以皮肤结核首诊的多部位结核病1例并文献复习

2017-03-07张玉佩杨芳张立国丁国锋

临床肺科杂志 2017年9期

张玉佩杨芳张立国丁国锋

张玉佩杨芳张立国丁国锋

结核病是由结核分枝杆菌引发的感染性疾病，是全球性的、严重危害人类健康的呼吸道传染病，且以肺结核、结核性胸膜炎的发病率最高。以皮肤结核为首发表现者在临床中较为罕见。本文回顾分析了1例以皮肤结核首诊的多部位结核病患者的诊疗过程，旨在提高临床医生对结核病的认识，避免误诊误治。

临床资料

患者男，26岁，因“双下肢红斑、溃疡3月余”于2015年11月20日入住我院皮肤科。患者入院前3个月无明显诱因出现双下肢红斑、结节，后红斑中央出现坏死、结痂，坏死逐渐增大，形成深溃疡，有黄色分泌物附着，无疼痛，在当地诊所曾应用“双氧水、药膏”等(具体药物不详)治疗，效果欠佳。患者无发热、盗汗，无咯血、咳嗽、咳痰，无胸痛、胸闷，无恶心、呕吐。既往体健，无烟酒嗜好，否认结核病史及密切接触史。入院查体：T 36.3℃，偏瘦体型，双下肢可见散在分布红斑、结节，部分红斑中央可见深溃疡，表面可见黄色分泌物，边缘整齐，呈堤状，双下肢无水肿。心肺腹部查体未见明显阳性体征。入院诊断：① 坏疽性脓皮病？② 结节性血管炎？入院后辅助检查：血常规示红细胞4.16×1012/L，白细胞8.50×109/L，血小板334×109/L,血沉40mm/h，淋巴细胞百分比16%。生化示白蛋白28.1g/L，C反应蛋白16.99mg/L，乳酸脱氢酶210.3U/L。结核感染T细胞检测390.8pg/mL。免疫指标未见明显异常。痰检示痰液革兰氏染色查见少量革兰氏染色阳性球菌，少量革兰氏染色阴性杆菌，抗酸染色未查见抗酸杆菌，涂片未查见抗酸杆菌；痰培养示正常细菌生长，未查见真菌。胸部CT示左肺少许炎症、纤维灶，右肺下叶小结节，左侧胸腔积液考虑为包裹性，心包积液(少量)。取右小腿外侧皮损(1.5cm×0.8cm)梭形组织块送病理，结果提示送检皮肤组织，表皮部分区溃疡形成，真皮层及皮下脂肪组织内可见纤维素性坏死性肌性血管炎，周围组织纤维素样坏死伴肉芽肿形成；真皮及皮下组织内小血管管壁增厚伴炎性细胞浸润及多灶性肉芽肿结节。诊断为“① 皮肤结核 Bazin硬红斑；② 胸腔积液原因待诊”。给予复方甘草酸苷抗炎、薄芝糖肽调节免疫、硫酸庆大霉素冷湿敷、湿润烧伤膏外用及莱纳激光治疗等对症治疗。患者皮肤硬红斑较前有所好转。考虑患者肺部病变及皮损与结核有关，于2015年11月27日转入感染性疾病科继续治疗。

入住感染性疾病科后，PPD试验强阳性(局部水泡形成)，心脏彩超示心包回声增强，偏厚，部分心包与室壁粘连，提示心包病变，心包少量积液，限制性左室舒张功能减低(EF：52%)。于2015年11月27日行胸腔穿刺引流出600mL乳糜样胸水，胸水常规示乳糜样胸水，混浊，黏稠，白细胞未见，红细胞3-5×1012/L，李凡他试验阳性。生化示总蛋白41.4g/L，葡萄糖1.14mmol/L，乳酸脱氢酶509.8U/L。胸水抗酸染色未查见抗酸杆菌。2015年11月28日再次引流出550mL乳糜样胸水，患者出现胸闷、憋气、胸痛，伴咯血2次，量共约5mL，为鲜红色，无发热，无头痛、头晕。查体示神志清，精神差，烦躁状态，左肺呼吸音消失，右肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。上述症状考虑与患者过度紧张导致的胸膜反应有关，夹闭引流管，症状持续不缓解。于2015年11月29日转重症医学科继续治疗。

入重症医学科后，考虑结核感染存在，且患者出现胸闷、憋气、胸痛，伴咯血，结合患者胸部CT，给予左氧氟沙星、利福霉素等积极对症治疗，其病情好转，于2015-12-01转回感染科继续治疗。诊断：① 皮肤结核 Bazin硬红斑；② 结核性胸膜炎； ③ 结核性心包炎。给予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和左氧氟沙星联合抗结核药物治疗1月，皮肤红斑痊愈，胸腔积液及心包积液消失。

讨论

结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，人体各个器官都可以感染结核菌。最新WHO报告，2014年，全球新发结核病人数为960万，我国为94万，患病率全球为174/10万，我国为89/10万[1]。中国是22个结核病高负担国家之一[2]。本例患者为青年男性，以皮肤红斑、溃疡为首发表现。入院后完善辅助检查后确诊为结核感染导致皮肤、胸膜及心包病变。但患者无发热、乏力，无咳嗽、咳痰、咯血，无胸痛、胸闷、气短等肺结核、结核性胸膜炎及心包炎的表现。诊断结核感染依据为① 青年男性，偏瘦体型。② PPD试验强阳性，结核感染T细胞检测阳性。③ 胸腔积液为单侧包裹性积液，量多，浑浊，其生化、常规符合渗出液表现。④ 抗结核治疗有效。但未查到结核分枝杆菌。

皮肤硬红斑分两型，一种是Bazin硬红斑，为结核相关性硬红斑，另一种为Whitfield硬红斑，为非结核相关性硬红斑，病理示血管炎性改变[3]。Bazin硬红斑患者伴有肺结核、淋巴结核或者其他脏器结核病灶。在皮肤病变处常不能找到结核分枝杆菌感染的证据。该病进展缓慢，常常在旧的损害消退或愈合之前，新的损害已经产生，皮损反复，整体愈合较为缓慢[4]。Bazin硬红斑病变的实质是慢性结核性血管炎。病变早期，皮下血管周围有多种细胞浸润，如上皮样细胞、淋巴细胞、浆细胞、巨核细胞等，多形成结核样浸润。晚期可见干酪样坏死，其组织中抗酸染色以及培养往往查不到结核分枝杆菌。硬红斑活检有助于病理诊断。对于结核感染引起的Bazin硬红斑，在结核菌素试验、胸部影像学检查、结核杆菌DNA检测等方面可能有较多阳性表现[5-6]。

结核性胸膜炎是结核分枝杆菌及其代谢产物引起的胸膜炎症，为常见的肺外结核病[7]。大多数结核性胸膜炎呈急性进展，主要表现为结核的全身中毒症状和胸腔积液所致的局部压迫症状。结核中毒症状主要表现为发热、畏寒、出汗、乏力、食欲不振、盗汗。局部症状有胸痛、干咳和呼吸困难。结核性胸膜炎的确诊主要依赖于患者的临床表现、胸腔积液的检查，排除其他疾病及治疗观察[8]。在结核性胸膜炎伴胸腔积液的病例中，胸腔积液中的腺苷脱氨酶(ADA)明显升高，这与结核感染后，机体免疫应答有关。ADA可以作为诊断结核性胸膜炎的重要指标之一。诊断结核性胸膜炎最准确的方法是胸膜活检病理及胸腔积液中培养出结核分枝杆菌[9]。

结核性心包炎常来源于其他结核病灶，多经淋巴管蔓延、血行播散、临近结核病灶直接蔓延而来，属于重症肺结核[10]。结核性心包炎的患者临床表现主要是非特异性全身症状，常有发热、胸痛、心悸、咳嗽、呼吸困难、消瘦乏力及盗汗等，心包渗出阶段或晚期缩窄性心包炎阶段表现为著。若结核性心包炎合并有肺结核可有咳嗽及咯血，胸痛较其他心包炎较重。结核性心包炎发展为慢性缩窄性心包炎时无发热、盗汗等症状，而突出表现为劳累后心悸、气促、乏力，颈静脉怒张、低血压及脉压小、腹腔积液等。在结核性心包炎的治疗中，早期抗结核治疗是重点。缩窄性结核性心包炎患者，在确诊后行规律抗结核等综合治疗，待病情控制稳定还后行手术评估，首选心包剥脱术[11]。

无典型临床表现的结核病患者易造成误诊误治。临床医师对有疼痛性皮损伴溃疡，色素沉着的患者则应考虑皮肤硬红斑的可能，病理活检若为Bzain硬红斑，则应做PPD实验及胸部等结核菌常见感染部位的影像学检查，明确结核病诊断。

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10.3969/j.issn.1009-6663.2017.09.055