生率远高于低剂量组，这可能是由于低剂量组患者术后S100β蛋白水平相对较高，这可能对患者的神经系统损伤及POCD的发生发展起到了一定的促进作用。

因此，在对老年患者行OPCABG治疗时，在麻醉维持期采用3 mg/(kg·h)的丙泊酚TCI泵注，可在达到较为理想的麻醉深度的基础上，同时降低血清中S100β的蛋白含量，进而降低患者认知功能障碍及POCD的发生率，值得在临床中进一步推广。

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Effect of different dosage of propofol in anesthesia maintenance on cognitive function and S100β protein level in elderly patients with OPCABG

ZOU Jun，ZHANG Zhong-jun*

(Department of Anesthesiology,the Third People′s Hospital of Wuxi,Wixi 214041,China)

Objective To explore the changes of cognitive function and the level of S100β protein in elderly patients undergoing off-pump coronary artery bypass grafting (OPCABG) with different doses of propofol.Methods Totally 134 patients receiving OPCABG treatment in our hospital from Febuary,2014 to Febuary,2016 were divided into low-dose propofol group[1.4 mg/(kg·h)] and high dose propofol group [3 mg/(kg·h)],67 cases in each group.The hemodynamic,the incidence of POCD and the level of serum S100β protein between the two groups were compared.Results There was significant difference in NTI between the two groups before and after operation (P<0.05).There was no significant difference in MAP and HR during the operation (P>0.05) between the two groups,but the postoperative heart rate recovery time of high-dose group was shorter.The incidence of POCD and the level of serum S100β protein of high-dose group were significantly lower than those of low-dose group (P<0.05).Conclusion High-dose of propofol in anesthesia maintenance can effectively reduce the incidence of POCD and the level of serum S100β in elderly patients with OPCABG.

Anesthesia maintenance;Propofol;POCD;S100β protein

2016-07-15

无锡市第三人民医院麻醉科，江苏 无锡 214041

*通信作者

10.14053/j.cnki.ppcr.201702014