1 例大疱性类天疱疮误诊为糖尿病足大疱病例分析

佟金谕，卫军芳，王建秀，郭婷

(山西医科大学第二医院，山西 太原 030001)

1例大疱性类天疱疮误诊为糖尿病足大疱病例分析

佟金谕，卫军芳*，王建秀，郭婷

(山西医科大学第二医院，山西 太原 030001)

目的：对1 例大疱性类天疱疮误诊为糖尿病足大疱的非典型演变病例进行分析，从中吸取教训，提高诊疗水平。方法：对误诊病例资料进行回顾性整理及原因分析。结果：诊疗者对疾病认识不足、不重视病史采集、以主观经验判断为主是造成误诊的重要原因。结论：对临床表现相近的非典型演变病例，需加强多学科合作，提高诊疗水平。

大疱性类天疱疮；误诊；糖尿病足大疱

由于人们的生产、生活、行为方式的改变，许多疾病的临床征象产生了变异，出现了典型与非典型的演变[1]，使诊疗者容易发生混淆，从而误诊。临床上许多慢性伤口常伴有纷繁复杂的基础病因，呈现明显的个体差异，造口治疗师不仅需要思路开阔、思维正确、检查细致，还需加强多学科协作，方能得出正确的结论。本文对1 例大疱性类天疱疮误诊为糖尿病足大疱病例进行分析，从中吸取教训，进一步提高诊疗水平。

1 一般资料

患者，女，85 岁。2007年间断出现“口干、多尿、多饮(约3 000 mL/d)、多食(主食约1.0 kg/d)，体重下降”，行口服葡萄糖耐量试验诊断为2型糖尿病，给予口服降糖药治疗。2015年7月中旬于右足内踝处出现单发黄豆大小水疱，伴瘙痒，在家中自行处理，破溃后涂碘伏，创面每次约3 d即可愈合，愈合后2～3 d复发。2015年9月就诊社区医院门诊，涂抹莫匹罗星软膏，愈合不良。

2 诊疗过程

2015年10月10日通过社区义诊接待患者：既往糖尿病史8年，近3月余血糖控制不理想，空腹指尖血糖波动在8.9～16.6 mmol/L；右足内踝处创面为1.7 cm×1.0 cm，约蚕豆状浆液性水疱，疱皮破溃已去除，创面红色，渗出中等，创周无红肿。内分泌医师联合造口治疗师诊疗，给予湿性换药及相关指导，避免伤口感染，建议患者入院进一步诊治。2015年10月22日，患者主因“右足内踝处再次出现1.8 cm×1.2 cm大疱，呈椭圆形，疱壁紧张透明，周围无红晕，疱液清亮透明，呈淡黄色，创周组织红肿”入住我院内分泌科。入院诊断：2型糖尿病、糖尿病足1级。查体：体温36.7 ℃，心率76 次/min、律齐，血压130/75 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。辅助检查：双下肢血管彩超(2015年10月23日)显示双侧股动脉、股浅动脉起始处、腘动脉、足背动脉硬化症，右侧足背动脉搏动性血容量不足，右侧股静脉反流。尿微量白蛋白(+)，行糖化血红蛋白、糖耐量、胰岛素+C肽释放等检查以明确糖代谢情况。期间给予饮食调控及胰岛素联合口服药降糖；行改善循环治疗，给予局部湿性换药，促进伤口愈合。2015年11月6日出院，出院诊断：2型糖尿病、糖尿病足伴感染、糖尿病周围神经病变、下肢动脉硬化闭塞症。出院情况：患者精神、睡眠、饮食可，血糖控制理想，空腹血糖波动在4.8～7.0 mmol/L，餐后血糖波动在7.1～9.0 mmol/L。右足内踝处伤口给予湿性换药愈合。2015年12月11日患者再次来伤口门诊换药。查：右足内踝处原愈合创面上再次出现1.0 cm×1.2 cm大疱，在右足内踝上部出现两个红疹，一个约绿豆大小，一个约小米粒状，诉右足踝部较前感觉瘙痒，红疹周围瘙痒明显，随即详细询问病史，诉：2015年7月初次发病时，局部感觉瘙痒，先起小红疹后逐渐形成水疱，同现状，即时联系皮肤科医师会诊，初步考虑：疱病？湿疹？给予活组织普通病理检查及免疫病理检查(2015年12月11日)，创面继续换药，愈合不良。2015年12月17日病理检查结果显示：角化过度，棘层肥厚，表皮内及真皮浅中层可见大量嗜酸性粒细胞浸润，余(-)。皮肤科诊断：大疱性类天疱疮，给予泼尼松10 mg，每日2次，口服；局部继续换药5 d(2015年12月22日)后创面愈合。

3 鉴别诊断

大疱性类天疱疮是一种好发于中老年人的自身免疫性表皮下大疱病，多见于50 岁以上的中老年人，好发于胸腹和四肢近端，典型表现为在外观正常的皮肤或红斑基础上出现水疱，呈紧张性水疱或大疱，疱壁较厚，疱液清亮，少数血性，成批出现或此起彼伏，少数出现口腔黏膜轻微损害，伴不同程度瘙痒。组织病理和免疫病理：水疱为单房性，疱顶多为正常皮肤，疱腔内有嗜酸性粒细胞，免疫病理显示基底膜有IgG和/或C3沉积[2]。糖尿病性大疱诊断：有糖尿病史；组织病理表现为表皮下水疱，疱腔内无嗜酸性粒细胞，且其免疫病理检查均为阴性[3]。

4 误诊原因分析

4.1 未对病情进行全面分析

内分泌医生及造口治疗师在首诊患者时临床经验不足，先入为主、思维片面，犯了主观主义和经验主义的错误，由于长期合作处理糖尿病足，诊治中形成了一种思维定式，过分强调了糖尿病足大疱的症状与体征，且辅助检查项目的选择主观上倾向于糖尿病足下肢血管病变，片面强调个别项目的检查结果并以之作为诊断依据，忽略了重要病史和特异性检查如组织病理检查或免疫病理检查，从而影响病情分析而造成误诊。同时在伤口处理过程中，针对迁延及反复出现的大疱，缺乏结合临床的综合分析与讨论，没能及时质疑并对原有的诊断做出重新的估计和修正。

4.2 对疾病认识不足

随着现代医学的发展，临床分科越来越细，对于少见病且临床表现多样、复杂，易与其他疾病相混淆者[4]，没有足够的多学科理论知识，且警惕性不高，易出现误诊漏诊。此病例专科医生及造口治疗师对于疾病的整体认识局限，甚至形成管状视野，针对大疱性类天疱疮的临床表现思维固化于大疱的成批出现，同时对专科组织病理和免疫病理诊断标准不熟悉，将已具备确诊条件的病例误诊。我们认识到，除熟悉本专业理论知识外，也要对其他学科常见病的特点有所了解，同时应广泛地阅读文献，及时寻找关键性征象，培养评判性思维，对于临床上出现的任何可疑现象认真分析，及时寻求多学科诊疗，减少误诊。

4.3 不重视病史的采集

病史采集对明确病因、初步诊断和鉴别诊断都具有十分重要的意义[5]。本例中不重视病史采集：第一，过度关注糖尿病现病史及局部伤口现状；第二，未详细询问既往初期局部是否有瘙痒、红斑等典型症状，导致初步诊断误诊；第三，忽视糖尿病周围神经病变及原位复发水疱上皮角化过度使外周感觉神经不敏感，未及时做出鉴别诊断。由此可见详细询问病史仍是临床实践过程中初步判断诊疗方向及诊断依据的最基本资料。

[1]王东杰，陈晓红，吴兵.关于口腔科临床误诊病例的深层次原因分析[J].临床医生论坛，2013，11(34)：489-491.

[2]张学军，何春涤，陆洪光.皮肤性病学[M].北京：人民卫生出版社，2010.

[3]李世明.糖尿病足与相关并发症的诊治[M].北京：人民卫生出版社，2002.

[4]欧阳江，张仕卿.临床疾病误诊原因的剖析与对策[J].中国医药导报，2009，5(27)：126-128.

[5]曾昭耆.重视病史采集和病历书写[J].中国医师杂志，1999，1(10)：5-7.

1671-8631(2017)09-0706-02

R758.66

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2017-02-14

(本文编辑：王作利)

佟金谕(1971— )，女，辽宁省葫芦岛市人，主管护师，主要从事护理管理工作。

*本文通讯作者：卫军芳