腹腔镜胆总管探查取石术治疗胆管结石48例治疗体会

徐 峰，魏玉超，高旭升

（新疆昌吉州人民医院普外一科，新疆 昌吉 831100）

腹腔镜胆总管探查取石术治疗胆管结石48例治疗体会

徐 峰，魏玉超，高旭升

（新疆昌吉州人民医院普外一科，新疆 昌吉 831100）

目的 探讨腹腔镜胆总管探查取石术的效果。方法 选取我院2014年1月～2017年1月收治的行腹腔镜胆总管探查取石术的48例患者，分析治疗情况。结果 48例中有46例接受腹腔镜下胆总管切开取石手术，2例接受经胆囊管胆总管探查手术。结论 腹腔镜胆总管探查取石术创伤小、安全可行，有一定的临床推广价值。

胆管结石；腹腔镜；胆总管；探查取石术

众所周知，胆结石是常见病和多发病。我国成年人胆囊结石的患病率约为7%～10%，在胆囊结石患者中有一部分人常合并胆总管结石，同时随着年龄的增加，发生胆囊结石、胆总管结石的几率也会越来越高[1]。近些年来，随着临床上收治的胆管结石患者越来越多，人们对该疾病的临床治疗也越来越重视。目前，我国的医疗技术已经不断成熟，手术已经成为治疗胆管结石疾病的主要方法，加之腹腔镜技术的不断发展，使得腹腔镜下胆总管探查取石手术已经成为治疗胆管结石的主要术式[2]。我院对收治的48例疾病患者积极采取该手术进行盒子里，均取得了良好的效果，现将具体情况总结分析如下，以期进一步探究此种手术的优缺点、安全性及相关技巧。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2014年1月～2017年1月收治的行腹腔镜胆总管探查取石术的48例患者，男27例，年龄23～71岁，平均43岁；女21例，年龄26～74岁，平均46.1岁；患者48例入院后均通过MRI、B超等联合确诊。

1.2 手术方法

手术时均采用气管插管全身麻醉、四孔法操作。操作孔及观察孔的位置同常规腹腔镜胆囊切除术四孔法。常规切除胆囊，但先不离断胆囊管，以留作牵拉解剖显露胆总管用。采用钝性与锐性结合法逐步分离，显露胆总管。通过细针穿刺明确胆总管后，沿胆总管前壁用电钩切开长约1 cm左右大小适宜的切口，采用冲洗、挤压或胆道镜下网篮套取等方法取出结石。若胆管结石发生嵌顿，则在胆道镜直视下，使用钬激光碎石后，再用取石网篮取出结石。通过胆道镜检查确认胆管内无结石残留后，用4～0微乔线间断缝合胆管壁。要全层缝合胆管壁，保证缝合牢固，以免术后胆漏。由于放置T管后，针持和缝针角度的固定，常使T管上缘缝合较为困难，此时建议先在胆管切口上下端各八字缝合一针暂不打结，放入T管后再打结固定并补针。严密缝合胆总管后将T型管经戳卡引出体外，并向T管内注水，腔镜下观察缝合处有无胆汁渗漏，常规小网膜孔放置腹腔引流管[3]。

1.3 术后处理

所有患者术后均给予抗炎补液等对症处理。术后24h拔除胃肠减压管，并进水。第二天进食流质低脂饮食，观察腹腔引流液量少且不含胆汁，即可拔除腹腔引流管。T管在术后24天～一月期间，根据T管造影通畅情况，决定是否拔出T管或继续治疗。

1.4 统计学方法

采用SPSS 12．0统计学软件对数据进行分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

患者48例的术前胆总管直径范围为1.1～2.0 cm；手术时间66.2～144.8 min；出血量20～110 mL，平均（48.0±23.6）mL；术后引流量是25～140 mL，平均（444.6±20.2）mL；平均住院时间是（99.2±3.5）d；下床活动时间（1±0.5）d。

48例中有46例接受腹腔镜下胆总管切开取石手术，2例接受经胆囊管胆总管探查手术。术中发现1例胆总管结石发生嵌顿，在胆道镜直视下，使用钬激光碎石后，再用取石网篮取净结石。术后40例行T管引流、8例行胆总管切开缝合；一期缝合中有1例出现少量胆漏；其余患者术后均无任何并发症发生。

3 讨 论

在以往的临床中，常常会采取开腹手术对胆管结石患者进行治疗，但是创伤较大，术后患者不易恢复健康。腹腔下胆总管探查取石手术与传统术相较，其手术创伤更小，术中不会对患者造成加大损伤，因此出血非常少；与此同时，患者术后疼痛较轻，胃肠道功能恢复的时间较快速，还能显著降低并发生的发生率，因此，能够显著缩短患者住院的时间，进而促进其尽快恢复健康。可以，该术式可以说能被达到微创的效果。以往临床上采取内镜下切开括约肌进行石术联合LC治疗，虽然可以获得不错的疗效，但是也存在众多不足，如：手术可能对患者的括约肌功能造成不必要损伤，加重感染或者造成结石复发等；另外，还可能加大出血量，造成一系列严重的并发症，导致手术取石不彻底后需再次手术，对患者带来不必要的痛苦[4]。

腹腔镜胆总管探查术可一次性解除胆总管结石和胆囊结石，并且在腹腔镜下放大显示数倍后缝合，视野清晰，可以有效减少细小血管损伤，减少出血且使胆管缝合可靠牢固，可以将胆管粘膜以及乳头的损伤减小到最低程度。相比内镜下括约肌切开取石术+LC手术方式而言，不但可以保留患者完整的括约肌，避免发生较多的并发症。但是在实际手术中，值得注意的是（1）患者胆总管内径低于8mm，腹腔镜下胆总管探查手术可能出现胆管狭窄、漏胆、胆道出血等。（2）手术对医务人员的专业性、综合素质等有较高的要求，主治医生务必严格掌握手术禁忌症，同时对相关仪器有娴熟的操作技巧，并且严格标准的流程进行手术。（3）该术式难以将十二指肠乳头炎性狭窄问题进行解决。本次研究中，48例中有46例接受腹腔镜下胆总管切开取石手术，2例接受经胆囊管胆总管探查手术，其中1例一期缝合出现少量胆漏，极有可能发生于针眼处。通过研究结果提示，对胆总管进行缝合的时候，可以把观察孔慢慢转移至剑突下的穿刺鞘部位，之后再从患者的脐部戳孔部位进入缝合，此种方式缝合简单，还能使得手术疲劳感得到显著减轻。除此之外，如果患者属于多发性胆管结石，或者术中难以取净附壁结石，则需要通过T管进行引流，便于术后再次对患者进行手术。放置T管的缝合固定小技巧，建议先在胆管切口上下端各八字缝合一针先不打结，放入T管后再打结固定并补针[5]。

总之，我们认为，对胆管结石患者实施腹腔镜下胆总管探查取石手术治疗时，不仅要对手术适应证进行严格掌握，而且还要及时预防处理相关并发症，这一微创术式是安全可行的。

[1] 梅 锋,邱 凌,徐伟宏.腹腔镜胆总管探查取石术在老年人再次胆管结石手术治疗中的应用[J].海南医学,2014,04:562-564.

[2] 尚修万.腹腔镜下经胆囊管胆道探查术与胆总管切开探查术治疗肝外胆管结石的疗效比较[J].中国普通外科杂志,2014,08:1144-1146.

[3] 马珂歆,梁 锐,杨 明,等.腹腔镜联合胆道镜胆总管探查术治疗胆管结石[J]. 中国普外基础与临床杂志,2013,05:562-564.

[4] 刘东斌,刘家峰,徐大华,等.腹腔镜胆总管切开取石一期缝合术治疗胆总管结石53例分析[J].腹腔镜外科杂志,2013,07:524-526.

[5] 蔡立军,周 帅.3种不同方式腹腔镜胆道探查术治疗肝外胆管结石的疗效分析[J].重庆医学,2015,02:256-258.

本文编辑：赵小龙

The treatment of 48 cases of bile duct stones was treated by laparoscopic choledochotomy

XU Feng, WEI Yu-chao, GAO Xu-sheng
(The People's Hospital of Changji, Xinjiang Changji 831100, China)

Objective To explore the effect of laparoscopic common bile duct exploration. Methods From January 2014 to January 2017, 48 patients with laparoscopic common bile duct exploration and operation were analyzed.The treatment was analyzed. Results Forty - six cases underwent laparoscopic common bile duct incision and 2 cases underwent gallbladder common bile duct exploration. Conclusion Laparoscopic common bile duct exploration and lithotripsy are small,safe and feasible, and have certain clinical value.

Bile duct stones; Laparoscopy; Common bile duct; Prolithotomy

R575.7

A

ISSN.2095-8242.2017.037.7134.02