有效减轻腰椎间盘突出症术后瘢痕组织形成的研究进展

林宇超

（大连医科大学，辽宁 大连 116023）

腰椎间盘突出是脊柱外科常见疾病，常采取椎板切除减压及椎间盘切除术，硬膜外瘢痕组织的形成是术后常见并发症之一。生物自然修复中，瘢痕组织形成是必然的。在行腰椎相关手术的患者中有10%～15%会出现腰椎手术失败综合征（failed back surgery syndrome，FBSS）[1]。导致FBSS的首要原因：椎手术术后硬膜和神经根周围的瘢痕纤维组织，占5%～24%[2]。

1 脊柱手术术后瘢痕形成的机制

脊柱外科手术过程中，破坏了脊柱原有的完整性及稳定性，在术后组织修复过程中，存在着不可避免的瘢痕修复。1948年及1954年，Key和Fort等通过动物实验及临床研究来证实并提出“前源学说”，该学说指出椎间盘摘除后硬膜周围瘢痕主要来源于椎管前方破裂纤维环。1974年，LaRocca等提出与前缘学说相反的后缘学说，其学说指出背侧术中受损的骶棘肌，创面的成纤维细胞侵入并覆盖于椎板切除部位，同时向椎管内延伸，与硬脊膜、神经根粘连，形成致密的硬膜外瘢痕，亦称为椎板切除膜。部分学者认为，硬膜外瘢痕的来源应该是局限于手术累及的部位，即原位学说，并不涉及手术范围以外。

2 脊柱手术术后瘢痕对患者的影响

神经纤维的轴浆运输、血液供应及静脉回流因瘢痕组织的黏连和刺激而功能严重受损。因此，如何减轻下脊椎术后硬膜外瘢痕的形成成为热门课题。

3 有效减轻瘢痕的方法总结

3.1 生物材料分为自体或异体组织材料、天然材料、合成材料

3.1.1 自体或异体组织材料

如自体脂肪片、异体骨板等。自体生物材料相容性优，因此临床上应用广泛，最常应用的是脂肪组织。异体生物材料存在一定的生物相容性及疾病传播的缺陷，因此应用逐步减少。在同种异体骨应用中，杨述华等对全椎板切除术、H形同种异体骨板置入术的患者进行随访，随访结果证实骨板在预防硬膜外瘢痕长入中有良好的屏障作用，同时有着良好的生物相容性和生物力学性能。

3.1.2 天然材料

自然界原来就存在的物质未经加工或初步加工形成的防粘连材料，如明胶海绵、透明质酸钠等可做成地塞米松明胶海绵、透明质酸薄膜等各种质地的防粘连材料。

3.1.3 合成材料

聚乳酸、人工陶瓷材料及人工仿生骨材料等合成材料是人为地将不同物质经化学方法或聚合作用加工而成的材料，由小分子物质人工合成的高分子材料。仿生骨材料是一类既可完整重建椎骨板，促进骨骼修复及预防骨缺损，又可有效将硬膜与骶棘肌粗糙面阻隔开来，防止后方纤维组织向椎管长入，从而有效减轻神经根粘连。

3.2 药物治疗

（1）非甾体抗炎药在瘢痕形成过程中，炎症反应起到主要作用，抑制炎症反应和成纤维细胞增生及肉芽组织生成，可有效控制瘢痕增生。而非甾体类抗炎药物可有效降低血管通透性，减轻炎症反应，抑制成纤维细胞增生及肉芽组织生成。

（2）抗代谢药瘢痕的形成与成纤维细胞增殖有关，而抗代谢药物能有效抑制成纤维细胞增殖，从而抑制瘢痕形成。Lee通过动物实验研究指出丝裂霉素C通过抑制成纤维细胞的增殖可有效改善椎板切除术后瘢痕的密度，并且未见副作用发生。

（3）类固醇激素瘢痕增生过程中，炎症因子浸润，类固醇激素药物能有效降低炎症反应，从而抑制瘢痕增生，Hinton JL通过动物实验研究认为，醋酸地塞米松可显著降低椎板切除模型的大鼠脊髓周围瘢痕的形成。

3.3 手术方式的选择

Dulerud R认为手术类型、手术暴露及创伤的大小决定着硬膜瘢痕的严重程度。因此良好的手术方式，清晰的视野暴露，精细的操作技术都能有效减少瘢痕的增生，而微创手术能达到以上要求，如显微镜辅助下脊柱手术、显微内窥镜下脊柱手术。大量研究认为手术操作过程精细，正常软组织及结构较完整的保留可明显减轻硬膜周围炎症反应及血肿形成，降低硬膜瘢痕形成。

4 结 语

脊柱术后瘢痕组织的形成是不可避免的病理生理过程，但过度的瘢痕增生，将影响手术效果及患者满意度。硬膜外瘢痕的形成机制非常复杂，在生物材料的高速发展、抗炎药和抗代谢药物的应用、医学器械的不断先进下，硬膜外瘢痕形成的预防取得了较大的进展。

[1] Fiume D,Sherkat S,Calovini GM,et al.Treatment of the failed back surgerysyndrome due to lumbo-sacral epidural fibrosis [J].Acta Neurochir Suppl,1995(64)∶116-118.

[2] Maliszewski M,Tymowski M,Lelek,et al.An at-tempt to use Gore-Tex surgica membrane in lumbar disc surgery[J].Neurol Neurochir Pol,2004,38(4)∶271-277.