急性脑梗死侧枝循环建立的临床研究

2017-03-07韦仕荣

临床医药文献杂志(电子版) 2017年38期

关键词：侧枝缺血性脑梗死

韦仕荣

（广西河池市人民医院神经内科，广西河池 547000）

急性脑梗死侧枝循环建立的临床研究

韦仕荣

（广西河池市人民医院神经内科，广西河池 547000）

脑血管疾病是严重危害人类健康、生存质量的多发病，该疾病具有高死亡率以及高复发率的特点，其中70%～85%的疾病为缺血性脑卒中。一般来说，颅内、外动脉狭窄或闭塞都会引起动脉供血区的脑组织缺血，会出现急性脑梗死、TIA或者无症状的脑梗死，但是由于侧枝循环的存在，梗死的面积大小、梗死是否出现以及临床症状的轻重都会有很大的区别，急性脑梗死侧枝循环的建立对于改善血流灌注、恢复神经功能的个性化选择都有重大的意义。本文就近几年来对于急性脑梗死侧枝循环建立的临床研究进行了深入浅出的分析，并重点剖析了急性脑梗死侧枝循环建立的临床方法。

侧枝循环；急性脑梗死；综述

在神经内科的疾病中脑动脉狭窄或者闭塞是导致急性脑梗死的常见病因，一方面急性脑梗死的发展过程中经常伴随着脑动脉侧枝循环的开放以及建立，侧枝循环的建立以及开放一方面可以缓解永久性神经损伤发生的过程，另外一方面可以缩小神经损伤的数量以及范围[1]，用于降低二次脑梗死的风险[2]。另外，侧枝循环的代偿受到了多种因素的影响，目前在临床上如何快速识别这些因素并促进侧枝循环的开放意义显得尤为重要[3]。

1 急性脑梗死的病理生理机制以及治疗现状

脑梗死一般是指脑供血血管由于各种原因引起闭塞、血液停止导致缺氧而发生的坏死，并由此产生的血管供应区的脑功能损害的一群临床综合征，

一般来说，脑梗死具有病死率高、发病率高、复发率高以及并发症多等鲜明的特点。对于脑血管疾病而言，脑梗死已经严重威胁人类的健康，对人类健康以及社会经济造成很大的负担[4]。

1.1 急性脑梗死病理生理改变

根据相应的研究表明，急性脑梗死的病例过程是在动脉粥样硬化的基础上发生的局部脑组织坏死的过程。脑血栓形成的病理过程可以分为以脑动脉内血栓形成伴有脑组织缺血坏死的脑组织损伤期以及以脑动脉粥样硬化斑块形成过程为主的脑动脉病变期。急性脑梗死是一个快速演变的动态过程，脑梗死组织的周围往往存在缺血状态但尚未完全梗死的脑区域（即为缺血半暗带），因此挽救这些缺血半暗带是急诊溶栓工作中的病理生理学基础。

1.2 急性脑梗死治疗的主要措施

目前主要的脑动脉血栓形成或栓塞引起的急性脑梗死TACI以及部分POCI，大多数为进展性脑卒中，且病情较重。根据患者的就诊时间以及临床表现采用不同的治疗方式：（一）、超早期急性脑梗死患者的治疗手段—— 1）溶栓治疗：严格掌握适应症以及时间窗；介入取栓治疗等。2）脑保护药物：利用钙离子拮抗剂（尼莫地平）以及自由基清除剂（必存）作为脑保护药物。（二）、急性期脑梗死患者的治疗手段：不适合溶栓治疗的患者，则需要进行抗血栓治疗包括抗凝及抗血小板疗法，保持呼吸道通畅、保证营养、维持体液平衡、预防并发症、康复治疗等。

2 脑的侧枝循环

2.1 脑的侧枝循环的形成条件以及分级

当供血动脉严重狭窄的时候，血流可通过其他血管到达缺血区，使缺血组织得到了不同程度的灌注代偿。按照目前的研究情况来看，根据相应的开放层次，脑侧枝循环大致可以分为三级：一级的侧枝循环是颅内最重要的侧枝循环途径，使前后循环一级左右侧大脑半球的血流相互沟通。二级的侧枝循环包括一级软脑膜侧枝一级眼动脉等。三级侧枝循环即新生的血管，主要是指动脉生成的新生血管供血。Wei等的研究表示，当大鼠大脑中动脉的闭塞急性期，侧枝动脉急性扩张30 d之后，其血管的内径可以增加至原来的两倍，并且观察到大量的新生血管出现[6]。

2.2 影响侧枝循环的因素

在临床上，影响侧枝循环建立的因素尚未定论，除了本身说的脑动脉狭窄程度可以影响侧枝循环的建立之外，心脏病、高血压、糖尿病、饮酒等缺血性脑卒中危险因素都可以影响侧枝循环的建立。NASCET的研究发现高血压与侧枝循环的出现率会呈现负相关，而血管的闭塞与下载后高血压会抑制软脑膜侧枝的重塑，从一定程度上抑制侧枝循环的建立[7]。然而，另外也有一些研究发现高血压对二级以及一级的侧枝循环的开放均有促进作用，出现这种不一致的原因主要是高血压对血管壁的剪切力的调节而引起的，一方面高血压可能降低了动脉的重塑[8]，另外一方面，高血压也通过动脉血管的驱动力-剪切力促进侧枝的生长。

3 急性脑梗死与侧枝循环的关系

3.1 急性脑梗死与侧枝循环之间的关系

3.1.1 急性脑梗死的血管狭窄程度与侧枝循环的相关性

脑动脉的发生状况决定了侧枝循环的程度以及建立速度，假如缺血卒中发病非常急促，而且也无法有效的建立侧枝循环，脑功能的损伤非常严重；反之，为了逐步建立有效的侧枝循环，对动脉闭塞的发生速度的控制显得尤为重要[9-12]。

3.1.2 急性脑梗死的血管狭窄速度与侧枝循环的关系

血管的狭窄发生速度越慢，其侧枝循环越好。三级侧枝循环的完整性在缺血性卒中中发挥着举足轻重的作用。侧枝循环的代偿与侧枝循环的压力梯度以及血管管径大小息息相关，狭窄程度越严重，狭窄发生速度会越慢。

3.2 侧枝循环的建立对急性脑梗死预后的影响

3.2.1 侧枝循环建立与临床症状

一般临床上认为，缺血早期原发侧枝循环（即颅底Willis环的前交通动脉、后交通动脉）已经发挥较大的作用，提供了较大的血流量，而当原发侧枝循环不发育时，继发侧枝循环则会出现并提供额外血供，此时脑灌注会受到明显的损害，而仅仅有一条侧枝血管开放则通常提示代偿不足，患者容易出现缺血症状[13]。

3.2.2 侧枝循环对于急性脑梗死的预防与治疗

侧枝循环与缺血性卒中的预防和治疗有密切的联系[21]。在预防方面，促进侧枝循环可以减少脑卒中的发病，在治疗方面，促进侧枝循环可以帮助病人早恢复。我们要好好利用这个机制来预防和治疗缺血性脑血管疾病。有研究表明，同样是严重颈动脉狭窄的患者，侧枝循环好的患者发生卒中的风险要明显低于侧枝循环不好的患者[22-23]。从治疗角度，侧枝循环可以影响到溶栓治疗的疗效，侧枝循环好的患者经溶栓治疗后血管再通和再灌注的情况会更好一些。此外，侧枝循环还会影响到脑梗死体积的大小并降低溶栓治疗后出血转化的风险[15-17]。

4 干预侧枝循环建立的方法

4.1 直接开放侧枝循环

在急性脑缺血患者中，大脑自主调节受到一定程度的损害，脑血流随血压的变化会发生剧烈的改变，因而适当的提高血压能够增加开放侧枝循环并提高脑灌注等。

4.2 药物作用

他汀类药物应用广泛，不仅能够稳定动脉粥样硬化以及促进侧枝循环等，还能够降低血脂，其作用机制还包括改善内皮功能、动脉粥样硬化板块等[19-20]。近年来尤瑞克林及丁苯酞的使用研究结果，对改善侧支循环供血已经得到认可。

5 结语

总而言之，侧枝循环是影响脑缺血卒中发生、转归的关键因素。初级侧枝代偿为先天生成，目前还未有效干预的措施。如何在临床中有效的开放次级的侧枝循环以及促进三级侧枝代偿已经成为治疗缺血性卒中的重要研究方向之一。适当的评估侧枝循环水平有助于制定个体化的治疗方案，为治疗缺血性卒中提供新的治疗思路，从而也能够极大的提高急性脑梗死患者的治愈率。

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