中西医结合治疗膝骨关节病的研究进展

邱红福，卢新刚，王欣欣，吴弢

复旦大学附属华东医院伤外科，上海200040

中西医结合治疗膝骨关节病的研究进展

邱红福，卢新刚，王欣欣，吴弢

复旦大学附属华东医院伤外科，上海200040

膝骨关节病（kneeosteoarthritis,KOA）是一种以膝关节软骨变性、破坏及骨质增生为特征的慢性关节病，临床主要表现为膝关节肿痛、僵硬、活动受限、功能下降。在老年人群中最为常见，且女性患病率高于男性。流行病学调查显示 KOA的患病率随着年龄增长而上升，60岁以上约为 50%，80岁以上则高达 75%[1]。现代医学研究认为KOA的发生与年龄、肥胖、创伤、性别、遗传、激素治疗和炎症等多种因素相关[2-3]。中医学认为本病属于“骨痹”、“痹症”等范畴，由肝肾亏虚、慢性劳损，复感风寒湿邪引发。迄今为止，尚无一种治疗方法能有效逆转骨关节病病程，临床上保守治疗多以中西医结合为主。本文就近5年来中西医结合治疗KOA的临床研究进行综述。

1 关节腔内注射

目前主要用于关节腔内注射的药物有关节软骨保护剂、激素类药物、臭氧、骨髓间充质干细胞、生长抑素及中药等，最常用的是关节软骨保护剂即玻璃酸钠。玻璃酸钠是关节液和软骨基质的重要成分，能够吸收震荡、润滑关节、减少炎性介质及基质金属蛋白酶 (matrix metalloproteiriases, MMPs）产生并降低后者的活性、促进蛋白多糖的合成[4]。此外，玻璃酸钠可以通过清除活性氧发挥抗氧化作用，而活性氧在关节软骨退变中扮演着重要角色[5]。

1.1 关节腔内注射玻璃酸钠

1.1.1 联合中药内治大量研究证实中草药可以促进软骨细胞增殖并抑制其凋亡，从而抑制炎症因子释放、改善氧自由基异常代谢、抑制一氧化氮合成、下调MMPs水平，恢复关节软骨代谢平衡。郑湘宏等[6]将80例KOA患者随机分为2组，对照组予口服硫酸氨基葡萄糖，治疗组采用玻璃酸钠注射液关节内注射联合口服芍芪汤，治疗后治疗组Lequesne指数评分下降较对照组明显 [(5.36±2.58) (7.89±2.94),＜0.01]。芍芪汤中白芍所含的白芍总苷及羟基芍药苷具有抗炎、镇痛、扩张血管和调节免疫作用，黄芪益气固表，使外邪无入路[7]。已知肿瘤坏死因子-（tumor necrosis factor-,TNF-）与软骨破坏及滑膜炎相关，能选择性抑制蛋白多糖合成，加速蛋白多糖降解，促进骨关节病形成[8]。邬亚军等[9]采用内服中药汤剂联合透明质酸钠关节腔内注射治疗KOA作为治疗组，对照组予口服双氯芬酸联合玻璃酸钠关节腔内注射，结果治疗组 TNF-表达下降较对照组明显 [(11.2±0.4)](15.3±0.1)，＜0.05]。双氯芬酸作为西医治疗KOA的常用药物，长期服用会出现胃肠道不良反应及心血管方面的风险，而中西医结合治疗不良反应少，值得临床推广。

1.1.2 联合中药外治中药外治可借助药力将舒筋通络、祛风散寒之效直接作用于患膝，渗透肌肤，直达病所，促进气血流通，改善局部血液循环，降低骨内压，促进炎症吸收，从而缓解疼痛、改善关节功能。临床常用的方法有中药熏洗、熏蒸、外敷、针灸等。

1.1.2.1 联合中药熏洗中药熏洗是借助药力和热力通过皮肤而发挥作用。赖震等[10]将60例 KOA患者随机分为2组,治疗组予海桐皮汤熏洗结合玻璃酸钠关节腔内注射，对照组口服乐松联合玻璃酸钠关节腔内注射。治疗后治疗组的关节活动度较对照组明显改善 [(131.96±14.81)(122.01±13.92),＜0.05]。俞飞等[11]采用与之相同的治疗方法，发现对VAS评分下降也能起到一定作用。乐松是目前临床上广泛用于治疗KOA的新型前体型非甾体抗炎药（nonsteroidalantiinflammatory drugs,NSAIDs），与传统NSAIDs比具有止痛迅速、作用强、对胃黏膜损伤极少的优势[12]。海桐皮汤可以活血化瘀、通络止痛，避免药物经消化系统时对胃肠道与肝脏等带来的刺激与损害，于乐松而言更安全。基于药物在老年人体内代谢与排泄慢的特点，海桐皮汤熏洗结合玻璃酸钠关节腔内注射疗法更适宜老年患者。

1.1.2.2 联合中药熏蒸研究发现中药熏蒸能通过调节细胞炎症因子、MMPs起到治疗KOA的作用[13]。吕刚等[14]将80例KOA患者随机分为2组，治疗组予玻璃酸钠关节腔内注射联合中药熏蒸，对照组予玻璃酸钠关节腔内注射联合口服氨基葡萄糖。治疗后治疗组的各项炎症因子 TNF-、白细胞介素（interleukin,IL）-1、MMP-3表达较对照组显著下降。

1.1.2.3 联合针灸临床上常用的针灸方法包括针刺、温针灸、刺络放血、电针等。现代医学研究认为针灸具有镇痛、抗炎、调节代谢及促进软骨修复的作用。Tan等[15]认为温针灸是通过调节代谢相关的基因及通路而发挥治疗KOA的作用，尤其是能量、碳水化合物代谢。陈益丹等[16]发现针灸可降低兔血清中IL-1、TNF-、TGF-1、MMP-1水平。任景等[17]将150例KOA患者随机分为A、B、C 3组，A组予温针灸法，B组予玻璃酸钠关节腔内注射，C组为2种方法联合治疗。治疗后C组较另外2组能明显改善VAS评分及KLSS评分。该研究以内、外膝眼为主穴，配以阳陵泉，通过针刺及艾灸的温热效应，起到温补肾阳、活血化瘀、通络止痛之功，联合玻璃酸钠使用较单一的温针灸、玻璃酸钠关节腔内注射相比效果更佳。

1.2 关节腔内注射臭氧 关节腔内注射臭氧是近年来出现的新型治疗方式，能够抑制TNF-和IL-1的生成；减少一氧化氮和MMPs的生成，保持局部内环境稳定；纠正氧化-抗氧化反应的失衡，减轻自由基对关节软骨的损伤和局部炎症反应。赵宝祥等[18]将162例KOA患者随机分为A、B、 C 3组，A组予复方威灵仙洗剂熏洗，B组予关节腔内注射医用臭氧，C组为2种方法联合治疗。结果治疗后C组VAS降低、Lysholm膝关节评分升高较A、B组明显。熏洗方中威灵仙祛风除湿通络兼以活血化瘀，为君药，联合臭氧，在缓解疼痛、改善关节功能方面起到协同作用。李娟红等[19]将200例中老年阳虚寒湿型KOA患者随机分为A、B、C、D 4组，A组口服扶他林，B组口服附桂骨痛颗粒，C组膝关节腔注射臭氧，D组为B、C组联合疗法。结果D组VAS、WOMAC评分下降较其余3组显著。附桂骨痛颗粒中的温阳散寒药可使阳气得复，益气养血活血药能疏通血脉，调畅气机，兼以祛风除湿药，诸药合用使经络得以温煦，筋骨得以濡养，联合臭氧使用，适用于合并有胃肠道疾病的老年阳虚寒湿型KOA患者。

1.3 关节腔内注射激素类药物 糖皮质激素能通过抑制TNF-、IL-1、IL-6发挥抗炎、镇痛作用，临床上多通过关节腔内注射来治疗骨关节炎，但长期使用反而会加剧对关节软骨的损害。黄三明等[20]将90例KOA患者随机分为2组，对照组予关节腔内注射强的松龙及玻璃酸钠，治疗组在此基础上予中药外敷，治疗后治疗组膝关节功能评分较对照组明显改善。中药局部热敷可使药物直达病所，提高局部药物浓度，联合玻璃酸钠及强的松龙使用，能增强消炎止痛之功，同时减少口服药物带来的不良反应。

2 解热镇痛抗炎药

解热镇痛抗炎药即NSAIDs，根据对环氧化酶（cyclooxygenase,COX）的选择性分为非选择性COX抑制药和选择性环氧化酶-2（cyclooxygenase-2,COX-2）抑制药。通过抑制体内 COX活性，减少局部组织前列腺素（prostaglandin,PG）合成，而PG是炎症反应中一类活性很强的炎症介质，其中前列腺素E2（prostaglandin E2,PGE2）在骨关节炎中参与炎症、致痛等病理过程，其受体能够介导Akt磷酸化激活，抑制蛋白多糖合成[21]。Mavrommatis等[22]将120例KOA患者随机分为A、B、C 3组，A组予针灸联合口服依托昔布，B组为安慰剂对照，C组予口服依托昔布。治疗后A组的WOMAC、VAS评分较B、C组降低更为明显，可见对于不能进行手术治疗且药物治疗效果不佳的患者，针灸不失为药物辅助治疗的一种选择。

3 康复理疗

物理治疗能够改善血液循环，具有一定的消炎镇痛作用，同时避免了口服药物带来的不良反应，对于有胃肠道疾病、肝肾功能不全的患者更为适宜。常用的方式有热敷、水疗、针灸、电磁疗、超短波治疗等。曹瑞燕等[23]将 84例KOA患者随机分为2组，对照组予口服塞来昔布治疗，治疗组予针灸、推拿、理疗、中药外敷联合治疗。治疗后治疗组 VAS评分下降较对照组更明显 [(2.02±0.68)(4.06±0.75)]。由于KOA的确切病因和发病机制尚不清楚，目前各种治疗方法都不能从根本上治愈该病，临床上需联合多种治疗手段才能取得理想的效果。黄建等[24]将180例KOA患者随机分为A、B、C 3组，A组予针灸配合特定电磁波治疗器照射治疗，B组口服盐酸氨基葡萄糖联合膝关节腔内注射玻璃酸钠，C组为A、B组联合，结果C组的WOMAC评分较A、B组下降更显著。

4 小结

近年来中西医治疗KOA都取得一定进展，但均存在不足之处。口服西药能引起胃肠道不良反应，手术会带来一定的心理及经济负担。而中医辨证分型繁杂，无统一的诊断标准。综上所述中西医结合是目前临床治疗KOA的主要模式之一，且以关节腔内注射玻璃酸钠联合中医药疗法为主导。有学者[25-26]对中西医结合治疗 KOA 的临床疗效进行荟萃分析，结果证实临床疗效肯定。目前急需对KOA的症候诊断及分型标准进行规范化研究，以期为KOA个体化治疗方案提供理论依据。

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2016-09-25）

（本文编辑：朱音）

国家中医药管理局“十二五”重点专科建设项目；上海市进一步加快中医药事业发展三年行动计划(ZY3-CCCX-3-3011）；上海市中西医结合临床重大项目（ZY 3-LCPT-2-2003）

吴弢，电子信箱:taowuh@hotmail.com