城乡居民基本医疗保险制度整合：理论阐释与现实路径

2017-03-07胡世超

湖北社会科学 2017年11期

关键词：经办城乡居民福利

杨敏，胡世超

（1.湖北经济学院金融学院，湖北武汉 430205；2.中南财经政法大学金融学院，湖北武汉 430000）

·社会建设研究

城乡居民基本医疗保险制度整合：理论阐释与现实路径

杨敏1，胡世超2

（1.湖北经济学院金融学院，湖北武汉 430205；2.中南财经政法大学金融学院，湖北武汉 430000）

当前我国正处在城乡基本医疗保险制度整合和推进的关键时期，我国城乡居民基本医疗保险制度整合中正面临着经办管理与营运监管、统筹层次与待遇公平、人口老龄化与基金平衡等关键问题。结合当前所处的经济社会现实环境，要转化医保经办机构职能，建立稳定的筹资增长机制，统筹城乡保障待遇，提高医疗服务水平，建立完善的监管体系，加大信息化建设，以此推进整合的进程。

城乡居民基本医疗保险；制度整合；医保基金

一、引言

随着我国经济社会不断发展，城镇化步伐加速，医疗保险制度城乡分割、“碎片化”管理的缺陷越来越突出，尤其是城镇居民医保与新农合在运行过程中，败露出许多问题。两制分立运行的格局已不适应社会发展和群众医疗需求，阻碍了经济社会和城乡一体化的可持续发展。在当前新形势下，党中央、国务院做出了对城乡居民基本医疗保险制度进行整合的重要决策，2016年1月印发了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》。各省也根据实际情况，陆续出台了工作方案，将城镇居民医保与新农合进行整合，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度。这一举措，对实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益、促进城乡经济社会协调发展、全面建成小康社会具有重大意义。

二、城乡居民基本医疗保险制度整合的理论阐释

（一）福利经济学与城乡居民基本医疗保险制度整合。

福利经济学可以分为旧福利经济学和新福利经济学。旧福利经济学的主要代表是庇古，他认为福利是一种主观感受，福利经济学的主要目的是增进全世界或一个国家的社会经济福利，我们可以用货币来衡量经济福利。庇古基于边际效用基数论，提出了关于福利的基本命题：国民收入总量以及国民收入的分配决定了社会经济福利的高低。他又进一步指出，当国民收入总量很大时，如果国民收入的分配越均等，社会总福利就会越大。[1](p67-74)20世纪30年代西方经济危机之后，新福利经济学应运而生。新福利经济学基于效用序数论和帕累托最优理论，指出每个个人福利的总和就是社会福利，如果没有一个人因他人福利提高而自身福利下降，社会福利就提高了，这便是著名的“帕累托改进”。此后，社会福利函数又随之问世（伯格森、萨缪尔森等人提出）。他们认为，只有在交换和生产达到最优条件时，并且充分合理分配个人福利，才能达到帕累托最优状态。

新旧福利经济学尽管有许多方面的不同，但是在城乡居民基本医疗保险整合研究的价值取向上还是有许多共同点，主要体现在以下三方面：第一，关于效率与公平的问题，福利经济学认为医疗保险制度应以公平性作为出发点和核心，以满足“人人享有卫生保健权益”为目的。其中统一筹资与待遇水平最重要，因为二者决定了整个基本医疗保险制度的公平性。第二，福利经济学认为，不论贫富与否，接受医疗保障的权利是社会中人人都应该享有的基本人权，强调医疗保障的人道主义和普遍性。同时，也认为社会中的成员在生病时，也应当可以非常快捷地获得基本医疗保险，即可及性。第三，通常情况下，福利经济学家比较重视医疗保险制度的公益性与福利性。他们认为社会成员无论缴纳多少医疗保险费用，都应当获得最基本的医疗服务。

在我国，城镇居民和农村居民是城乡居民基本医疗保险的主要受益群体。在一般情况下，面对重大疾病所需的高额医疗费用，无论城乡居民都要承受巨大的经济压力，极易“因病返贫”。为此，政府应当采取一系列政策措施，通过财政补贴等二次、三次收入再分配，重新分配社会资源，以提高人民的总体医疗福利水平。在福利经济学理论指导下，我们应当重新配置城乡医疗资源，整合城乡居民基本医疗保险制度，消除医疗保险制度二元结构带来的消极影响，从而实现帕累托改进，使我国医疗卫生资源最大限度地发挥作用。

（二）公共产品理论与城乡居民基本医疗保险制度整合。

一般来讲，产品分为私人产品和公共产品。私人产品是指一旦某人消费了某一产品，该产品的效用只归其付款人所有，其他人便不可以再消费该产品。而公共产品具有不可分割性、非竞争性、和非排他性这三个鲜明特点。不可分割性是指在产品的消费过程中，由于消费的是整个公共品，而产生的效用不可能将其他人排除在外，也不能被某个人或某些人专门享有；非竞争性是指大家都能消费该产品，并从中获得效用，而且彼此之间不会有利益冲突；非排他性是指某个人或某些人在消费某一产品时，想独占利益是不可能的。例如国防、防洪堤坝等。

而准公共产品便处于私人产品和公共产品之间。基本医疗保险便属于准公共产品，其主要特征有：第一，依据法律规定，社会公民应当享有医疗保险的权利，但同时也必须按照规定缴纳一定的保险费，这体现了医疗保险作为公共产品，具有一定的强制性和法律性，同时个人若是有充分的理由，也是可以拒绝参加医疗保险的。第二，医疗保险作为消费品，在消费过程中既有非竞争性的特征又有竞争性的特点。一般来讲，公共卫生管理、健康教育等产品不会因为多一个人或少一个人消费而引起成本的变化，这是非竞争性的特点。而比如医疗补助、紧缺的疫苗等产品，会因多增加一个人的消费而增加产品的成本，这属于竞争性的特点。第三，医疗保险在消费的过程中往往还同时体现出非排他性和排他性。其非排他性表现为基本医疗保险允许甚至强迫社会全体成员参加。然而，基本医疗保险的排他性也表现得非常明显，比如社会中的成员不事先缴纳社会医疗保险，在发生疾病时就享受不到医保的报销。

整合后的城乡居民基本医疗保险由谁来提供是要明确的关键问题。基本医疗保险是让每个社会成员都能平等地享受基本医疗保险待遇,而且他们之间不存在竞争性,除政府之外的任何市场主体都无力为全体社会成员提供持续稳定的基本医疗保险待遇。[2](p168)城乡居民基本医疗保险整合的最终目标是要实现人人“病有所医”，其提供的保障项目和服务内容是一种准公共产品，即既有私人产品特征，又有公共产品属性。所以，要想最大化配置基本医疗保险资源，只利用市场化运作是不能实现的，而应当由政府来提供。并且政府在提供基本医疗保险服务时，还应当建立合理的医疗保险制度，将新农合与城镇居民医疗保险进行整合，合理优化资源配置，以实现医疗保险效用最大化。

（三）二元经济结构理论与城乡居民基本医疗保险制度整合。

亚当·斯密首先提出了二元经济思想，他认为，所谓经济发展其实就是指在农业社会中，工业部门逐渐产生与发展的过程。而后，世界各国有许多经济学家研究二元经济结构，美国著名经济学家刘易斯在1954年率先提出了二元经济理论，他认为二元经济结构主要出现在发展中国家，这些国家经济结构中现代工业和传统落后的农业并存。而后又出现了刘易斯一拉尼斯一费模式，该理论认为现代化工业部门在效率上明显高于落后的农业部门，这导致了在两部门工作的员工收入水平存在着较大的差距，所以农村大量的劳动力会涌向城市。发展中国家由于存在二元经济结构，其发展过程必然是农业不断向城市工业转变的过程。

发展中国家在工业化进程中，会在很长一段时间内集中力量发展工业，并把工业集中于城市和经济发达地区，所以会形成二元经济结构。我国也不例外，也存在着非常明显的二元经济结构。中华人民共和国成立后，为了快速发展经济，颁布了一系列以户籍为核心的制度，产生了农村户口和非农村户口，两者的差异性具体表现在教育、就业及其他社会保障等方面。面对二元经济结构，我们应该如何破解城乡二元保障制度，统一城乡居民基本医疗保险制度呢？

我国著名的经济学家厉以宁提出了一些具有指导意义的观点。他认为，当前改革的重点应在城乡一体化，应建立以社会最低生活保障和土地流转为核心的一系列制度，改变农民生活方式，促进农业就业，增加农民收入。[3](p7-19)所以，针对具有我国特色的城乡二元结构，我们应以二元经济理论为指导，大力推进城镇化，整合城乡居民基本医疗保险制度，缩小我国城乡居民基本医疗保险之间的差距，实现整合的最终目标，即“筹资水平城乡一致，参保补助城乡统一，保险待遇城乡均等”。[4](p35-36)同时，统一城乡居民基本医疗保险制度又能进一步促使农村居民更好地适应城市生活，有助于加快我国城乡一体化建设，两者相辅相成。

（四）社会公平理论与城乡居民基本医疗保险制度整合。

长久以来，人类花了很多时间和精力来思考公平的问题。到目前为止，最为系统，也是最令人满意的便是美国哈佛大学教授罗尔斯对公平所做的阐述。关于公平正义，罗尔斯提出了两个基本原则，他说“这两个正义原则是一种更一般的正义观的一个具体实例”。[5](p48)两原则之一是“机会公正平等”原则，即每个人在不影响他人所享有同等权利时，都可以平等公正地享有基本权利。该原则认为，在机会公正平等的情况下，社会职务与层级应该向所有社会成员开放，主要适用于社会收入、权利等方面的分配不公。之二是“最少受惠者”原则，他们是指在社会某一阶层的人，如达不到中产一半收入水平的人等等。该原则认为，经济和社会的不公平应当满足两个条件：一是给所有的人同等的机会是前提条件；一是在这些不公平的安排中必须给予最少受惠者一定的利益保障。从某种意义上说，就是社会为了让最少受惠者获得平等的地位，应当尽可能地使用某些方式来保障最少受惠者的利益。

基本医疗保险制度与每个人的切身利益相关，是社会公共领域里一项极其重要的制度，应当体现出公平性，每个人都应当享有这种最基本的权利。然而在我国，经济发展的不平衡导致各地区所实行的基本医疗保险制度不同，尤其是城乡之间的差距，无论是从筹资水平，还是从保障水平来看，差距都较大。也正是因为城乡居民基本医疗保险分配不公，所以才产生了看病难、看病贵等问题。借鉴罗尔斯的公平理论，政府应以最少受惠者权益为出发点，在制度、体制、经济等各方面上采取措施，尽最大的可能关怀最少受惠者，为此，整合城乡居民医疗保险就是为了实现医疗保障水平的社会公平。医疗卫生的公平性主要包括健康的资产、医疗保健服务的无障碍的公正、实际服务利用公平、筹资公平等四个方面。在城乡居民基本医疗保险整合中一定要注重这些方面的公平性，统筹好各个主体在社会医疗保险体系中的关系，最终让所有的参保群体都能享受到经济发展所带来的医疗保障福利。

三、我国城乡居民基本医疗保险制度整合中面临的关键问题

（一）经办管理与营运监管问题。

城乡居民基本医疗保险提供的是一种公共服务，涉及诸多经办服务，经办服务水平的高低主要取决于网点的便捷程度和服务效率。从服务质量来看，由于医疗服务的专业性，对管理服务供给主体的专业技能有较高要求。同时还要考虑和其他相关社会服务功能的整合。这种功能整合既要考虑到医疗保险改革的终极目标，即将来与职工医疗保险的衔接和并轨实现全民医保，又要考虑城乡居民基本医疗保险自身与医疗救助、贫困救助等其他社会保障制度的对接。此外，基本医疗保险与其他保险一样，也面临着各种道德风险和资金安全问题。例如定点医疗机构的过度医疗供给、参保城乡居民过度医疗消费、医患合谋等现象时有发生。[6](p194)由于城乡居民医疗保险利益的复杂性和专业的特殊性，其运营监管更为复杂。不论是资金的运营和监管还是医疗服务的供给与监督，都需要专业的财务知识和医学知识。同时，运营监督既涉及对基金的监管也涉及医疗机构和参保人员的监管，这就要求运营监管要有多方监督机制，也要求监督者和被监督不能有合谋利益冲动。

（二）统筹层次与待遇公平问题。

整合前城镇居民医疗保险和新农合在制度上基本都是由市、县统筹协调，没有上升到更高层次的统筹，共济协调性不强。基本医疗保险必须遵循“大数法则”，参保人员数量越多，基金分散风险能力和抵御风险能力就越大，参保人员就越能有效保障利益，医保制度才能实现可持续发展。统筹层次低，统筹范围小，因而制度设计较为保守，基金沉淀水平较高。这样不但抑制了参保城乡居民的受益面和保障水平，又为城乡居民异地看病就医设置了障碍，不利于城乡居民待遇公平、医保基金安全及可持续发展。

提高统筹层次，对于改善体制公平、增强基金共济，促进经办管理的衔接与转移有一定积极作用，是医保制度一体化发展的必由之路。然而，提高统筹层次、整合城乡医保制度却要面临两方面的公平问题：一是缴费标准与补偿率的差异。整合前城镇居民医保个人筹资水平高于新农合，两项制度进行整合个人缴费多少将会是城乡居民非常关心的一个问题，如果突然参保费用比以前高了很多那势必将引起城乡居民的不满。在补偿率方面，城镇居民基本医疗保险住院补偿比例报销比例则略高于新农合，而新农合门诊补偿比例报销比例略高于城镇居民基本医疗保险；二是城乡医疗卫生资源配置不平衡。当前，医疗资源大多集中于城市，城镇居民更容易获得高质量的医疗卫生服务，而农村地区医疗资源数量少，质量差，城乡居民享受医疗服务的机会不平等。[7](p83)如何减小甚至消除城镇居民医疗保险与新农合的差异，实现城乡公平是需要考虑的重要问题。

（三）人口老龄化与基金平衡问题。

城乡居民基本医疗保险基金平衡取决于筹资水平和赔付状况，在筹资水平和赔付比例既定的医疗保险制度下，资金平衡取决于参加保险群体当年的发病概率。而老龄人一般身体状况比较差，属体弱多病的人群，据卫计委调查资料表明，老龄人发病概率比中青年人要高3-4倍，住院率高2倍。在城乡居民医保制度整合中，横向上要考虑城乡之间及不同地区人口老龄化程度差异；纵向上必须考虑整体人口老龄化趋势对医疗保险基金收支平衡带来的压力。据统计数据表明，截至2015年12月31日，中国老龄人口（60岁及以上人口）达到2.22亿，占总人口比例为16.15%。据预测，未来我国人口老龄化问题将更为严重，到2020年，老龄人口将突破2.48亿，老龄化水平达到17.17%，其中80岁以上老龄人口将达到3067万人，进入中度人口老龄化社会。因此，人口老龄化现象已成为城乡居民医疗保险基金的巨大压力，也是城乡居民医疗保险制度可持续发展的重要挑战。

四、我国城乡居民基本医疗保险制度整合的路径选择

（一）转化医保经办机构职能，提升服务效率。

新成立的城乡居民基本医保经办机构已转型为具有独立法人地位的公共服务机构，为应对整合后的新一轮工作挑战，医保经办机构要向精细化、专业化管理方面发展，建立权责、职能分明的内部治理结构和内控机制，改进管理办法，优化经办流程，创新服务手段，提高管理效率和服务水平，为城乡居民提供一站式、全方位的医疗保险经办服务。同时，加强医保机构对医疗机构的引导和制约作用，维护广大参保居民的利益。

另一方面，要加强医保管理人员队伍建设，合理配备经办工作人员，优化经办人员的结构，努力实现工作人员的专业化、规范化和信息化。提高医保经办机构的服务效率，人是关键性因素，医保经办机构工作人员应具备较高的管理能力和较强的服务意识。要甄选有素质、有责任感的经办工作人员；应定期对经办管理人员组织学习培训，提高其业务水平和业务素质，熟悉工作流程；同时还要加强经办管理人员的职业道德素质建设，为经办机构树立良好的社会公众形象。

（二）充分发挥政府主导作用，建立稳定的筹资增长机制。

城乡居民基本医疗保险具有公共产品的属性，在医保基金筹资过程中，政府应发挥主导作用，所以要加大财政补助力度，同时还要拓宽多种筹资渠道，保证整合后的城乡居民基本医保实际人均筹资不得低于整合前的水平。整合后继续实行政府补助与个人缴费相结合为主的筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。其中要合理划分政府与个人的筹资责任，建议将城乡居民基本医保缴费财政和个人分担比的调整目标确定为3∶ 1比较合适。在提高政府补助标准的同时，也适当提高个人缴费比重。在城镇居民医保和新农合个人缴费标准差距较大的地区，可采取差别缴费的办法，利用2-3年时间逐步提高新农合个人缴费标准，实现与一般城镇居民个人缴费标准的统一。

随着我国经济的发展，城乡居民收入不断增长，他们更加关注自身的健康问题，迫切要求更高水平的医疗保障。为了满足城乡居民日益增长的医疗需求，要探索建立与各地经济社会发展相协调，与城乡居民基本医疗需求相适应，与城乡居民收入水平相挂钩的动态筹资增长机制。具体以城乡居民人均可支配作为确定筹资水平的基础，并根据筹资需求，确定筹资增长与该指标挂钩的量化关系，构建与之联动的、可持续的筹资增长机制。同时，政府还要注意结合各地城乡居民人口老龄化发展趋势，考虑城乡居民医保基金的平衡问题，加强财政支持，减缓当前在人口转型期的压力，同时解决医保制度转型期债务的经济补偿问题。

（三）统筹城乡保障待遇，提高医疗服务水平。

首先，城乡居民基本医保制度的补偿政策要实行省级统筹。在遵循保障适度、收支平衡和权利义务对等原则下，进一步科学设计和调整补偿方案，统一制定城乡居民医保起付标准、报销比例和最高支付限额；按照国家基本医保用药管理和基本药物制度有关规定，遵循临床必需、安全有效、价格合理、技术适宜、基金可承受的原则，统一城乡居民医保药品目录和医疗服务项目目录，明确药品和医疗服务支付范围。在此基础上，探索建立缴费与待遇动态调整机制，逐步提高医保补偿水平，适当增加报销药品的品种。

其次，针对目前城乡医疗卫生资源分配严重不均衡的现象，政府应加大对农村医疗卫生基础建设和公共卫生服务的资源投入，尤其是基层乡村两级医疗机构的建设和服务，进一步提高乡村卫生机构的服务水平。通过人才优惠政策，鼓励更多的优秀的医疗卫生专业人员和毕业生到农村基层医疗机构就业，合理配置城乡医疗卫生资源。

再次，通过服务创新来提高城乡居民的满意度。过去医保是通过实行不同级别医疗机构差别报销比例的方法来调节病人的就医流向，整合后，我们要改变这一做法，通过基层医疗机构与上级医疗机构之间的双向转诊、大医院专家定期到对口社区坐诊等创新机制为城乡居民提供便捷的优质诊疗服务，提升参保人员对基层医疗机构的信任度和满意度。[8](p120)同时，改进医疗费用补偿方式，推行按病情病种付费，完善药价的医保支付标准，控制不合理医疗费用。在“互联网＋”时代，医保经办机构还应该建立和完善计算机信息服务系统，积极研发城乡居民医保APP，实现医保缴费、査询、管理等一体化，并且要及时进行信息更新，完善配套设施，让城乡居民能够享受到更便捷的智能就医服务。

（四）建立完善的监管体系，保障机制正常高效运转。

针对目前城乡居民基本医保制度运行中存在的一些问题和监管制度的缺失漏洞，有必要进一步完善监管制度和机制。可借鉴英德美等西方发达国家医疗保险改革和管理的经验，设置独立的医保监管机构，加强监管机构的专业化和规范化建设，明确监管机构的监管职责和监管内容。充分利用信息化系统，对医疗服务、基金安全、业务经办等过程开展全方位监控，从医疗机构、医疗从业人员和参保人员等多种角度，监控各种违规、违纪和违法行为，切实保障基金运行安全。

具体而言，监管的重点应放在三个方面：一是加强对医保基金管理和使用的监管，城乡居民医保要执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。建立健全基金运行风险预警机制，防范基金风险，提高使用效率。强化基金内部审计和外部监督，坚持基金收支运行情况信息公开和参保人员就医结算信息公示制度，加强社会监督、民主监督和舆论监督。二是对定点医疗机构及其医务工作者的医疗服务行为实行全方位的监督与控制，降低医疗机构的诱导性需求。要建立医保经办机构与医疗服务机构的谈判机制。医保经办机构是广大参保居民利益的代言人和维护者，在谈判过程中，充当“第三方付费的主体”，要对医疗服务的供给方进行必要的有效的监督，制约和减少不规范的诊疗行为和虚高的药价，完善医疗服务合同，促使其为广大的城乡居民提供优质满意的医疗服务。[9](p11)[10](P87)三是加大对城乡居民违规行为的查处打击力度，严厉查处违规就医行为，防范“医患合谋”的道德风险发生。通过设立对城乡居民违规就医惩罚制度，增加其违规成本。向社会公布违规投诉举报电话，并邀请群众参与监督，促使城乡居民规范就医。

（五）加大信息化建设，为整合提供技术支撑。

信息化建设是支撑城乡居民医保制度整合的技术手段，是提升经办管理水平、服务质量和确保基金安全的重要基础，各省在进行制度整合的同时，信息系统也应同步整合，建立统一的城乡基本医保信息管理系统，全面覆盖各省各级城乡居民医保管理机构、经办机构和定点医疗机构，实现各部门之间的业务协同和信息共享。

在信息化系统建设过程中，要特别注意三个关键问题：一是统一规划，省级集中建设。实现城乡居民基本医疗保险在省级集中统一管理，系统全面支持城乡居民医疗保险参保登记、缴费管理、协议机构管理、财务管理、待遇结算、查询统计等各项经办业务。二是因地制宜，顺利接管为先。为满足制度整合需要，对于城镇居民医疗保险业务在地市级系统的省份，可先行新建省级集中系统，实现对新农合业务的顺利接管，再逐步在省级系统中实现对城镇居民医疗保险业务的支撑。暂不具备省集中条件的省份，可基于地市级城镇居民医疗保险信息系统扩充和完善系统功能，支持城乡居民医疗保险业务，统筹推进城乡居民医疗保险信息系统省级集中。三是遵循标准，实现数据共享。严格执行行业信息标准，确保指标项目的准确性和可交换性。要与省级持卡人员基础信息库对接，进行人员基础信息统一管理。要与城镇职工医疗保险、城乡居民养老保险数据进行比对，与卫计、公安、民政等部门开展信息共享，剔除重复参保和重复补贴人员，发挥系统整合的作用。

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C913.7；F840.61

1003-8477（2017）11-0044-06