婴儿胆汁淤积性肝病肝移植展望

蒋 超， 黄鹤宇， 吕国悦

(吉林大学第一医院 肝胆胰外一科， 长春 130021)

婴儿胆汁淤积性肝病肝移植展望

蒋 超， 黄鹤宇， 吕国悦

(吉林大学第一医院 肝胆胰外一科， 长春 130021)

胆汁淤积性肝病是婴儿期最常见的疾病，其病因复杂，预后不一，内科保守治疗及常规外科手术治疗效果欠佳，肝移植在治疗失代偿期的肝内型胆汁淤积性肝病及胆道闭锁上的优势明显，就婴儿胆汁淤积性肝病的病因、临床表现、诊断及治疗等方面的热点问题进行总结和展望。

胆汁淤积； 肝移植； 婴儿

婴儿胆汁淤积性肝病是1岁以内(包括新生儿期)儿童常见病之一，发病率在1/2500～1/5000[1-2]，是由各种原因(包括感染、遗传代谢缺陷和先天性肝胆发育异常等，以胆道闭锁和感染性疾病最常见)引起的肝细胞和(或)毛细胆管分泌功能障碍，或胆管病变导致胆汁排泄减少或缺乏。其病因复杂，预后不一，对于一些起病急、病情重、预后差的患儿，保守及普通外科手术治疗效果欠佳，而肝移植使其获得了长期生存的机会。本文就肝移植在治疗婴儿胆汁淤积性肝病中的热点问题进行总结和展望。

1 病因

婴儿胆汁淤积性肝病分类方法略有差异，通常按照累及部位不同分为肝内和肝外两大类。肝内疾病主要包括持续性肝内胆汁淤积、肝动脉发育不良、特发性新生儿肝炎、非综合征缺如肝内胆管稀少、严重的肝内胆汁淤积伴进行性肝细胞病、胆盐输出障碍、良性复发性肝内胆汁淤积、遗传性胆汁淤积伴淋巴水肿(Aagenaes综合征)等；肝外疾病主要包括胆道闭锁、胆管结构异常(新生儿硬化性胆管炎)、胰胆管合流异常、自发性胆管破裂以及肿瘤、结石等；此外还有代谢性或内分泌疾病、肝胆管系统解剖学异常等[3]。

2 临床表现

婴儿胆汁淤积性肝病主要临床表现为：(1)在新生儿期或婴儿期出现黄疸；(2)粪便颜色变浅；(3)伴或不伴肝脏肿大或质地异常；(4)血清TBil增高，以DBil为主(TBil<85 μmol/L，DBil>17 μmol/L；或TBil>85 μmol/L，DBil占TBil的比例>20%)；(5)血清胆汁酸升高。

3 诊断

应结合患儿病史、临床症状、体征进行综合评定，同时进行相关化验及影像学筛查。主要方法如下：(1)血液生化及遗传代谢病筛查；(2)巨细胞病毒的筛查；(3)超声检查：明确有无胆囊，有胆囊则进一步观察进食前后胆囊大小的变化；明确有无肝门纤维块及胆总管囊肿等；(4)动态持续十二指肠引流：观察十二指肠引流液颜色、性状及生化结果；(5)核素肝胆显像：评估肝脏摄取和排泄功能；(6)磁共振胰胆管造影：明确有无胆囊，胆总管、肝总管显影；(7)肝穿刺行肝脏病理组织学检查：评估有无胆管增生及门静脉纤维化；(8)肝内胆汁淤积性肝病需要通过基因筛查确诊；(9)胆道闭锁的诊断需要依据术中造影情况及随访黄疸消退确诊[4]。

4 肝移植对婴儿胆汁淤积性肝病的治疗

任何病因导致的婴儿胆汁淤积性肝病出现重度的胆汁淤积、静脉曲张出血、难以控制的腹腔积液、顽固性瘙痒、肝脏合成功能衰竭、肝性脑病、生活质量明显下降和生长停滞时均应考虑肝移植。加强多学科协作，对婴儿肝内胆汁淤积性肝病的流行病学、发病机制、临床特征、实验室检查以及个体化治疗等进行综合研究，对重症患儿进行临床病例讨论，决定相关实验室检查和治疗干预方法，如药物治疗、手术选择、肝移植术等。肝外胆道闭锁是引起婴儿期慢性胆汁淤积性肝病最常见的原因，也是儿童肝移植最重要的适应证，占所有儿童肝移植病因的50%以上，北美儿童研究报告为65.5%。胆道闭锁是由于围生期病毒感染诱导胆管免疫反应性疾病，进行性损伤肝内和肝外胆管引起胆管慢性炎症，进而导致肝纤维化、胆汁性肝硬化和肝功能衰竭。由于胆道闭锁与肝内胆汁淤积性肝病在临床、血生化检查结果方面极其相似，易误诊为肝内胆汁淤积性肝病，导致晚期重症病例多，预后不良多。

5 胆道闭锁手术时机的选择

胆道闭锁的早期诊断目前仍然是影响我国该病患儿葛西手术后生存率的一个重要因素，运用多中心协作模式，建立符合中国国情的标准化胆道闭锁综合诊断治疗方案是今后的一个努力方向[5]。确诊胆道闭锁的患儿，首选葛西手术还是肝移植仍有争议，一般认为需要结合患儿病情及医疗机构条件选择相应术式和手术时机。肝内胆道在疾病早期多为开放的，但在其进展中因逐渐受累而闭锁[6]。若患儿小于90 d，首选葛西手术；若患儿超过90 d或已出现明显肝硬化及门静脉高压，则首选肝移植。2014版美国小儿肝移植指南认为胆道闭锁患儿在葛西术后3个月若TBil>1.03 mmol/L 应当立即进行肝移植手术评估；若TBil在0.34～1.03 mmol/L也应进行肝移植评估，对合并胆道硬化或门静脉高压者也应当考虑肝移植。对于胆道闭锁患儿依据月龄及病情行葛西手术和肝移植序贯治疗的优点是：(1)部分患儿在葛西术后得到满意的胆汁引流且长期自肝生存，免于肝移植；(2)部分患儿葛西手术后营养状态改善，经过一段时间生长发育，体质量增加，再做肝移植手术成功率高、并发症少、预后更佳；(3)缓解了婴儿肝移植供肝短缺。

6 扩大器官来源

供肝短缺是全世界肝移植所面临的共同难题。儿童肝移植供肝来源包括活体肝移植、心脏死亡器官捐献供肝减体积、劈离式肝移植；对月龄较大、腹腔空间相对充裕、供肝体积等大幼儿可行全肝移植。而亲体部分肝移植和劈离式肝移植对扩大供肝来源具有重要意义，但技术要求相对较高。心脏死亡器官捐献供肝的劈离式肝移植和减体积肝移植术、血型不合肝移植也在一定程度上解决了供肝来源，降低了等待移植中的病死率，也显示了良好的效果[7]。北美儿童肝移植研究所发表报告，活体、减体积、劈离式和全肝移植的1年生存率分别为89%、83%、87%、93%，4年生存率分别为85%、79%、85%、89%。美国威斯康辛大学儿童医院20年的总体生存率为72%，我国成熟肝移植中心也可达到同等水平。

7 停用免疫抑制剂

理论上讲器官移植术后需要终生服用免疫抑制剂，但婴幼儿因其免疫系统尚未发育完善，肝脏本身又是“免疫特惠”器官，儿童肝移植中以活体肝移植居多，大多又为父母捐献供肝，这些因素都有利于儿童在肝移植术后诱导免疫耐受。据国外文献报道，约有高达30%的儿童肝移植的受者最终能达到临床免疫耐受。不仅有助于改善肾功能，还可改善其他免疫抑制剂相关代谢问题。儿童肝移植患者由于有更长的生存时间，临床免疫耐受对儿童肝移植具有更重要的意义。供、受体高的人类白细胞抗原配合率，选择移植术后5年以上停用免疫抑制剂都可能会提高免疫抑制剂撤退的成功率。

8 小结

随着外科技术、手术安全性、围手术期管理、术后免疫抑制方案个体化、术后规范的随访和中远期并发症、生活质量的评估和干预等方面的改进，肝移植治疗婴儿胆汁淤积性肝病将逐步建立一整套安全有效的体系。

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Perspectivesoflivertransplantationforinfantilecholestaticliverdisease

JIANGChao,HUANGHeyu,LYUGuoyue.

(FirstDepartmentofHepatopancreatobiliarySurgery,TheFirstHospitalofJilinUniversity,Changchun130021,China)

Cholestatic liver disease is a common disease in infancy, and due to its complex etiology and different outcomes, conservative medical treatment and conventional surgery lack therapeutic effect. Liver transplantation has obvious advantages in the treatment of decompensated intrahepatic cholestatic liver disease and biliary atresia. This article summarizes the etiology, clinical manifestations, diagnosis, and treatment of infantile cholestatic liver disease, as well as related perspectives.

cholestasis； liver transplantation； infant

R575

A

1001-5256(2017)10-1928-03

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.10.015

2017-07-04；

2017-08-01。

蒋超(1988-)，男，主治医师，在读博士，主要从事肝胆胰微创外科及肝移植方面的研究。

吕国悦，电子信箱: lgy08@sina.com。

引证本文：JIANG C, HUANG HY, LYU GY. Perspectives of liver transplantation for infantile cholestatic liver disease[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(10): 1928-1930. (in Chinese)

蒋超, 黄鹤宇, 吕国悦. 婴儿胆汁淤积性肝病肝移植展望[J]. 临床肝胆病杂志, 2017, 33(10): 1928-1930.

(本文编辑：朱 晶)