介入治疗动脉粥样硬化引起的肾动脉狭窄性高血压18例临床分析

李祥宝 汤日宁 乔 彤

·短篇论著·

介入治疗动脉粥样硬化引起的肾动脉狭窄性高血压18例临床分析

李祥宝 汤日宁 乔 彤

肾动脉狭窄是引起肾血管性高血压的主要原因，常由于一侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起肾血流量减少或缺血，继而导致肾血管性高血压和慢性缺血性肾病，二者是造成终末期肾病的重要原因。有文献报道粥样硬化性肾动脉狭窄（atherosclerotic renal artery stenosis，ARAS）是肾动脉狭窄最常见的类型，约占90%［1］。由于ARAS起病隐匿、可导致缺血性肾病，因此早期诊断和治疗具有重要意义。目前，肾动脉球囊扩张成形术（percutaneous renal angioplasty，PTRA）及肾动脉内支架植入术（percutaneous renal artery stenting，PTRAS）已经成为肾血管性高血压的首选治疗方法［2］。2012年1月至2015年1月我们采用PTRA和PTRAS治疗动脉粥样硬化引起的肾动脉狭窄性高血压患者18例，取得良好疗效，现报道如下。

资料与方法

一、研究资料

选择2012年1月至2015年1月鼓楼医院血管外科收治的18例ARAS患者，其中男9例，女9例，年龄50～70岁，平均年龄（58．0±2．5）岁。纳入标准：术前多普勒超声检查发现或怀疑肾动脉狭窄，并最终经非创伤性血管成像技术（CT angiography，CTA）或数字减影血管造影（digital substraction angiography，DSA）证实；均有高血压病程6～48个月，服用多种降压药物，血压控制不佳，波动于［（168．56±12．63）／（109．78±10．84）］mmHg；反复发作的肺水肿或左心室收缩功能不匹配。排除标准：重度肾功能损害，或患侧肾已明显萎缩或丧失功能；已有明确的对比剂严重过敏或胆固醇栓塞病史；病变肾动脉的解剖不适合经皮介入治疗；病变肾动脉的解剖虽然适合经皮介入治疗，但支架植入后可能严重影响其他重要的后续治疗；入院之前6个月之内曾发生过严重心脑血管疾病；伴有其他严重疾病，无法耐受介入治疗，或预期寿命不长。18例ARAS患者中肾功能正常15例，肾功能异常（血肌酐88．4～353．6μmol／L）3例；其中合并冠心病1例，糖尿病1例。

二、方法

1．介入治疗方法 所有介入操作均在Philips FD20数字减影血管造影机下进行。局麻下采用Seldinger技术穿刺右侧股动脉，穿刺成功后置入5F鞘管，使用5F猪尾巴导管及Cobra导管行腹主动脉及肾动脉造影，了解肾动脉开口情况，选择观察病变的最佳投照角度，明确肾动脉狭窄的位置及范围，并测量狭窄段及远近端肾动脉直径。明确诊断后更换8F鞘管，经鞘管引入8F指引导管［Cordis公司，RDC（I），美国］。路径图引导下使用0．035英寸黑泥鳅（Terumo公司，日本）导丝插管至接近狭窄处，指引导管末端接“Y”型阀持续滴注稀肝素盐水及盐酸维拉帕米10 mg预防血管痉挛和血栓形成。更换0．035英寸黑泥鳅导丝为0．014英寸ATW（Cordis公司，美国）导丝，导丝缓慢通过狭窄段进入肾动脉远端分支。沿0．014英寸导丝送入球囊导管并定位于狭窄段，压力泵缓慢充盈球囊至8～10个大气压（810．6～1 013．25 kPa），持续15～20 s。撤出球囊，自指引导管造影了解肾动脉扩张情况。扩张后肾动脉狭窄仍大于50%时，路径图引导下沿导丝引入肾动脉支架，支架（直径较正常肾动脉大10%～15%）覆盖狭窄段，再次通过指引导管手推造影剂证实支架位置准确后，充盈球囊释放支架。术中所用对比剂为欧乃派克，用量 100～200 ml／例。术后常规应用低分子肝素（0．4 ml／12 h）3 d抗凝治疗，联合应用抗血小板凝聚药物（拜阿司匹林100 mg／d，硫酸氯吡格雷75 mg／d）3个月，3个月后改单一用药（拜阿司匹林100 mg／d或硫酸氯吡格雷75 mg／d）。

2．随访 所有患者术后监测临床症状、血压，并于术后第二天及术后1周进行肾功能（血肌酐值）的监测，之后每周1次直至出院。出院后3个月内每月1次以及随后每3～6个月进行1次CTA检查，了解肾动脉支架有无狭窄，移位。并采用电话、信访和复诊检查方式，了解术后每月患者的血压变化及肾功能（尿素氮、血肌酐）变化情况。

结 果

一、介入治疗结果

18例患者肾动脉造影示：左肾动脉狭窄6例，右肾动脉7例，双肾动脉狭窄或闭塞5例。狭窄位于肾动脉开口部或近端15条，位于肾动脉中段狭窄3条，狭窄程度均大于70%。8例患者行PTRA，10例患者行PTRA，手术成功率100%。置入1枚支架8例，2枚支架2例，支架均为球扩支架，直径5～7 mm，长度1．5～2．4 cm（Cordis，Genesis RX）。

二、临床随访结果

术后随访38～150 d，中位随访98 d。随访期间CTA未见支架内再狭窄、移位，支架通畅率100%。2例行PTRA的患者再发肾动脉狭窄（随后改行PTRAS），复发率11．1%。18例患者中，12例血压恢复正常，占66．7%；6例改善，占33．3%；总有效率达100%。3例肾功能异常的患者，术后2例恢复正常，1例改善。

三、并发症及处理

18例患者术后未出现腹腔内出血、肾动脉闭塞、支架移位、肾功能衰竭等严重并发症。

讨 论

肾动脉狭窄最常见病因是动脉粥样硬化，随着中国老龄化社会的到来，动脉粥样硬化性肾动脉狭窄的发病呈明显上升趋势，可发展为肾血管性高血压和缺血性肾病，两者是造成终末期肾病的重要原因［3］。肾血管性高血压是肾动脉狭窄常见并发症，及早介入治疗能够扩大狭窄血管，改善肾脏血流灌注，改善和稳定肾功能，防止缺血性肾萎缩，抑制引起血压升高的病理因素，降低肾动脉狭窄相关并发症出现，是治疗肾动脉狭窄、肾血管性高血压和缺血性肾病防治的根本性治疗方法［4］。介入治疗因具有具住院时间短、创伤小、临床效果好、可重复操作等优点，明显优于内膜剥脱术和主－肾动脉转流术，已成为肾动脉狭窄首选方法［5－6］。

PTRA、PTRAS都以经腔血管成形术为基础。1978年PTRA开始在临床使用，并于上世纪80年代早期在世界范围得以推广。动脉粥样硬化患者充盈球囊难以撕裂偏心性斑块；去球囊后受扩张段血管发生弹性回缩，且斑块钙化严重易导致动脉夹层，短期即可发生再狭窄。肾动脉支架植入术的支架可以覆盖并紧贴受治疗段血管壁，防止弹性回缩，封闭PTRA引起的动脉夹层，可提高介入治疗肾动脉狭窄的成功率，降低再狭窄率。本组病例支架置入组患者随访期内未见支架狭窄，而PTRA有2例患者出现再狭窄，因此ARAS患者可能更适合行支架植入术。

支架应满足以下条件：①支架应具备良好的顺应性，以适应肾动脉的曲屈及呼吸带来的运动；②不透射线，易在透视下精确定位；③膨胀到所需直径后尽可能少地短缩改变；④易操作及尽可能地无促凝血及血栓形成作用。目前可供使用的支架有两类，一是自膨式支架，它虽有较好的顺应性，但放置后的最后直径取决于弹性膨胀力与周围病变的回缩力之间的平衡结果，而较难控制欲达到的直径，最终可能导致再狭窄及肾血管闭塞，所以实际工作中我们较少选择此类支架；另一类是球扩支架，它不是靠弹性势能的恢复来膨胀，而是由气囊导管的膨胀力超过支架的空间结构改变，并以几何稳定性保持结构不变，这种支架特别适合于肾动脉之类的深部血管，不会因外界压力而使直径发生改变。支架的直径应比相应肾动脉直径大10%～15%，这有利于支架嵌入血管壁，促使内膜在短期内以多中心生长方式覆盖，这对减少内膜过度增生、降低阻塞的发生有重要意义。支架的长度应在完全覆盖病变部位的前提下越短越好。因为选择过长的支架会增加血栓形成的机率。若在术中如发现支架放置位置不理想，应考虑再放置一个支架纠正位置偏差，以完全解除肾动脉狭窄。

White等［7］报道支架植入术后再狭窄主要与植入部位所能获得的最大直径及晚期管腔丢失有关，支架植入术后最小管腔直径越大，则再狭窄可能性越小；术后最小管腔直径是惟一与手术相关的再狭窄预测因素。支架的结构与材质对再狭窄率也有一定影响。需要注意的是对于血管造影上所显示的再狭窄（直径狭窄＞50%）并不一定意味着有临床意义，即常见的肾动脉临界狭窄并不一定有肾灌注受损。临床上肾动脉支架术后常规服用阿司匹林、氯吡格雷1～3个月，但尚无随机临床试验验证这峰药物对于预防支架再狭窄有益。肾动脉支架的远期通畅率很高，Blum等［8］报道，5年累积首次通畅率为84．5%，再次通畅率为92．4%。对于支架内再狭窄的优化治疗，目前尚无统一的意见，临床上多采用再次球囊成形或再置入支架处理，也有报道用切割球囊或放射治疗等，但未见明显益处。药物洗脱支架的诞生解除了大部分冠状动脉患者术后支架内再狭窄的困扰，也给解除肾动脉支架术后再狭窄带来希望。目前，肾动脉药物洗脱支架的研究尚少。

肾动脉远段血管远端血管栓塞常见于经验不足的术者粗暴操作。肾动脉远端血管栓塞，常常是由于斑块负荷过重所致，胆固醇结晶导致的远端血管栓塞，远端血管保护装置有可能避免其发生。由于肾动脉栓塞尚尤特异的生物学标记，实际上粥样斑块栓塞症在临床上很难定义，但在肾动脉介入中使用远端保护装置的研究发现，粥样斑块栓塞的发生比例相当高，只是程度不同而已，提示远端保护装置对于避免在肾动脉介入时发生肾动脉栓塞有潜在的用途［9－10］。由于多数肾动脉主干不长，目前的动脉远端保护装置并没有专门为肾动脉解剖设计，放置后，如果靠近开口，则影响支架放置，如果插入远端，则不能保护所有的分支，因此临床上使用有诸多限制。在介入操作过程巾发现栓塞，治疗方式的选择依赖栓子所处位置的远近。对于大多数位于近段血管的栓子可用抽吸导管去除。而大多数处于远段分支血管（肾实质部位）的栓子处理起来就比较困难。此时给予血小板糖蛋臼Ⅱb／Ⅲa受体拈抗剂理论上有效，但还没有相关的临床试验支持。

对比剂肾病是指血管内应用对比剂48～72 h之后，血肌酐升高的绝对值超过5 mg／L，或比基线水平增高25%。其危险因素包括基础肾功能异常、糖尿病、肾毒性药物、有效血容量不足、高渗对比剂、对比剂的剂馈和使用频率及高龄等，基础肾功能异常是独立的预测凶素，对于伴有糖尿病的患者尤其如此。关键在预防，如果患者存在高危因素，要作到充分水化、应用低渗或等渗造影剂、停用肾毒性药物和控制造影剂的用量［11］。本研究中患者术后均予以充分水化，未出现肾功能恶化的情况。

综上所述，肾动脉介入治疗并发症重在预防，同时要做到及时发现并采取相应的措施是可以避免的。对于ARAS所致高血压患者采取合适的球扩支架行血管成形术，能有效解除肾动脉狭窄，尤其肾动脉支架植入恢复肾脏正常血流灌注方面更优于球囊扩张成形术，对控制肾性高血压和防治肾衰竭具有积极作用，值得尝试。

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2015－12－15

2016－11－05）

10．3969／j．issn．1671－2390．2017．07．014

211500 扬州，扬州大学附属六合人民医院肾内科（李祥宝）；210009 南京，东南大学附属中大医院肾脏病研究所（汤日宁）；210008 南京，南京大学医学院附属鼓楼医院血管外科（乔彤）

乔彤，E－mail：qiaotongmail＠aliyun．com