慢性肾脏病基础上急性肾损伤并发脑出血一例

刘雪姣 杨小娟

·病例报告·

慢性肾脏病基础上急性肾损伤并发脑出血一例

刘雪姣 杨小娟

病 例 资 料

患者：男，60岁，20 d前感中上腹及脐周阵发性绞痛，向后腰背放射，伴恶心、呕吐，于当地诊所对症治疗后症状减轻(具体治疗不详)。1 d 前上述症状加重，并出现尿量减少，遂就诊我院急诊科。既往高血压病史8年，未规律服用氨氯地平片降压。血淀粉酶：1 461 U/L；脂肪酶：3 390 U/L；血肌酐(SCr)1 746 μmol/L；腹部B超：双肾体积小，肾皮质回声增强、不均，双肾囊肿。查体：上腹部压痛、反跳痛，腹肌紧张，肠鸣音消失。急转入肾内科行连续静脉静脉血液滤过。采用低分子肝素抗凝，首剂2 000 U，追加200 U/h，并予补液等对症治疗，入科第2天患者出现间断性呕血，约300 ml，胃管引流出少量暗红色液体，黑便，考虑消化道出血。急查血常规：白细胞5.86×109/L，红细胞2.98×1012/L，血红蛋白83 g/L，血小板97×109/L。血浆凝血酶原时间 13.4 s、血浆凝血酶原国际标准化比值 1.01，活化部分凝血活酶时间 33 s，立即补充血容量、止血、无肝素透析(除上机前使用肝素生理盐水预冲管路，治疗过程中每1 h，使用200 ml生理盐水冲洗管路和滤器，余透析机、透析管路、滤器、方案均同前)治疗，出血渐停止，监测生命体征平稳。入科第4天患者出现嗜睡，呼之可应答，反应迟钝，言语欠流利，对答基本切题。查体：血压 150/100 mmHg，右侧肢体偏瘫，肌力2级，右侧病理反射阳性，行颅脑CT示：左侧颞叶脑出血并脑水肿，最大层面直径约3.6 cm，估算出血量约13.1 ml，左侧侧脑室轻度受压。经血液净化脱水降颅压、改善脑细胞代谢等治疗。病情好转出院。目前患者维持性血液透析治疗近2年，情况尚可。

讨 论

2009年美国肾脏病数据显示，老年尿毒症患者脑卒中发生率达9%[1]。研究表明，基线肾功能已有损伤者更易发生脑出血[2]，并且在急性肾损伤患者中约有17.1%并发脑血管事件，预后不良。多项研究证实[3-4]，合并慢性肾脏病较非慢性肾脏病患者的脑出血风险增加，且随着肾小球滤过率的下降，出血性脑卒中发病率越高，而急性肾损伤对脑组织的影响比慢性肾脏病更显著。研究表明，急性肾损伤与远隔脏器之间有复杂交互作用[5]，其中对脑的损害主要与急性肾损伤时溶性炎症蛋白和粒细胞集落刺激因子增加，神经胶质原纤维酸性蛋白的表达增加，从而损伤脑实质，同时急性肾损伤引起神经元固缩、微小神经胶质瘤的增加，使脑血管通透性增加导致出血。因此，A/C患者发生脑出血的风险更高。

患者A/C并发脑出血可能还存在以下因素：①尿毒症毒素对脑微血管的毒性作用，损害血管内皮，增加血管通透性；②血液透析过程中全身血流动力学不稳定，可能出现一过性血压急剧升高使血管破裂出血；③慢性肾脏病患者凝血功能及血小板功能下降，且持续性血液净化治疗时使用肝素抗凝，可增加出血风险；④急性胰腺炎大量渗液致全身重要脏器血流灌注不足，脑细胞缺血、缺氧、水肿甚至出血。另外，急性胰腺炎释放多种酶及炎症因子，损伤内皮，增加血管通透性致组织器官出血。脑出血的诊断主要依靠颅脑影像学检查。对于存在脑出血高危因素的急危重症患者应注意血压管理，采用局部枸橼酸抗凝技术进行血液净化，尽早发现脑血管不良事件，降低致残、致死率。

[1] Schiller A, Covic A. Kidney and brain a renal perspective of‘les liaisons dngereuses’[J]. Nephrol Dial Transplant, 2010, 25(5): 1370-1373.

[2] 赵春梅, 袁宏伟. 脑出血患者急性肾损伤发生情况、 危险因素及其对临床预后的影响[J]. 中国中西医结合肾病杂志, 2014, 15(9): 818-819.

[3] 唐甲凡, 翟万庆, 杨丽娟, 等. 慢性肾脏病与缺血性脑卒中患者并发脑微出血的关系研究[J]. 实用心脑肺血管病杂志, 2016, 24(2): 127-128.

[4] Charidimou A, Kakar P, Fox Z, et al. Cerebral microbleeds and recurrent stroke risk: systematic review and meta-analysis of prospective ischemic stroke and transient ischemic attack cohorts[J]. Stroke, 2013, 44(4): 995-1001.

[5] 王丽锋, 严玉, 朱铭力. 急性肾损伤时的肾脏与其他远隔脏器的交互作用[J]. 中国中西医结合肾病杂志, 2011, 12(3): 271-273.

10.3969/j.issn.1671-2390.2017.02.013

延安市科技局立项课题资助项目(No.2012KW-12)

716000 延安，延安大学附属医院肾内科

杨小娟，E-mail：xiaojuan_yang@126.com

2016-08-02

2016-12-21)