脉搏指示连续心排血量在老年患者围手术期临床应用进展

杨斌，宋晓华

复旦大学附属华东医院SICU，上海200040

脉搏指示连续心排血量在老年患者围手术期临床应用进展

杨斌，宋晓华

复旦大学附属华东医院SICU，上海200040

老年患者往往存在冠心病、心肌梗死以及慢性阻塞性肺疾病（COPD）引起的右心功能不全等心肺基础疾病，或者是高血压、糖尿病等心脏病高危因素，心脏储备功能差，属于高危手术患者，围手术期预防性和选择性使用血流动力学监测指导液体治疗保证组织灌注，降低围术期死亡率、减少术后器官功能衰竭发生[1-2]。老年患者心肺储备功能下降，临床补液治疗不当容易诱发心力衰竭或肺水肿。无基础疾病的患者可以吸收和排泄分布于组织中过多的液体，但对于老年人，尤其是并发心血管基础疾病和肺通气功能障碍患者，围术期目标导向液体可明显改善预后。脉搏指示连续心排血量（pulse index continuous cardiac output,PiCCO）是近10年发展比较迅速的血流动力学监测技术，适用于围手术期血流动力学监测以及指导重症患者液体复苏。和肺动脉导管监测手段相比，PiCCO创伤小，并且可以实时精确监测心输出量（cardiac output,CO），临床上几乎完全取代了肺动脉导管监测技术；与经食道超声多普勒以及经胸壁超声多普勒相比，PiCCO操作简单，并且将血容量进行量化，如全心舒张末期容积（globalend-diastolicvolume, GEDV）和胸腔内血容积（intra-thoracic blood volume,ITBV）更加直接反应心脏前负荷，还有独特的肺水指数。PiCCO连续监测心输出量和精确测量前负荷，提供了更加全面的血流动力学参数，为建立精确的目标导向液体治疗提供全面的依据。本文就PiCCO在老年围手术期的应用进展进行综述。

1 Pi CCO基本介绍

PiCCO系统包括经心肺热稀释法和动脉脉搏轮廓曲线下面积分析法。采用经心肺热稀释法测量单次心排出量、全新舒张末期容积、胸腔内血容积、血管外肺水（extravascular lung water,EVLW）、肺血管通透性指数（pulmonaryvascularpermeability index,PVPI）以及心脏收缩指数（cardiaccontractility index,CCI）、全心射血指数（globalejectionindex,GEI）。采用分析动脉脉搏曲线下面积可以持续测量心搏出量（systolicvolume,SV）、CO、脉压变异度（pulse pressure variation,PPV）、心博出量变异度（systolicvolume variation,SVV）、外周血管阻力（systematicvascularrestriction, SVR）以及中心静脉血氧饱和度（centralvenousoxygen saturation,ScvO2）。脉搏轮廓分析法要求患者处于深镇静，心率、血压和外周血管张力稳定，患者首次使用PiCCO或血流动力学状态不稳定时，需要采用经肺热稀释法重新测量CO，计算出两者相互转化的系数K，保证了PiCCO实时监测的准确性。

2 Pi CCO重要参数

2.1 肺水的监测PiCCO是目前唯一能够快速准确测量EVLW的床旁血流动力学监测手段。肺水指数（extravascular lung water index,EVLW I）是EVLW与体重的比值，直接反应了肺间质和肺泡中液体量，临床可早期诊断无临床症状的肺水肿，晚期可用于急性呼吸窘迫综合征（ARDS）分级的参考标准，甚至用于ARDS的定义[3]。“称重法”是EVLW的金标准，Tagam i率先采用比较患者生前经肺热稀释法所测EVLW和死亡之后经“称重法”测量的EVLW，发现两者具有明确的相关性，证明PiCCO测量EVLW的可靠性[4]。由于肺水肿破坏肺换气功能和肺顺应性，高 EVLW 具有潜在生命危险。EVLW 与肺损伤程度和死亡率具有相关性，可以作为疾病严重程度的预测指标，有研究建议使用EVLW作为急性肺损伤（ALI）的诊断指标[5-6]。Kushmoto等研究发现当患者出现呼吸衰竭并且影像学上有渗出表现，以及PVPI2.6～2.85，可以明确诊断ALI/ARDS；当PVPI＜1.7，可以排除ALI/ARDS[7]。值得注意的是，人体生物特征中唯有身高是EVLW的独立相关因素[8]。研究发现采用EVLW诊断ALI、ARDS和重度肺损伤（SLI）的阳性率是血管外肺水指数（EVLW I）的8倍，结合EVLW和ALI、ARDS以及SLI诊断提高了ICU死亡率比值比[9]。吴晓燕等[10]研究EVLW I与感染性休克合并肺毛细血管渗漏老年患者的关系，发现实际血管外肺水指数（actualextravascular lung water index,EVLW Ia）和预测血管外指数 (predicted extravascular lung waterindex,EVLW IP)是感染性休克并发肺毛细血管渗漏的死亡危险因素，EVLW Ip为11.96 m L/kg预测患者存活的灵敏度为94.4%，特异度为61.5%，而且EVLW Ip比EVLW Ia对预后的判断更有价值。Craig等[6]研究发现，与实际EVLW I（EVLW/实际体重）相比，早期测量理想EVLW I（EVLW/理想体重）可以更早发现有死亡风险的ARDS/ALI患者，预测敏感度75%，预测特异性78%。

研究发现EVLW I与身高、年龄、体重具有相关性，临床要求EVLW I个体化，而EVLW Ih（EVLW/身高）不受身高、体重和性别影响[11]。液体复苏时，当EVLW I和肺毛细血管渗透指数（PVPI）同时升高预示患者有液体过剩危险，此时需要限制补液量；液体复苏后，可能需要减少前负荷，甚至使患者处于液体负平衡。老年患者心肺功能储备差，补液不当易于引起肺水肿，尤其是手术时间长的重大手术后，临床医师更需要密切监测老年患者EVLW。

2.2 PiCCO其他重要参数 临床上超声心动图仍是测量CO的金标准，Lemson等对12只小羔羊进行特殊处理后心输出量水平低下，实验表明超声流量传感器和经肺热稀释法所测CO值相关系达97%，Lemson认为经肺热稀释法测量CO可靠性高[12]。临床上PiCCO要求经中心静脉导管注射冰水（-8℃），Monnet等[13]研究发现至少需要注射3次冰水才能保证经肺热稀释法的准确性。与经肺热稀释法相比，分析动脉脉搏轮廓曲线下面积法测量 CO准确性低，心排出量往往偏低[14]。Slagt等[15]以标准经肺热稀释法COTP作为参考，同时与不需要校准经桡动脉FloTrac/Vigileo所测C OFV和需要校准经股动脉脉搏廓曲线下面积分析法所测COAP相比，发现 COAF比 COFV更加准确，受血管顺应性影响小，持续稳定监测达8 h。目前临床上PiCCO每隔8 h重复校准，研究发现脉搏轮廓曲线下面积分析法准确性与校准间隔时间无相关性，与动脉脉搏曲线高度和脉搏曲线巨大变化相关。有大量研究证明中心静脉压（CVP）和肺动脉楔形压力不能准确反应前负荷，由于胸腔内血容量（ITBV）和全心舒张末期容积（GEDV）不受胸腔压力等因素影响，ITBV和GEDV预测的稳定性和准确度优于CVP和肺动脉楔形压力[16]。Endo等研究发现GEDVI与液体反应性成非线性关系，评估前负荷指标准确性较高，不能预测液体反应[17]。有大量研究表明，相比 CVP、GEDV等静态指数，动态的脉压变异度（PPV）和每搏变异度（SVV）是评估容量状态和预测液体反应敏感指标[18]。虞意华等[19]研究采用SVV监测机械通气感染性休克老年患者液体反应性，发现SVV为11.5%时，SVV预测液体反应的敏感度和特异性分别是71%和67%。一篇纳入了22个研究和807例的 Meta分析报道 PPV诊断液体反应的敏感度88%和特异性89%，正常PPV＜12%[20]。控制机械通气患者，潮气量＞8 m L/kg保证了SSV预测液体反应的特异性和准确度[21]。Mallat等[22]在1 m in内给予控制机械通气患者100 m L液体，测量补液前后PPV、持续心指数（continuouscardiac index,CCI））和SVV变化，发现△SVV和△PPV比△CCI更准确预测液体反应。Meta分析证实结合SVV和PPV的目标导向液体治疗可以缩短外科术后患者住院天数。老年患者心功能储备差，补液试验风险高，鉴于SVV和PPV预测液体反应的独特优势，SVV和PPV是老年患者液体复苏中首选监测指标。由于房颤、频发早搏等心律失常增加了SV的变异度，SVV不适用于心律失常患者，而老年患者房颤和早搏等心律失常发病率高，这也限制了PiCCO的适用范围。

3 Pi CCO应用前景

PiCCO整合了前负荷、心脏收缩能力指标、后负荷以及肺水指数等血流动力学指标，并且实现了各项指标的量化，由于老年患者尝试性诊断性治疗风险高，围术期制定精准精确目标导向液体治疗方案意义重大。老年患者血管张力差，PiCCO实时监测指标浮动比较大。而且老年人是心律失常好发人群，心律失常对PiCCO实时监测功能有很大影响。未来，如何正确解读PiCCO各项测定参数并且制定个体化目标导向液体治疗方案，同时扩大PiCCO在心律失常患者中的应用是PiCCO的主要应用前景。

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2016-1-12-02）

（本文编辑：邓春光）

上海市卫生和计划生育委员会（20124365）

宋晓华，电子信箱：songxiaohua1963@126.com