经皮肾镜取石术研究进展

梁荣杰

（梧州市人民医院泌尿外科，广西 梧州 543000）

经皮肾镜取石术研究进展

梁荣杰

（梧州市人民医院泌尿外科，广西 梧州 543000）

碎石技术；微创；结石清除率

PNL最早在1970年作为微创方法用于治疗肾结石并得到迅速的发展[1]。20世纪80年代初，由于SWL技术的发展，PNL的发展一度受阻[2]。近年来，由于对SWL缺点的深入认识，PNL治疗泌尿系结石的地位得到进一步的确立[3]，目前，PNL已成为治疗大部分肾结石的首选治疗方法，其结石清除率已高于90%[4]，与ESWL以及开放性手术相比，PCNL具有高的结石清除率以及恢复期短等优势[5]。随着设备（输尿管软镜及肾脏软镜）及碎石技术（气压碎石、钬激光以及超声波碎石）的提高以及经验的积累，PNL的手术适应症进一步扩大，本文通过相关学者的研究，阐述了PNL的研究进展。

1 PNL的手术适应症及禁忌症：

PNL手术适应征主要包括大体积结石（＞2.0 cm）、完全性或部分性的鹿角型结石、复杂性结石、复发结石、肾憩室结石、肾下盏小结石或其它治疗方法失败的患者。也适应于特殊情况的患者，包括体形特殊、马蹄肾、游走肾患者。其中，糖尿病、肺部疾病、心脏疾病、肾功能不全、感染性结石、脊椎畸形、分支型肾盂、马蹄肾和肾旋转不良、结石的体积增加等均有可能增加手术的难度及风险。凝血功能紊乱未纠正者、泌尿系感染、肾盂积脓被认为是PNL手术的禁忌症。

1.1 大体积结石、鹿角型结石

PNL在治疗大体积结石、鹿角型结石有很大的进展并获得满意的疗效，目前已成治疗鹿角状结石的首先治疗方法[6]。AUA指南报道应用PNL治疗鹿角状结石，其结石清除率可达到74%-83%。然而，部分或是完全性鹿角状结石的治疗通常需要多通道取石或是联合PNL和SWL治疗，多通道取石常引起并发症及出血量的增加[7]。联合治疗的时候，经皮肾穿剌取石术在必须放在最后的一步以达到结石清除取清结石。

1.2 肾下极的结石

对于1 cm大小的肾小极的治疗，PNL的结石去除率明显大于SWL，且其再次治疗或辅助治疗的机率也远小于SWL[8-9]。输尿管软镜以及激光治疗被期望用于大于2 cm的肾下极结石的治疗，但其成功率仍不超过88%，目前尚未关于这两种方法对比的随机前瞻性研究。

1.3 特殊病人

PNL治疗马蹄肾、肾旋转不良以及移植肾是安全有效的，特别是合并有肾盂输尿管连接部狭窄的情况存在者。通常通过肾上极穿剌入路同时可尽量避免血管的损伤，因为由于先天性异常，肾脏血供通常由肾中部进入肾脏。移植肾位于骼窝贴近腹壁处，PNL术中扩张更为容易。另外，PNL治疗肥胖患者及既往肾开放性患者其手术难度及并发症也并没有增加。

2 PNL技术的病人体位选择，穿刺方法与扩张技术

2.1 病人的体位

合适的体位有利于PNL手术过程的操作以及减少术中的并发症的发生。PNL通常采用俯卧位并在腹部垫小枕，这种体位有利于增加12肋与髂骨棘之间的空间，从而使手术操作的空间更大。但是，这种体位也有其不利的因素，包括患者不适、循环及呼吸困难和使操作部位更高于操作台而不利于手术操作，对于患者存在肺部疾病以及肥胖也不宜采用。因此，侧卧位以及仰卧位被认为是安全有效的方法。

2.2 穿刺指导的方法

对于绝大部分患者，X线透视以及B超指导是PNL穿剌的常用指导方法，仅有少数的报道采用CT指导穿剌。尽管应用CT指导有利于非扩张的肾盂集合系统的穿剌，但是CT指导具有费时、费用高等缺点，对于特殊患者，如马蹄肾、异位肾、腹膜后结肠、脊柱裂病、肝大以及脾大，应用CT指导可能是有效的。

2.3 手术穿剌者

Lam等人研究泌尿外科医生与放射科医生作为穿刺者相比，在输血率上是有明显差异的（0 vs 11%），这可能是因为泌尿外科医师对于肾脏内部的解剖，特别是肾脉管系统与肾集合系统的关系有更为全面的了解，所以输血率明显降低。

2.4 穿剌入路

恰当的穿剌入路对于PNL的成功是非常重要的。通常选用肋下穿剌入路的，尽管肋上穿剌可应用于上盏结石、鹿角状结石以及输尿管上段结石的治疗，肋上单通道取石术的结石清除率可达到87%，但是并须明确的是，肋上穿剌总的肺损伤的发生率大约是0%～37%。Munver等人回顾性分析了肋上穿剌的240例患者的临床资料，总的并发症在肋上穿剌及肋下穿剌分别是16.3%及4.5%。11肋上穿剌的并发症（34.6%）明显高于12肋上的穿剌（1.4%），从而指出应避免不采用11肋上穿剌。

2.5 扩张过程

在穿剌成功后放置导丝应避免肾盂穿孔，据文献报道，穿孔率约为 7.2%，这种潜在的并发症可以应用双J软头的导丝来避免发生，另外在X线监视下扩张也有利于防止穿孔。

3 PNL的并发症

PNL不可避免地会出现感染、出血、损伤邻近组织器官以及肾脏丢失等并发症，总的并发症发生率高达83%。其中，出血是PCNL一个主要的并发症，大部分患者可采用保守治疗，输血率约1～18%，约0.3～1.4%的出血需要介入治疗。败血症、肺及结肠的损伤分别占0.9～4.7%、2.3～3.1%及0.2～0.8%。术中发生并发症主要发生在穿剌及取石过程中。

3.1 穿剌过程的并发症

3.1.1 肾实质的出血

PNL出血是由于肾血管的损伤，肾集合系统周围有占心输出量20%的高流量动静脉网包绕，最为重要的是节段和叶间的血管。建立工作通道以及取石过程均有可能损伤这些血管，从而造成明显的出血，持续性出血也可以发生术后。术中出现肾盂肾盏的穿孔、肾盏撕裂以及扩张通道的滑脱等并发症可致使出血量增加。

3.1.2 胸膜损伤

12肋上穿剌容易损伤肺及胸膜，应用超声指导以及在呼气未穿剌有利于减少胸膜的损伤。如果损伤胸膜，应防止灌注液以及气体进入胸腔，如果出现液胸或是血胸时，应留置胸腔引流管。另外，应用肾下极入路以及联合应用软镜或是SWL可有效避免胸膜损伤并发症的发生。

3.1.3 损伤十二指肠、结肠及其它腹腔器官

目前有一系列关于PNL手术结肠损伤，其中，El-Nahas等人报道的5039例包括一些特殊患者如马蹄肾、高龄的患者中，该并发症发生的可能性高达1%，结肠胀气以及瘦弱患者出现这种并发症的风险更大。另外，泌尿外科医生必需认识到患者既往腹部手术史可增加十二指肠或结肠损伤的机率。大部分结肠损伤患者保守治疗有效；如果发生腹膜内穿孔，应及时改为开放手术治疗。结肠损伤的并发症可通过应用超声指导来降低其发生率。

12肋下的穿孔入路极少损伤脾脏，然而，脾大患者增加了并发症的发生率。应用超声可以防止并发症的发生。脾损伤通常会导致出血，因此，应该及时行剖腹探查以及脾切除。

3.2 取石过程的并发症

3.2.1 外渗与液体吸收

发生外渗以及液体吸收通常是因为肾集合系统的穿孔引起的。预防的方法包括应用X线和腔内设备监测、应用开放恒流灌注系统和生理盐水作为灌注液，然而，这此方法并不能完全防止灌注液外渗的发生。因此，如果灌注液的偏差大于500 mL，手术必须停止且留置肾造瘘管，同时监测电解质平衡。

PNL发生尿外渗主要是因为严重的肾集合系统穿孔或是通过肾造瘘管外渗，主要表现在腹痛以及明显的感染。如尿性囊肿形成，必须经皮穿剌引流以及放置输尿管内支架。

3 结 论

随着经皮肾穿剌技术以及碎石术的发展，PNL目前已被大部分腔内泌尿外科医师所应用，手术适应症也越来越广。泌尿外科医生通过训练及经验的积累，选择合适的病人、正确的体位及适当的手术设备，有利于减少并发症的发生率。

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本文编辑：李 豆

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ISSN.2095-8242.2017.07.1363.02