真菌性蝶窦炎1例误诊分析

吕彩媛

（西安医学院，陕西 西安 710068）

真菌性蝶窦炎是临床少见的一种特异性感染性疾病，近年来此病受到耳鼻喉医生广泛重视。因解剖位置隐蔽，鼻部症状少见，常常是以神经系统症状、眼部症状为首发表现，病人常就诊于眼科、神经内科等科室，时有误诊、延迟诊断的发生，现报告1例就诊于神经内科的真菌性蝶窦炎。

1 病例报告

女性患者，52岁，以“头痛10月，双眼视力下降2月”主诉入院。既往糖尿病病史9年，血糖控制尚可。10月前受到惊吓后出现头痛，范围及部位不定，夜间加重，可忍受，无头晕、恶心、视物不清、听力下降、鼻塞、流涕，无肢体活动障碍、感觉异常，无发热。2月前左眼视力逐渐下降伴复视，曾就诊于我院眼科排除了眼科相关疾病，1月余前患者感左眼视力下降仅有光感，就诊于神经内科，行颅脑MR、腰穿（结果见辅助检查），后按“脑梗死（丘脑外侧膝状体）”，对症治疗后好转出院。半月前自觉左眼视力下降加重，仅见指动，并出现右眼视力下降，伴复视，自服营养神经药物后无改善，伴进食后出现恶心、呕吐，为求诊治再次就诊于神经内科，复查颅脑MR、腰穿后，给予丙球冲击治疗，效果不佳。后于耳鼻喉科诊断为真菌性蝶窦炎，行全鼻窦开放、双侧中鼻甲部分切除术，术后给予激素冲击治疗，后患者无头痛，视力较前明显恢复。

2 辅助检查

颅脑MRI+DWI+MRA示（2017.3.15）：（1）左侧丘脑见点状长T1长T2信号，考虑腔梗可能；（2）扫及右侧上颌窦、左侧蝶窦双侧筛窦、左侧额窦炎；（3）双侧大脑后动脉、右侧大脑前动脉节段性轻度狭窄。复查颅脑MRI（2017.5.8）较前片变化不著。垂体MRI+增强（2017.5.11）：垂体未见明显异常，扫及前颅凹底及双侧海绵窦区硬脑膜增厚，鼻窦炎慢性刺激所致？左侧蝶窦及双侧筛窦、左侧额窦炎。腰穿（2017.3.17）：脑脊液生化 蛋白质651 mg/L，葡萄糖5.24 mmol/L，血清、脑脊液AQP4抗体均阴性。复查腰穿（2017.5.4）：脑脊液生化 蛋白质1086 mg/L，氯化物141 mmol/L，脑脊液抗NMO抗体IgG（-），脑脊液抗GQIb抗体IgG（-），血清、脑脊液未见IgG寡克隆带，血清抗NMO抗体IgG（-），血清抗GQIb抗体IgG（-）。新斯的明试验（2017.5.12）：阴性。鼻窦CT（2017.5.13）：左侧额窦、双侧筛窦及上颌窦、左侧蝶窦粘膜增厚，多考虑炎症。病理结果：蝶窦真菌菌丝。

3 讨 论

蝶窦为后组鼻窦中的一种，其部位深在，与海绵窦、垂体、颈内动脉、颅神经（II，III，IV，V1，V2和VI）等重要结构毗邻，蝶窦炎引起视神经损害的损伤的机制常为炎症刺激神经、局部压迫、营养障碍、缺血、变态反应等[1]，其中老年、蝶骨窦壁的骨缺损或硬化以及糖尿病为引起视力障碍的重要因素，而蝶骨窦壁缺损的原因可能为真菌慢性炎症刺激，确切的机制还有待进一步研究[2]。通常鼻窦炎以鼻塞、流涕等鼻部症状最多，但蝶窦其自然开口部位较高，难以引流，部分患者无典型的鼻部症状，而以神经系统、眼部症状为主诉，这与杨解军、詹意年等的报导相符合[3-5]。这种非特异的临床症状以及手术后的病理结果作为确诊依据是造成误诊的重要原因。

研究表明蝶窦炎合并视力障碍超过6个月的患者视力预后差[6]，那么患者出现蝶窦壁缺损，则需要早期手术干预来预防视力障碍引起视神经病变，手术治疗是最有效的治疗方式，目的在于切除病变组织，保证窦口充分引流，术后给予激素治疗减轻炎症反应和进行免疫调节，减少复发率，无需进一步抗真菌治疗。

综上，当出现长期头痛、视力下降患者应高度怀疑蝶窦疾病的可能，即早行鼻内镜及鼻窦影像学检查，早期明确诊断或排除诊断，以免造成不可逆的视力受损。

[1] 倪道凤,亓 放,徐春晓,等.孤立性蝶窦炎的神经系统表现[J].中华医学杂志,2001,81(16)∶988-990.

[2] Kim J S,Kim B K,Hong S D,et al.Clinical Characteristics of Sphenoid Sinus Fungal Ball Patients With Visual Disturbance[J].Clinical & Experimental Otorhinolaryngology,2016,9(4)∶326-331.

[3] 杨解军,吴新一,谢民强.以神经系统表现为首发症状的孤立性蝶窦炎诊治分析[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2005,11(4)∶256-259.

[4] 詹意年,常玲美,关 兵,等.孤立性蝶窦病变41例的临床特征及其治疗[J].实用临床医药杂志,2013,17(1)∶101-102.

[5] Nour Y A,Almadani A,Eldaly A,et al.Isolated sphenoid sinus pathology∶spectrum of diagnostic and treatment modalities[J].Auris Nasus Larynx,2008,35(4)∶500-508.

[6] 马有祥,王 旻,袁晓培.蝶窦真菌球的诊断及内镜下手术[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2007,42(1)∶11-13.