护理病历书写质量的分析及干预对策

李 液

（江苏省无锡市第八人民医院，江苏 无锡 214100）

护理病历书写质量的分析及干预对策

李 液

（江苏省无锡市第八人民医院，江苏 无锡 214100）

目的 评析护理病历的书写质量并探讨其干预对策。方法 选取我院2013年2月～2016年2月消化科1000份出院病历为研究对象，对护理病历进行质量检查。结果 共检查护理病历1000份，其中评分90分及以上800份（80.0%）；80～89分150份（15.0%）；70～79分50份（5.0%）。结论 干预对策的实施能有效改善现有护理病历书写的文本质量。

护理病历；书写质量；分析；对策

护理病历是对患者在一个期间内病情变化的文字记录，根据相关规定，护理病历的法律地位也是很明确的。站在法律的角度，要求护理病历能够按照客观、真实以及完整的记录其相关病情的动态变化，对保护医护双方的合法权益起到非常重要的作用，使护理纠纷明显降低，进而使临床护理质量进一步提高上。本文笔者随机选取我院消化科1000份，给予质量分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2013年2月～2016年2月消化科1000份出院病历为研究对象。

1.2 方法

由我院病案质量管理人员进行病案质量检查，对护理文件进行随机抽查，重点检查护理文件书写的质量。

2 结 果

2.1 总体情况

在本次选取的1000份护理病历书中，对其进行护理病例评分，依据病危护理和一般护理来进行对应的评分。90分以上800份（80.0%），80～89分150份（15.00%），70～79分50份（5.0%）。

2.2 具体情况分析

体温单上的问题117份（10.76%），主要原因包括：（1）体温单上入院时间与医师病程记录时间不符3份（2.56%）；（2）体温单首次无大便、体重或身高17份（14.53%）；（3）漏写"出院"20份（17.10%）；（4）出入量漏记3份（2.56%）；（5）腹膜透析超滤量漏记2份（1.71%）；（6）病历号或住院号写错3份（2.56%）；（7）体温连线欠规范51份（43.59%）；（8）大便次数与医师记录不符3份（2.56%）。

本次护理病例书写的记录过程中，对护理记录存在疑问的有52份（4.76%），通过对护理记录的整理分析:（1）医学术语用法不够清晰的28份（53.84%）；（2）无心理护理观察记录14份（26.42%）；（3）护理记录单记录不连贯，欠全面10份（18.87%）。

3 讨 论

护理记录书写是护理工作的重点，但由于护理人员素质高低不一，现加上业务水平不一样，同样会影响到病历书写的质量，这样在很大程度上就降低了整个医院的医护水平，为此，也提高了医院对医护文件书写质量的重视，法律知识的普及，纠纷在医院这种场所是避免不了的，但是质量高的医护病历会减少患者和医疗机构间的一些纠纷，其充分突出了护理病历书写质量的重要性。

4 原因分析

（1）法律意识观念淡薄也会只是护理人员在书写病历的过程中产生严重的质量问题。患者治疗期间，病情产生变化时，特殊治疗、用药、检查等各项内容，护理文件并未及时更近，由此导致护理文件书写不够完整。实际上有不少护理人员甚至凭借主观描述，为医疗事故的产生留下隐患。（2）护理人员年轻化。年轻意味着工作经验欠缺，文化程度不高，文字组织能力偏低，导致护理文件书写表述的时候，逻辑混乱，表达缺乏准确性，出现错字、漏字和涂改的现象气；（3）专业知识欠缺。护理文件书写的时候，护理专业知识显得非常重要。不同病区的护理人员，临床护理工作的重点不同。如护理文件记录的内容较为简单，表述缺乏针对性，就不能讲护理专科的特点体现出来。（4）医护人员的工作繁琐，一般情况下，护理人员的临床护理工作任务比较重。为完成临床护理工作，护理文件书写的时间不能获得有效保证。护理记录处于被动状态。出现护理文件缺顶、漏项的现象，且护理人员签名潦草。（5）医护之间沟通不畅，管理存在缺陷。护理人员的专业水平与临床医师存在明显的差距，由此在文件书写的时候出现不一致的现象，同时护理部对护理人员护理文件的书写管理并不是非常重视。导致护理文件书写的质量出现偏低的现象。

5 改进对策

现阶段，部分医院的护理病历书写文件在质量上都存在或多或少的问题，在医疗体制不断改进，医疗领域快速前进的基础上，可提出改进性措施以此来提高护理书写质量。

（1）医护人员在法制理论的认识上应该要远高于一般人的认识才行。这就需要对法律意识进行提高，在后期这方面的培训过程中，注重责任感的提升，思想层面的提升上，才更有利于改善对自身本职工作的病历书写。从而实现杜绝护理文件书写中缺顶、漏项的现象出现。以此来督促护理文件书写的完整性，强化护理专业学习。（2）从专业技能方面来讲，多数护理人员初入行业，护理病历的书写难免有些遗漏，所以，加强其专业技能的提升也尤为必要。提升病历书写质量，可以要求专家进行培训，或树立医院学习楷模，加强高年资护理人员在工作中的引导与帮助作用，鼓励低年资护理人员不断进取，创新学习，参加操作竞赛等多种学习途径，以此为护理人员护理文件书写提供足够的时间。（3）提高护理管理水平。任何组织的运作都不可能脱离管理而良好运行，所以，提升护理病历的书写质量，还得从管理方面着手。所以，确立护理责任人，对护理文件的书写质量进行查审就尤为重要了。

对于存在质量问题的护理文件，及时反馈给小组，并将其纳入到科室护理质量考核中。同时护士长应加强科室管理，制定护理文件书写质量奖惩方案，做到奖惩分明。此外，除了在思想意识、展业培训及责任管理方面，还可以从医护沟通入手，加强医生与护士之间的协调与沟通，保证病历书写的有效性。

在对患者的救治过程中，护理病历是对患者治疗过程、效果及用药量的记录，在一定程度上关系到患者后期的康复效果。提高护理病历书写质量也是有效避免医患纠纷或矛盾发生的重要途径，所以，在医护人员进行病历填写时，一定要本着认真负责的态度，进行高质高效的书写。

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本文编辑：赵小龙

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ISSN.2095-8242.2017.037.7235.02