张帆辨证论治诊治异常子宫出血经验浅析

王 菁，张 帆*

（1.贵阳中医学院，贵州 贵阳 550002；2.贵阳中医学院第二附属医院，贵州 贵阳 550001）

张帆辨证论治诊治异常子宫出血经验浅析

王 菁1，张 帆2*

（1.贵阳中医学院，贵州 贵阳 550002；2.贵阳中医学院第二附属医院，贵州 贵阳 550001）

异常子宫出血是妇科门诊常见病多发病，导师张帆教授从事中西医结合妇产科学临床近40年，对该病临床诊治经验极其丰富，本文通过2例临床病例探讨导师治疗本病临床经验及理法方药的运用。

异常子宫出血；辨证论治；临床病例

凡超出正常月经范畴均属异常子宫出血，中医称之为“崩漏”，妇人经血非时而下为崩，淋漓不尽为漏，长期发展可能出现失血性贫血甚至休克、生殖系统感染、子宫内膜恶性病变等。在跟师过程，弟子颇有感悟。

1 病机重视肾虚不固、瘀血内阻

导师强调崩漏发病肾虚不固为本，肾主生殖，月经的产生为肾所主导，肾禀受父母生命之精和后天水谷精微，肾气蓄极，天癸渐充既至，月事来潮；《景岳全书》云“妇人因情欲房室，致经脉不调者，病在肾经”，提出肾虚致经乱，肾为冲任之本，若天赋禀弱、房室劳倦、胎产所伤，可引起阴阳失和，冲任不固，胞脉失约，经血固摄失常，血海蓄溢不能按时，经血急骤而下；肾主藏精，傅青主言：“经本于肾”“经出诸肾”，体现肾对月经的生成、施泄有调节作用，肾虚藏泄失司，冲任气血失摄，易致月经紊乱，甚至发为崩漏，任何年龄阶段皆可见，患者尤以青春期及绝经过渡期妇女较多，前者为肾气未充，后者为肾气虚衰。标实者多见瘀血内阻，《金匮要略》言“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止者……其癥不去故也……。”叶天士言“是因冲、任不能摄血……又有瘀血内阻，新血不能归经而下者”，强调漏下是因瘀阻胞宫，若长期气滞、寒凝，血滞生瘀，瘀血内阻胞宫，新血不循其道，出现漏下。综上，肾虚封藏失固与胞宫瘀阻，造成血不归其经行其道，引起崩漏。

2 治疗强调三法并重

丹溪云：“初以塞其流，中以澄其源，末以还其流”。导师辨证施治时，遵循丹溪塞流、澄源、复旧治疗原则，基础方选用全国名老中医何成瑶教授经验方妇科调经3号方，随诊治之，在临床治疗上颇取成效，全方君者黄芪、党参各15 g、白术、升麻各10 g补气摄血，升阳固本；臣者女贞子、旱莲草各12 g、熟地黄15 g滋肾养阴，麦冬12 g、金樱子15 g、五味子、白芍各10 g滋阴养血；佐者益母草30 g、乌贼骨、艾叶炭、炒栀子各15 g、乌药、茜草各12 g化瘀止血；使者甘草6 g调和诸药，全方一同益气摄血，凉血止血。导师在治疗本病首要辨出血急否、虚实二者，同时强调养血滋阴，《傅青主女科》言“止崩之药须于补阴之中行止崩之法”，崩漏病起突然，气随血耗，补阴之法能够养血生气，防止暴脱之症。

临证暴崩漏下时，急当塞流止血固脱，酌加藕节炭、煅龙牡、蒲黄炭等，肾虚血崩者，可选二至丸、菟丝子、枸杞、杜仲等充肾气、固止崩，血瘀引崩者，酌加失笑散、丹参、益母草等化瘀止血。血渐减后，澄源以求因治本，辨证论治，中医四诊合参结合现代医学辅助手段，如妇科B超，性激素检测、凝血功能、实验室及影像学等检查寻找病因，排出器质性病变后，且据患者诉求，给予个体化治疗，尽量避免误诊、漏诊。血止后，复旧固本培元，调经善后，脾胃为气血生化之源，复旧以补中益气升提固本为主，恢复正常周期为根本目的。对于青春期女性主要因下丘脑—垂体—卵巢轴功能尚未完善，未能形成成熟卵泡并排卵，重视月经周期、建立正常排卵机制成为首要任务；对于绝经过渡期妇女卵巢功能下降导致异常子宫出血，止血为先，后予周期性孕激素治疗，必要时诊断性刮宫，排除子宫内膜病变；对于生育期女性，可能存在子宫肌瘤、子宫腺肌症、血液疾病、药物性因素等，完善相关检查，若因上述病因引起，首要治疗原发病，若排出上述病因导致后，再调整周期促排卵治疗。

3 医案列举

3.1 医案一

汪某某，女，46岁，初诊：2016-01-20，LMP：2016-01-06，经行14天未净，经量渐增，色红，每日使用卫生巾约6～7片，伴腰膝软而无力，既往月经规律4～5/28～30天，无头晕、目眩、贫血貌，无潮热、盗汗、心烦等症，神清，眠安，舌淡、苔薄白、脉滑细。西医诊断：异常子宫出血（功能性失调），中医诊断：崩漏（肾气虚型），治疗宜补肾益气止血。方选妇科调经3号方加减：菟丝子15 g、党参15 g、白术10 g、女贞子12 g、旱莲草12 g、茜草12 g、益母草30 g、五味子10 g、艾叶炭15 g、栀子15 g、乌药12 g、金樱子10 g、乌贼骨15 g、白芍10 g、麦冬12 g、生地15 g、甘草6 g。6剂，1剂/天，3次/天，内服，裸花紫珠片增强止血功能，妇乐片预防感染。

一周后复诊，诉服药第2日经量明显减少，服药第5日经净，后患者查性激素提示卵巢功能减退，未行激素替代疗法，嘱上述症状若复发应立即就诊。

3.2 医案二

葛某某，女，26岁，初诊：2017-01-13，月经来潮40+天未净，月经紊乱3+年，1±月/2～4月，点滴而出，色黯，每日使用护垫2张，伴面色萎黄，无痛经、血块，无头晕、心慌等，神倦，眠安，舌淡红、苔薄白、脉细。4+年慢性肾炎病史，长期使用激素类药物。妇科B超提示：子宫肌层内偏低回声团，考虑肌瘤。西医诊断：1.异常子宫出血；2.子宫肌瘤；中医诊断：崩漏（血瘀型）治疗宜益气摄血、化瘀止血。方选妇科调经3号方加减：黄芪18 g、菟丝子15 g、党参15 g、白术10 g、女贞子12 g、旱莲草12 g、仙鹤草15 g、茜草12 g、益母草30 g、五味子15 g、 栀子15 g、乌药12 g、金樱子10 g、乌贼骨15 g、白芍20 g、生地15 g、甘草6 g。6剂，1剂/天，3次/天，内服，裸花紫珠片增强止血功能，妇乐片预防感染。

二诊：2017-01-20，药后血量明显减少，色红，伴面色萎黄，无头昏、头痛等不适，神倦，眠安，舌淡红、苔薄白、脉细。患者阴道流血时间较长，不建议进行诊断性刮宫，术后可能血量增多，造成失血性贫血，西医治疗首选口服复方短效避孕药止血，达英-35，口服，1片/次，3次/天，中医治疗宜益气升阳摄血，选补中益气汤加减，7剂，1剂/天，3次/天。

三诊：2017-02-10，诉用药三天后血止，伴面色萎黄，无头昏、头痛、心慌等不适，神畅，眠安，舌淡红、苔薄白、脉细。中医治疗宜补中健脾，升阳益气，再予原方加减继服，连续用药3月后，上症未复发。3月后随访经期、量正常。

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A

ISSN.2095-8242.2017.062.12098.02

张帆

王雨辰