后巩膜加固术研究新进展

高婷婷 邴启斌 龙琴

·综述与讲座·

后巩膜加固术研究新进展

高婷婷 邴启斌 龙琴

后巩膜加固术是用异体巩膜等材料加固变薄的眼球后极部的一种手术方法。自开展以来，在手术方式和临床应用等方面均出现了不同程度的改良和发展，尤其在治疗病理性近视方面已有深入研究。本文对后巩膜加固术在作用机制、材料和术式、临床应用和疗效等方面进行综述，旨在探讨后巩膜加固术的临床意义及前景。

后巩膜加固术；近视; 加固材料；临床疗效

[临床眼科杂志，2017，25：381]

[J Clin Ophthalmol,2017,25:381]

后巩膜加固术又称巩膜兜带术或Snyder-Thompson手术，1930年原苏联学者Shevelev最先提出这一手术方式[1]，1972和1978年Snyder和Thompson分别对该手术的疗效进行了报道[2，3]，因而有学者称该术为Snyder-Thompson后巩膜加固术。 该术最初是采用移植物加固眼球后极部薄弱的巩膜的方法，从而阻止巩膜后葡萄肿的进展和眼轴长度的增加，在一定程度上控制了病理性近视的发展。此后，后巩膜加固术在作用机制、材料和术式、临床应用及疗效等方面均取得一定的进展，现综述如下。

一、作用机制

1.机械加固作用：后巩膜加固术应用一定材料加固变薄的后极部巩膜，术中植入的材料经过一定时间可与巩膜结合成一体，通过机械作用增强后巩膜薄弱部分抵抗变形的能力，从而在一定程度上阻止眼轴进一步加长，抑制近视进一步发展[4，5]。

2.改善血供：后巩膜加固术后，局部巩膜受到植片刺激，可发生炎症反应和毛细血管网重建，从而改善后极部巩膜血液供应。动物实验研究显示，术后2周新生血管长入，可见巩膜表面成纤维细胞增生；术后12周，植片与受体巩膜连接紧密，新生血管形成达到高峰；术后24周大量胶原纤维形成，植片与宿主巩膜完全融合，表现为局部巩膜增厚及硬度增加[6]。新生血管网通过促进眼睛局部微循环，从而有效保护了患者的视功能。

3.促进胶原增生：后巩膜加固术后，患者免疫系统对异体巩膜产生免疫排斥反应，造成巨噬细胞等进行创伤修复，引起胶原增生。研究表明后巩膜加固术后巩膜胶原总量增多，胶原亚型也随之发生改变，这一变化可加厚受体巩膜，限制眼轴进一步延长[7]。

4.减轻牵拉作用：相关报道显示，后巩膜加固术通过对眼轴的轻度缩短作用能够减轻后极部玻璃体对视网膜和脉络膜的牵拉作用，从而有效地减轻了病理性近视的并发症[8]。

二、加固材料

后巩膜加固术在国际上自20世纪70年代逐渐增多，到80年代中期后达到高峰；国内自20世纪80年代中期开始逐渐上升，至上世纪末达到高峰，之后逐渐减少，进入新世纪以来，再次出现增长趋势。其加固材料的选择、制作及使用对手术效果及预后有很重要的影响，其合适与否取决于材料的生物相容性、柔韧性和抗张强度，其中抗张强度又由材料固有强度、与巩膜结合的紧密程度及材料被宿主吸收程度而定。临床上传统的加固材料主要为同种异体巩膜，但异体巩膜作为移植物常出现材料不足等问题。近年来阔筋膜、硬脑膜片、肋软骨及耳软骨等材料也为临床广泛应用，同样也有来源困难、不易保存、易产生排斥及感染等问题。随着其应用越来越广泛，在选择加固材料方面，临床工作者也进行了大胆的尝试，逐渐开始用胎儿脐带、人工心包补片、人工血管补片、脱细胞异体真皮、牛心包补片等[9]。对于不同的加固材料，其优缺点各不相同，胎儿脐带优点在于材料来源丰富，制备相对简单，生物相容性较好；人工心包补片作为替代材料近年来也取得了较好临床效果，但远期疗效尚需进一步观察；人工血管补片临床上也有尝试，但术后可出现血管补片与宿主巩膜未见粘连的情况，二者仍存在间隙；脱细胞异体真皮作为生物材料植入后可促进宿主成纤维细胞迁移而形成胶原，同时异体成分可逐渐被吸收，最终转化为结缔组织[10，11]。在一项动物研究中显示，异体巩膜、人工心包补片和全真皮组织相比，作为后巩膜加固术的加固材料前两者具有更好的生物学特性[12]。

此外，氨纶、涤纶等作为非生物合成材料，在实验中逐渐被应用，动物实验已证实涤纶作为巩膜加固材料，可与受体巩膜紧密粘连、促进血管再生，从而改善眼底的营养状况。

三、主要术式

后巩膜加固术的术式主要包括条带式、片式和注射法等，条带式操作较为复杂，较符合手术机制的要求，片式和注射法虽操作相对简单，但难以达到手术机制的要求[13]。条带式后巩膜加固术主要分为单条兜带式后巩膜加固术和X型和Y型条带后巩膜加固术。单条兜带式后巩膜加固术是将不分叉的单条带同种异体巩膜置于下斜肌与视神经之间以加固后极部巩膜，两端分别固定在上直肌颞侧和下直肌鼻侧，该术式优点是在不切断眼外肌、不切开肌筋膜情况下把加固条带放上，借助匙形视神经铲暴露眼球后极部，对周边的视网膜变性区和裂孔以冷凝代替透热治疗[14]。此方法安全有效，较X型、 Y型条带式后巩膜加固术简便，临床应用广泛，但加固后极部的准确性相对较差。

近年来临床应用越来越多，出现各种后巩膜加固术改良术式。文献报道了巩膜垫压法后巩膜加固改良术，其特点是无需分离眼肌，对眼球各组织的干扰较小，术中术后并发症相对较少[11]；金小琴等报道的改良型Snyder-Thompson术式，特点是使条带两端垂直于角巩膜缘并将其放在下斜肌止端与视神经之间，从而使其不易滑落，该术式在延缓患儿眼轴延长方面取得了一定的效果[15]；龙潭等报道的后巩膜加固改良术，特点是不用缝合，从而避免了由加固带缝合过紧造成的血管神经压迫，手术安全性较传统术式好[16]。

四、临床应用和疗效评估

后巩膜加固术主要适应证为病理性近视后巩膜葡萄肿，国内外大量研究表明，该术在预防和治疗病理性近视方面具有良好的疗效，是目前治疗病理性近视的主要方法[17，18]。病理性近视是一种具有高度遗传异质性的单基因遗传病，受遗传因素和环境因素的影响，患者眼轴进行性延长，眼底血液循环发生障碍，可造成后巩膜葡萄肿、视网膜萎缩变性、黄斑出血等眼底病变，严重影响视功能，甚至致盲[19]。Ji X、Zhu Z等分别报道了后巩膜加固术治疗病理性近视所并发的黄斑裂孔和视网膜劈裂等[20，21]。此外，文献显示后巩膜加固术可辅助视网膜色素变性的治疗。视网膜色素变性是一种以视杆细胞和视锥细胞营养不良为特征的单基因遗传病，患者视野缩小、视网膜上出现骨细胞样色素沉着，严重者可致盲，到目前为止视网膜色素变性尚缺乏较为有效的治疗手段。刘明等报道了后巩膜加固术联合颞浅动脉结扎术对视网膜色素变性的治疗，术后随访显示5年内患者视力稳定或较术前提高，视野稳定或较术前扩大[22]。

相关文献研究表明后巩膜加固术在控制病理性近视度数增加和保护视功能方面，疗效是肯定的[23]。在一项两年的随访研究中发现，经后巩膜加固术治疗的病理性近视患者，不仅眼轴缩短，视力有所提高，眼底血流也有改善[14]。对于儿童病理性近视患者，三年的随访研究发现后巩膜加固联合人工晶状体植入术在提高其视力、缩短眼轴等方面也是安全有效的[24]。黄斑劈裂和视网膜脱离是病理性近视的并发症之一，既往文献报道在一年的随访研究中发现，对于未见黄斑裂孔的高度近视黄斑区脱离或视网膜劈裂，后巩膜加固术后患者视力有所提高，眼轴较术前缩减且屈光度减小，术后6个月加固效果趋于稳定[25]。另有研究显示，对于高度近视黄斑劈裂的患者，后巩膜加固术联合玻璃体切除手术较单纯玻璃体切除术效果好，术后视网膜劈裂腔减轻，视网膜厚度下降，视网膜功能得到改善，且可以减轻巩膜、玻璃体对黄斑的牵拉[26]。

后巩膜加固术总的来说安全有效，但术后也可出现部分并发症，如复视、结膜下出血、干眼、视网膜脱离等。复视主要由术中牵拉眼外肌引起肌肉水肿所致；结膜下出血主要原因是加固材料与巩膜贴服不太紧密，受热时毛细血管扩张；术后干眼主要是手术过程中对副泪腺和杯状细胞的破坏等引起泪液分泌减少，泪膜稳定性下降所致[27]。此外，由于手术操作不慎可致视网膜脱离、后巩膜穿孔等，国内外文献虽较少报道，但一旦出现后果严重。

五、展望

近年来随着对病理性近视的关注和认识，后巩膜加固术作为治疗病理性近视的重要手术方式也被临床上广泛采用，并取得了长足进步，但是还存在一些问题尚未解决。寻找相容性好且不造成局部组织溶解的手术加固材料，采用方法简单、术后并发症少的操作方法及并发症的处理等问题尚需探索和创新。另外该术临床能否广泛应用于近视性黄斑劈裂等眼底疾病的治疗，仍需进一步研究。此外，对术者进行严格培训、提高操作技能、杜绝失误的发生及术后进行全方位的护理、避免各种眼底并发症尤为重要。总之，将后巩膜加固术的新思路、新方法运用到临床，从而给患者带来良好疗效是任重而道远的。

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(收稿：2017-03-12)

Progress of posterior scleral reinforcement

GaoTingting.DepartmentofOphthalmology,CenterofOptometry,PekingUniversityPeople'sHospital,CollegeofOptometry,PekingUniversityHealthScienceCenter，BeijingKeyLaboratoryofDiagnosisandTherapyofRetinalandChoroidDiseases,Beijing100044；BingQibin.

Unit71187ofPLA,Changdao265800;LongQin.PekingUnionMedicalCollegeHospital,PekingUnionMedicalCollege,ChineseAcademyofMedicalScience,Beijing10073,China

Posterior scleral reinforcement has been a surgical treatment to reinforce the thinner posterior of the eye with kinds of reinforcement materials. It has improved and developed in the operation modes and clinical applications since its inception, especially in the treatment of pathological myopia. Therefore, this review is summarizing the mechanism of the operation, materials and operation modes, clinical applications and efficiency evaluations of posterior scleral reinforcement in order to explore the clinical development in the future.

Posterior scleral reinforcement; Myopia；Reinforcement materials；Efficiency evaluations

10.3969/j.issn.1006-8422.2017.04.033

100044 北京协和医院(高婷婷)；265800 成都，解放军71187部队(邴启斌)；100730 中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院(龙琴)

龙琴(Email:longqin@hotmail.com)