侧方淋巴结清扫在直肠癌根治术中的应用现状

范梅林 谭庆丰

·综述与讲座·

侧方淋巴结清扫在直肠癌根治术中的应用现状

范梅林 谭庆丰

直肠癌是我国常见的消化道恶性肿瘤之一，手术切除是首选的治疗方法，术中淋巴结清扫的范围影响着病人术后的复发及转移。有许多研究探讨侧方淋巴结清扫在直肠癌根治术中的重要性，但仍存在许多争议及不足。我们就就直肠癌根治术中侧方淋巴结清扫的研究进展作一综述，以期为直肠癌手术治疗提供临床帮助。

直肠癌； 侧方淋巴结清扫； 应用现状

直肠癌是指位于乙状结肠直肠交叉处与齿状线之间的癌，早期无明显症状，当癌肿继续生长、破溃形成溃疡或感染后才会出现一系列临床表现[1]。直肠癌在我国的发病率位于第4，死亡率位于第5[2]，且呈逐年上升趋势，是我国常见的消化道恶性肿瘤之一。截止2013年，我国结直肠癌发病例数约34.8万，死亡例数约达16.5万[3]，目前，直肠癌根治术仍是首选的治疗方法。Heald等[4]于1982年提出全直肠系膜切除术(total mesorectal excision，TME)后，经过临床30多年的实践，TME作为中低位直肠癌的标准术式已得到共识。但在中低位直肠癌的手术治疗中是否常规行侧方淋巴结清扫，仍存在争议，其争论的关键点在于侧方淋巴结转移到底属于局部转移还是全身转移，中低位直肠癌术中行侧方淋巴结清扫是否有必要，日本学者和欧美学者各持己见，无一定论。现就目前国际上对直肠癌根治术中侧方淋巴结清扫的争议及公认的中低位直肠癌手术治疗方法作一综述。

一、直肠癌淋巴引流及转移途径

在临床工作中，将齿状线上5 cm、10 cm、15 cm处分别称为下段直肠、中段直肠和上段直肠。上段直肠癌向上沿直肠上动脉至肠系膜下动脉及腹主动脉周围淋巴结转移，较少发生逆行性转移；下段直肠癌主要以上方和侧方淋巴结转移为主[1]。

直肠癌细胞主要经淋巴结途径进行扩散和远处转移，众多研究发现，除了上方淋巴结转移外，侧方淋巴结转移是另一条重要的转移途径，此途径也是欧美和日本主要争议的转移途径即腹膜返折以下直肠癌及肛管癌的转移途径[5]。Senba等[6]最早发现侧方淋巴结引流存在3个方向：即向前外侧沿膀胱上、下动脉、闭孔动脉及髂外动脉内侧缘淋巴结；向外侧沿直肠中动脉至髂内淋巴结，其后经髂总淋巴结至腹主动脉旁淋巴结；向后沿骶中动脉入骶淋巴结，再上行至腹主动脉分叉处淋巴结。Nagayoshi等[7]回顾分析90例行TME+腹腔镜侧方淋巴结清扫术后的进展期直肠癌病例，其中多因素分析发现，侧方淋巴结转移是直肠系膜内淋巴结转移的独立危险因素。总体而言，直肠癌主要经淋巴途径扩散，其中侧方淋巴结的转移是中低位直肠癌的重要转移途径和局部复发的影响因素。

二、直肠癌侧方淋巴结清扫的争议

直肠癌可发生侧方淋巴结转移已被证实是客观存在的，在临床工作中是否常规行侧方淋巴结清扫这一问题，欧美和日本一直存在争论且各持有不同观点，其争论的的关键点在于侧方淋巴结转移到底属于全身转移还是局部转移。欧美国家等学者认为，直肠癌侧方淋巴结转移是全身性转移的一部分，局部扩大清扫未能明显提高病人的生存率且会增加术后并发症，所以不主张在直肠癌根治术中常规行侧方淋巴结的清扫；而在日本，侧方淋巴结清扫已成为治疗低位直肠癌病人的标准术式。国内学者对侧方淋巴结清扫的意义也投入了大量的研究，但也存在不同的见解。

日本学者Senba通过注射美蓝的方式，首次推断出侧方淋巴结引流先注入髂内和闭孔淋巴结，其后再引流至髂外和髂总淋巴结。到80年代，许多日本学者提出了侧方淋巴结清扫术(lateral pelvic lymph node dissection，LPLND)的概念，他们认为单纯的TME手术清扫范围难以替代LPLND，原因是盆腔内直肠周围筋膜分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ区，即直肠固有筋膜覆盖区域、侧韧带区、髂内血管与盆腔壁即闭孔内肌之间，而TME的清扫范围仅包括Ⅰ区，未达Ⅱ、Ⅲ区。有研究表明，侧方淋巴结转移虽然已侵犯至髂内，影响病人的生存率，但仍可以作为低位直肠癌的区域淋巴结转移[8]。日本近期一项研究也提出，双侧无淋巴结转移的Ⅰ期至Ⅲ期直肠癌病人预后良好，根据侧淋巴结清扫术估计收益指标，行髂内淋巴结和闭孔淋巴结清扫时病人获益最大[9]。2014年日本结直肠癌研究学会(Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum，JSCCR)发布的结直肠癌的治疗指南明确提出，直肠癌根治术的原则是运用TME及肿瘤特异性的直肠系膜切除术(Tumor Specific Mesorectal Excision，TSME)，对于肿瘤下缘达腹膜反折或超过固有肌层的，应常规行侧方淋巴结清扫术[10]。

欧美大部分学者认为，侧方淋巴结属于第3站淋巴结，若发生此类淋巴结转移，说明癌细胞已出现远处扩散，是直肠癌晚期的表现，即使进行LPLND也不能改善病人的预后，而且在行侧方淋巴结清扫时，因手术时间的延长可增加术中出血或神经、血管的副损伤。最近一项研究表明，对于局部晚期原发性或复发性直肠癌病人，扩大侧方淋巴结清扫对生存率和复发率无统计学意义，所以在欧美国家较少应用LPLND[12]。在美国综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)所制定的临床肿瘤指南(NCCN指南)2017版本中对直肠癌淋巴结清扫的建议是，尽可能的把清扫范围外存在可疑转移的淋巴结切除或进行活检，如果无临床可疑转移的淋巴结，不推荐行扩大的淋巴结清扫术[13]。

国内学者对直肠癌中LPLND的临床意义也进行了大量的研究。近期小样本研究显示，低位进展期直肠癌选择性行LPLND可以在不增加围手术期并发症的同时控制局部复发率[14-15]。然而袁殿宝等[16]利用meta分析的方法综合国内外公开发表的所有关于LPLND的文献结果显示，LPLND组与非LPLND组相比明显降低局部复发率，但未能提高生存率且增加了泌尿和性功能障碍的发生率。

三、侧方淋巴结清扫时盆腔自主神经的保留与新辅助化疗

TME的手术要求是切除中下段直肠的后方和包裹于直肠两侧的结缔组织，上达第3骶骨前方，下至盆隔，其应用于中低位直肠癌的治疗已得到东西方的认可，大多数学者已将TME作为治疗进展期直肠癌的“金标准”，但TME仍存在不足。为了使中低位直肠癌病人得到个体化、精准的治疗，日本学者提出在行TME+侧方淋巴结清扫术的同时保留盆腔自主神经，而欧美学者主张在行TME之前行新辅助放化疗(neoadjuvant chemoradiotherapy，CRT)以获得肿瘤降期或增加切除率。

日本大肠癌治疗共识对直肠癌手术治疗需遵循的原则为TME和TSME，对于肿瘤下缘达腹膜反折以下或浸润深度超过固有肌层的病人需行侧方淋巴结清扫[10]。由于在行侧方淋巴结清扫术的过程中，对盆腔自主神经的损伤将引起较多并发症，包括排尿障碍、男性性功能障碍等严重影响病人术后的生活质量，为了减少上述并发症的发生率，日本学者建议对于中低位直肠癌病人行TME+LPLND的同时保留盆腔自主神经(autonomic nerve preservation，ANP)。研究发现，ANP技术提供了在直肠癌手术后维持泌尿生殖功能的巨大优势[17]。早期研究也指出，只要保留一侧盆腔植物神经甚至只保留一侧植物神经的盆丛部分，就可保证自主排尿功能和50%以上的男性病人的勃起功能[11]。

随着低位直肠癌术前应用放化疗药物治疗的逐渐发展，欧美大部分学者主张对中低位直肠癌病人开展术前新辅助治疗。对于T3与T4期的直肠癌病人，在欧美国家术前的放化疗已成为标准的治疗方案，其具有提高生存率，降低局部复发率，延长病人生存时间的优点[13]。有荟萃分析表明，新辅助治疗和术后辅助化疗改善了病人的5年无进展生存期(DFS)和总生存期(OS)[18]。特别是术前CRT与TME联合应用后，在一定程度上可取代术中侧方淋巴结清扫。 在目前最新的2017.V1《NCCN直肠癌诊治指南》指南上，对于直肠癌术前分期为 cT3-4N0的病人推荐了3 种新辅助治疗的选择：术前放化疗、术前放疗和术前化疗[19]。Kim等[20]对443例仅行CRT+TME的直肠癌病人进行平均52个月随访，结果发现，局部复发53例(11.9%)，其中28例(52.8%)病人发生盆腔侧方复发且有8例同时出现盆腔中央和侧方的复发，多因素分析显示，盆腔无复发生存率与侧方淋巴结数量和大小呈正相关。

四、结论与展望

中低位直肠癌是否常规行LPLND仍然是国内外学者争论的热点。在日本已经明确提出临床上对于中低位直肠癌肿瘤下缘达腹膜反折或超过固有肌层的病人，常规行侧方淋巴结清扫术；在欧美或国内并没有明确直肠癌病人行侧方淋巴结清扫的适应证。LPLND的有效性需进一步研究，利用大样本研究来证实。

直肠癌存在侧方淋巴结转移已被证实，在临床工作过程中，具有侧方淋巴结转移的高危因素或者术前已经判定有侧方淋巴结转移而无远处转移的病人，权衡利弊后可以考虑选择性的行侧方淋巴结清扫，以避免过度治疗或治疗不足的发生。而且这种选择性应该基于现代影像学诊断技术，达到精确诊断、个体化治疗。这样不仅能避免盲目扩大清扫范围所引起的副损伤，又能降低局部复发率和提高中低位直肠癌病人长期生存率。

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Applicationoflaterallymphnodedissectioninthecureofrectalcarcinoma

FANMeilin,TANQingfeng.
(People'sHospitalofHubeiUniversityforNationalities,EnShi445000,China)

Rectal carcinoma is one of the most common gastrointestinal malignancies in China. Surgical resection is its preferred treatment. The scope of lymph node dissection influences the postoperative recurrence and metastasis. There are many studies The significance of lateral lymph node dissection in rectal carcinoma is extensively discussed, here we make a review of lateral lymph node dissection in rectal carcinoma, which may provide assistance for the treatment of rectal carcinoma.

rectal carcinoma; lateral lymph node; application

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.11.025

445000 恩施，湖北民族学院附属民大医院

2017-06-25)

杨泽平)