妇科腔镜手术的疼痛管理

牛俊芳，郭向前，韩元福

(1.长治医学院，山西 长治 046000；2.长治市人民医院，山西 长治 046000）

妇科腔镜手术的疼痛管理

牛俊芳1，郭向前2，韩元福2

(1.长治医学院，山西 长治 046000；2.长治市人民医院，山西 长治 046000）

相比传统的单一镇痛方式，围术期多模式镇痛可以通过不同作用机制的镇痛药物协同作用，或者不同镇痛方式的联合，针对患者的疼痛强度及类型采用更个性化的镇痛模式，提供更完善的术后镇痛，降低不良反应发生率。

妇科腹腔镜；多模式镇痛；术后镇痛；神经阻滞

腹腔镜手术采用气腹的方式为术者提供较开阔的术眼，与开放手术相比，腹壁的创口大大减少，但是手术产生的内脏疼痛及炎性疼痛等并不亚于开腹手术。国内外资料[1]显示关于腔镜术后镇痛并没有引起较高的重视，多数在术后甚至不使用任何镇痛方式，急性疼痛转为慢性疼痛发生率高。加之妇科手术人群多为处于近绝经期或已绝经状态的中老年女性，多存在长期慢性贫血、内分泌紊乱、精神心理等因素，如不进行有效的镇痛管理，会加重患者痛觉过敏的产生。现就目前临床应用于妇科腔镜手术术后镇痛的方式及理念综述如下。

1 妇科腔镜术后疼痛特点

腹腔镜手术采用微创技术，比开放手术对身体造成更少的创伤，减小疤痕，降低痛苦。腹腔镜术后疼痛强度一般在术后4～12小时最大，第一个24小时后，疼痛降至最低，接下来的2～6天维持在中度水平，然而许多病人在术后一周会维持一个较大的疼痛强度。研究表明腹腔镜与开腹术后持续疼痛的风险、患者满意度、健康及生活质量几乎相差不大。腹腔镜手术术后存在显著的疼痛，但提供患者镇痛的人数低于开放手术，72%的患者和腹腔镜手术术后没有收到任何阿片类止痛药有关。腹腔镜虽减小腹壁创口的大小，但内脏疼痛并不亚于开腹手术，深部组织损伤的大小与程度影响镇痛药用量。

2 静脉全身用药

2.1 非甾体抗炎药（NSAIDs）

NSAIDs是一类不含有甾体结构的抗炎镇痛药，选择性COX-2抑制剂的发展减少了COX-1相关的不良事件，如胃肠道出血，但极大地增加了心血管事件的风险，众多研究发现非甾体抗炎药的消费量与急性冠脉综合征的危险性存在密切相关性。Blanton 等[2]近期发表的关于微创子宫全切术术后镇痛的系统评价显示，静注对乙酰氨基酚、抗惊厥药和地塞米松可显著降低阿片药物的用量。

2.2 阿片类镇痛药

尽管阿片类镇痛药存在较多的副作用，但仍然是现代外科术后镇痛的基石。阿片类药物用于术后镇痛的主要缺点是狭窄的治疗窗口，超过一定剂量范围便可以产生恶心、呕吐、嗜睡、甚至中等剂量便可以产生呼吸抑制。Choi[3]的研究证明，当吗啡与芬太尼的效价比为100∶1时，羟考酮可以产生类似芬太尼的镇痛效果，甚至更好，是一种很好的替代芬太尼用于术后镇痛管理的药物。

2.3 糖皮质激素

术后恶心呕吐是麻醉和手术后最常见的并发症，女性、腹腔镜手术类型和阿片类镇痛药是重要的危险因素，妇科腹腔镜手术有相当高的发病率，在术后24小时内几乎达到70%。众多研究发现单剂量静脉注射地塞米松作为静脉PCA的佐剂，可有效减轻妇科手术术后24小时内的疼痛及炎症反应。

2.4 α2肾上腺素能受体激动剂

通过抑制去甲肾上腺素释放，阻滞交感神经，而具有镇静、镇痛、抗焦虑作用。最近的文献报道中最受关注的是可乐定和右美托咪定。Ren等[4]的一项前瞻性随机对照试验表明，0.02 ug·kg-1·min-1的舒芬太尼联合0.05 ug·kg-1·min-1右美托咪定较单独使用0.02ug·kg-1·min-1舒芬太尼或者0.02ug·kg-1·min-1舒芬太尼联合0.02 ug·kg-1·min-1的右美托咪定有更好的镇痛效果及患者满意度，同时也可以减少PCA的用量。

2.5 NMDA受体激动剂

氯胺酮是一种与NMDA受体相关的非竞争性离子通道拮抗剂，阿片类药物诱导的痛觉过敏主要与激活NMDA受体有关。在2015年对39个使用静脉输注或单次、小剂量氯胺酮用于术后疼痛控制的临床试验进行分析。结果表明小剂量静脉输注氯胺酮（输注率＜1.2 mg·kg-1·h-1）可使阿片药消耗量减少40%，同时也降低疼痛评分。Gorlin等[5]在2016年报道发现氯胺酮在较小的剂量（0.3 mg·kg-1或更小）便可以对中枢痛觉过敏产生抑制作用。表明小剂量氯胺酮是一种有效的术后镇痛药且较低的心理致幻等副作用。

2.6 局麻药静注

许多研究发现静注利多卡因不仅可减少阿片类药物的用量，且可以安全有效地控制早期疼痛，有效预防慢性神经性疼痛的发生。对于腹部手术术后恢复的多因素分析显示，静脉注射利多卡因作为全身麻醉的辅助剂是有益的。但Weibel等[6]的系统评价表明静注利多卡因与安慰剂相比，疼痛评分产生影响的证据是有限的，尤其是在术后早期阶段。到目前为止，尚缺乏关于不良反应发生率、最佳剂量、给药时机、与硬膜外镇痛效果相比较的系统研究。

2.7 维生素C

最初在动物实验中发现维生素C可增强加巴喷丁的镇痛效果，缓解大鼠神经病理性疼痛。然而，Pinkerton等[7]在近期的研究中，评估维生素C作为阿片受体激动剂与阿片类药物联合用于慢性癌性疼痛，未能证明任何临床显著受益，且不提供支持着手更大的临床随机试验来确定疗效。

2.8 加巴喷丁类

加巴喷丁是一种抗癫痫药物，可用于治疗急性疼痛和慢性神经病理性疼痛。有研究发现600 mg加巴喷丁与0.5 mg阿普唑仑相比，没有显著的术前抗焦虑效果，且加巴喷丁与阿普唑仑，与安慰剂相比，没有显示任何的阿片受体激动作用，对术后镇痛没有明显的影响。

3 局部浸润麻醉及腹腔内注射局麻药

Selcuk等[8]研究发现妇科腹腔镜术后，在戳卡孔洞周围局部浸润利多卡因可以明显缓解术后早期疼痛。且有学者对比持续伤口周围浸润局麻药、连续硬膜外镇痛与患者静脉自控镇痛对于脊柱手术患者术后镇痛情况，结果证明持续伤口周围浸润局麻药是一种有效的术后疼痛控制技术，并优于硬膜外镇痛和患者静脉自控镇痛，血液动力学稳定和最小的副作用。

4 硬膜外自控镇痛（PCEA）与静脉自控镇痛（PCIA）

为实现术后硬膜外有效控制疼痛，可单独使用局麻药或与阿片类药物联合使用。联合其他类型镇痛药拥有更快的起效速度，更稳定的血流动力学效果，且镇痛持续时间更长久。但硬膜外镇痛不能阻止通过膈神经上传的疼痛刺激信号，所以对于腹腔镜气腹引起的肩颈痛没有明显的镇痛作用。加之患者术后镇痛多于病房中进行，缺乏严密的监护和专业人员的护理，硬膜外镇痛相关并发症发生率高，目前使用受限。

5 腹横肌平面神经阻滞（TAP）

超声引导下腹横肌平面（TAP）阻滞将局麻药注入腹内斜肌和腹横肌之间的筋膜平面以阻断腹壁前侧的神经支配，从而减轻皮区腹部切口疼痛。研究显示TAP可为T10至L1水平提供显著地镇痛效果，及其适用于下腹部及妇科手术患者。多数单一注入利多卡因或罗哌卡因镇痛，也有众多报道加入一些辅助药延长阻滞时间。段立新[9]研究表明超声引导下TAP能够为妇科腔镜术后提供良好的镇痛效果，降低阿片药物的用量。

6 肺复张手法

腹腔镜手术后疼痛可能与腹腔内残余气体有关。实施肺复张可将腔镜手术后疼痛减半，其效果可持续至术后48 h，术后恶心呕吐也减少。刘慧丽等[10]研究表明术后肺复张策略作为妇科腔镜术后多模式镇痛手段之一，使患者术后动静态疼痛评分降低，但尚缺乏大量的循证学依据。

7 心理治疗

患者对于术后疼痛问题过度关心与忧虑，对术后镇痛期待值过高，加之社会家庭经济压力等因素，均会带来不同程度的精神心理问题。术前良好的精神心理评估、对患者进行教育有助于围术期疼痛控制的评估。良好的心理干预能够有效改善患者心理状态，减轻患者术后疼痛程度。

8 多模式镇痛方式及理念

多模式镇痛不仅可以通过不同作用机制镇痛药物或与佐剂联合用于患者静脉自控镇痛，临床中还可以通过区域神经阻滞、硬膜外镇痛、伤口局部浸润、腹腔内喷洒局麻药等方式从外周阻断痛觉信号向中枢的传递，减少静脉镇痛药物的用量。成功的术后疼痛管理需要麻醉师、护理人员、外科医生及患者的共同努力与相互配合。现在许多机构成立急性疼痛服务组织（APS），APS的启动可以有效缓解患者的疼痛，降低副作用的发生，给患者带来更大的益处。

[1] Narinder Rawa.Current issues in postoperative pain management[J].Eur J Anaesthesiol2015;32:1-12.

[2] Emily Blanton,Georgine Lamvu,Insiyyah Patanwala,et al.Nonopioid pain management in benign minimally invasive hysterectomy:A systematic review[D].Florida Hospital,2017.

[3] Byung Moon Choi.A new therapeutic option for postoperative pain management with oxycodone HCI injection[J].Korean J Anesthesiol,2016,69(3):211-218.

[4] Ren C,Chi M,Zhang Y,et al.Dexmedetomidine in postoperative analgesia in patients undergoing hysterectomy: a constant-prospect ive,randomized,controlled trial[J].Medicine,2015,94(32):1348.

[5] Gorlin AW,Rosenfeld DM,Ramakrishna H.Intravenous subanesthetic ketamine for perioperative analgesia[J].J Anaesthesiol Clin Pharmacol,2016,32(2):160-7.

[6] S.Weibel,J.Jokinen,N.L.Pace,et al.Efficacy and safety of intravenous lidocaine for postoperative analgesia and recovery after surgery:a systematic review with trial sequential analysis[J].British Journal of Anaesthesia,2016,116(6):770-83.

[7] E Pinkerton,P Good,K Gibbons,et al.An open-label pilot study of oral vitamin C as an opioid-sparing agent in patients with chronic pain secondary to cancer [J].Support Care Cancer,2017,25:341-343.

[8] Selcuk Selcuk,Murat Api,Mesut Polat,et al.Effectiveness of local anesthetic on postoperative pain in different levels of laparoscopic gynecological surgery[J].Arch Gynecol Obstet,2016,293:1279-1285.

[9] 段立新.单纯超声引导腹横肌平面阻滞技术用于妇科腹腔镜术后镇痛的观察[J].山西医药杂志,2016,45(11):1283-1285.

[10] 刘慧丽,张小青,李跃新.不同多模式镇痛策略对腹腔镜手术后疼痛的影响[J].临床麻醉学杂志,2014,30(3):235-238.

R713

A

ISSN.2095-8242.2017.068.13457.02

本文编辑：赵小龙