终末期肾病患者的透析时机

张景红

·述评·

终末期肾病患者的透析时机

张景红

终末期肾病（end stage renal disease，ESRD）是危害人类健康的重大疾病，美国每年有11．5万以上的ESRD新患者开始接受维持性透析治疗［1］。中国是全球新增ESRD患者排第二位的国家，每年有近9万患者开始启动血液透析或腹膜透析治疗。如何在合适的时间、采用合适的肾脏替代治疗方案特别是血液净化疗法，提高ESRD患者的救治率、生活质量和生存时间，是肾脏病学工作者面临的重要课题。

ESRD患者何时启动维持性透析治疗，业界一直存有争议。各种国内外临床实践指南、专家共识、操作规范提出的标准并未统一，由此开展的讨论和临床研究一直在进行之中。理论上，开始透析治疗的最佳时机应当是：患者的临床获益最大，生存最好，病死率最低；临床合并症和并发症最少；生活质量高；医疗费用合理（尽可能低）。在这个“最佳时机”之前，透析不能为患者带来益处，而超过这个临界点患者可能要承受风险。实际上，确定这个“最佳时机”并非易事，“最佳时机”很可能不是一个时间点，而是一个时间区间，判定指标亦不是一个简单的数值，需要临床医师根据患者的具体临床疾病情况进行综合判定。

一、指南观点

中华医学会《临床技术操作规范－肾脏病学分册》［2］明确指出，慢性肾衰竭开始透析的指征是：①血清尿素氮≥28．6 mmol／L（≥80 mg／dl），血肌酐≥707．2μmol／L（≥8 mg／dl）或肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）＜15 ml·min－1·（1．73 m2）－1；②有严重尿毒症症状、严重代谢性酸中毒（HCO3≤15 mmol／L）、严重高钾血症（血钾≥6．5 mmol／L）、水钠潴留性高血压、高度水肿、急性左心衰竭、肺水肿、心包积液和尿毒症性脑病等，应尽早透析；③糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）、儿童、老年、妊娠等慢性肾衰竭患者，根据病情可以提前进行透析。中国血液净化标准操作规程（2010）［3］推荐，ESRD非糖尿病肾脏疾病患者估算肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）＜10 ml·min－1·（1．73 m2）－1开始透析，糖尿病肾脏疾病患者eGFR＜15 ml·min－1·（1．73 m2）－1即可开始透析。2011年欧洲透析指南对于透析时机的建议是：GFR＜15 ml·min－1·（1．73 m2）－1，伴有尿毒症症状或体征、容量负荷难以控制或血压难以控制、高危患者；任何情况下GFR＜6 ml·min－1·（1．73 m2）－1前必须开始透析治疗。同一时期的澳大利亚、加拿大等国的透析指南也都以GFR＜10 ml·min－1·（1．73 m2）－1或＜12 ml·min－1·（1．73 m2）－1作为开始透析的建议标准。2015年美国肾脏病与透析病人生存质量指导指南更新版［4］建议：对于GFR＜30 ml·min－1·（1．73 m2）－1［包括慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）4～5期］的患者，宜及早由肾科医师诊治、评估、教育、随访，开始透析的时机主要依据患者有无尿毒症相关症状和体征，包括蛋白质能量消耗的证据、非透析治疗不能纠正的高血压、心血管病变、代谢异常和（或）容量负荷过多等，不推荐单纯依据特定的肾功能水平决定透析时机。

二、早透析的利弊

在1996年至2010年期间，美国、欧洲乃至世界各地都呈现出ESRD患者透析时间较前提前的态势［1，5－7］，各透析中心的新透析患者平均GFR水平逐年升高；一些国家或地区的透析指南也提高了新透析患者的eGFR推荐指标，CANUSA的eGFR指标［7］从9 ml·min－1·（1．73 m2）－1升至14 ml·min－1·（1．73 m2）－1。在美国，eGFR＞10 ml·min－1·（1．73 m2）－1的新透析患者从20%升高到52%，eGFR≥15 ml·min－1·（1．73 m2）－1的患者也从4%增加至17%。这一时期的基本背景是：随着科学技术的进步，透析治疗技术快速发展、提高和不断完善；透析疗法不再是高难度、高风险、昂贵的、只能惠及少数人的治疗方法，已经成为常规的临床治疗技术，越来越简便，越来越安全，可普及可推广；此外逐步完善的医疗保障体系，使得绝大多数ESRD患者能够得到适当的透析治疗；对透析患者的治疗目标也从“活着”发展为“好好活着”，即提高生存率、延长存活时间和提高生活质量。通过提前开始透析，有望促使CKD未透析患者因为心血管疾病死亡的风险降低。

早透析的益处：①ESRD患者及时的开始透析治疗，可以避免发生危及生命的尿毒症并发症，如高血钾、水电解质失衡、酸碱代谢紊乱、心律失常、心力衰竭、肺水肿、脑血管病变、消化道出血等；②对难治性高血压、贫血、慢性肾脏病－矿物质与骨代谢紊乱、蛋白质能量消耗、心血管病变、严重水电解质紊乱等并发症的防治具有重要作用；③在重要器官、组织（心脏、脑、血管、肺、消化系统等）出现尿毒症性损害和病变之前开始透析，其器官保护作用得以充分体现。早透析，可以从小剂量透析（比常规透析的时间、频率更少）逐步过渡，对ESRD患者的残肾功能的维持和保护有益，也使患者在心理上有较为充分的适应期。

早透析的弊端：①透析是一非生理的肾脏替代疗法，透析本身和抗凝药的使用会给ESRD患者带来各种治疗相关的风险；②早透析提前启用了血管通路或腹膜功能，透支了这一非常有限的资源，给需要长期透析的患者埋下隐患；③透析导致的血压波动、容量负荷波动、心血管不稳定性，以及透析过程中的微炎症状态和对机体代谢的各种影响与许多近期、远期透析并发症相关；④早透析对患者残肾功能的保护不利；⑤不适当地提早透析，会使患者生活质量下降，对其本人和家庭的影响巨大；⑥早透析带来较高的医疗费用，家庭和社会负担增加也是显而易见的。和腹膜透析相比，早透析的上述弊端在血液透析中表现的更为突出。

三、晚透析的利弊

2010年以后，早透析的情形发生了改变，ESRD患者透析时间提前的趋势减缓。提前透析有益的观念受到一系列临床研究结果［8－10］的挑战，这些研究发现早透析并未延长ESRD患者的生存时间，甚至可能有害。一项纳入了108．1万患者的荟萃分析显示，早透析患者的全因病死率更高，特别是血液透析患者［10］。一项前瞻性随机对照临床试验比较了早透析组［eGFR10～14 ml·min－1·（1．73 m2）－1］和晚透析组［eGFR5～7 ml·min－1·（1．73 m2）－1］患者的病死率、心血管事件、感染事件和透析并发症，发现2组患者的生存率与不良事件发生率没有显著差异，无法证实提前进入透析可以改善ESRD患者的预后；老年人早透析［eGFR＞10 ml·min－1·（1．73 m2）－1］组的病死率和住院率反较晚透析［eGFR＜10 ml·min－1·（1．73 m2）－1］组高［11］。

晚透析的益处：①在确保ESRD患者安全的前提下，延迟透析治疗的启动时间可避免不必要的透析治疗风险乃至死亡风险；②可以保护患者有限的血管通路或腹膜功能；③使直接由透析引起的透析并发症延后发生；④使ESRD患者的生活质量尽可能晚些下降；⑤减少不必要的医疗费用对患者家庭、对社会的意义和价值亦毋庸置疑。

晚透析的弊端：主要在于可能置ESRD患者于危险状态。即使患者病情稳定，尿毒症临床症状不明显，亦不宜过晚透析。ESRD患者的病情随时可能发生变化，在某些诱因如感染、脱水、用药不当、外伤、手术出现时，患者病情可能迅速发生变化，甚至出现危及生命的状况。肾功能损害越严重、GFR越低，上述风险越大。前述“早透析的益处”反转成为晚透析的弊端。晚透析增加了急诊透析、临时透析的概率，患者病情变化时仓促启动透析，大大增加了透析相关和疾病相关的各种风险，加速残肾功能的丢失。对于病情稳定、有条件得到肾脏病专科医师的及时诊治和密切随访的患者，若是依从性差，亦须谨慎考虑透析开始的时间，不宜过晚。

四、总结

ESRD患者的透析时机尚无统一的标准。2015年以后，在国内外形成的基本共识是，不以单纯的肾功能或实验室指标作为开始透析的标准。在CKD患者病情发展进入CKD4期以后，应该由肾病专科医师进行诊治、评估、教育、随访，综合判定是否、何时开始透析治疗。ESRD透析时机的确定，主要依据患者有无尿毒症相关症状和体征，包括非透析治疗难以纠正的高血压、心血管病变、代谢异常、容量负荷过多等；eGFR5～9 ml·min－1·（1．73 m2）－1是重要的参考指标。对于存在高危因素的ESRD患者［12－16］，包括严重的心脑血管病变、GFR短期内快速下降、容量负荷重、进展性营养不良、认知功能障碍等，宜权衡利弊，及时启动维持性透析治疗。透析开始的早或晚，是相对而言，过早、过晚透析各有利弊。“适时透析”是理想的目标，对于具体患者应当遵循个体化选择原则，以患者的获益最大、风险最低为基本原则来确定合适的透析时机和最佳透析方案；患者的年龄、原发病（是否DN）、依从性、心理因素、家庭的支持等，都会影响到透析时机的选择。以腹膜透析作为启动肾脏替代治疗的首选，对减少透析初期的并发症和死亡风险、保护残肾功能更为理想，腹膜透析的居家治疗模式对患者的生活质量和心理学的影响也更具优势。eGFR作为确定透析时机的指标虽然不完美，特别是那些肌肉组织少、水负荷重、高龄、衰弱的ESRD患者的检测误差更大，但是在临床实践中因其简便易测、广泛普及，可重复、可对照、可随访，依然是重要的参考指标，但不能作为唯一的决定参数。期待在不久的将来，可以采用eGFR结合其他能够更为准确反映肾脏功能的生物标志物，与主要临床表现一起，更加精准地判定ESRD患者合适的透析时机。

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2017－05－12）

10．3969／j．issn．1671－2390．2017．07．001

200052 上海，解放军第八五医院肾脏病中心