专家讲座系列二针刀闭合性手术简论

张天民　杜艳军

[摘要] 本文通过阐述针刀闭合性手术的概念，分析闭合性手术与开放性手术之间的关系，介绍闭合性手术器械、作用原理，以及闭合性手术的理论基础、操作特点和要求，促进临床医务工作者对针刀闭合性手术理论的理解。针刀闭合性手术是在针刀医学理论的指导下，应用针刀器械对骨关节周围软组织进行切割、分离，以解除患者的痛苦，达到治疗的目的。针刀闭合性手术的适应证已从骨伤科疾病发展到内、外、妇、儿、皮肤、五官科、美容整形等众多临床疑难杂症中，未来发展空间会非常广阔，已具备发展针刀临床亚学科的条件。

[关键词] 针刀；闭合性手术；开放性手术

[中图分类号] R245 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）11（c）-0161-05

A simple comment on needle-knife closed operation

ZHANG Tianmin DU Yanjun

College of Acupuncture and Osteology and Traumatology， Hubei University of Chinese Medicine， Hubei Province， Wuhan 430065， China

[Abstract] This paper elaborates the concept of needle-knife closed operation， analyzes the relationship between closed operation and open operation， introduces closed surgical instruments， action principle， and the theoretical basis， operating characteristics and requirements of closed operation， so as to promote the understanding of clinical medical workers for the theory of needle-knife closed operation. Under the guidance of acupotomology theory， needle-knife closed operation is using needle-knife instruments to cut or separate the soft tissue around the joint， to relieve the pain of patients， so as to achieve the purpose of treatment. The indications of needle-knife closed operation have developed from orthopedic diseases to many clinical difficult miscellaneous diseases of department of internal medicine， surgery， gynecology， pediatrics， dermatology， ophthalmology and otorhinolaryngology， and plastic and aesthetic surgery. The future development space of needle-knife closed operation will be very broad， which has owned the conditions of developing clinical sub-discipline of acupotomology.

[Key words] Needle-knife； Closed operation； Open operation

西医手术在治疗疾病中所取得的成就是有目共睹的，西医专家们也在研究如何减少开放性手术的并发症及后遗症，但传统手术具有切口较大、创伤大、需要切除部分人体组织器官、术后需要缝合伤口等缺点。找到一种以不切除人体组织器官的外科手术是医学的进步，针刀闭合性手术就是这样一种外科手术，其以针刀医学理论和人体弓弦力学解剖系统为理论基础，在非直视条件下进行手术，切口小，创伤小，不切除人体的任何解剖结构，术后无需缝合。本文通过了解针刀闭合性手术的基本概念和针刀操作过程，阐述针刀闭合性手术的特点与优势，规范针刀临床技术操作，保障针刀操作安全性，提高针刀疗效，促进针刀技术操作的标准化、规范化进展。

1 闭合性手术的基本概念

1.1 定义

针刀闭合性手术是在针刀医学理论的指导下，应用针刀器械对骨关节周围软组织进行切割、分离、减压，以解除患者痛苦、达到治疗目的的外科手术方法[1]。

1.2 特点

閉合性手术的特点有二：一是切口小，不切除人体任何组织器官，不需要缝合；二是非直视手术。首先，切口小是指针刀刀刃在1～3 mm，所以针刀刺入皮肤及各层次解剖结构，到达病变部位完成刀法操作后，拔出针刀所留下的创口很小，不需要缝合，针刀口可自行愈合。其次，针刀闭合性手术不切除任何人体组织器官，这与西医手术的性质截然不同，针刀手术是通过切开病变部位的粘连、瘢痕，调节人体生物力学平衡而达到治疗疾病的目的。最后，非直视手术是指针刀闭合性手术相对于西医开放性手术而言，由于针刀切口很小，针刀在人体内的操作过程不是在肉眼直视下进行，而是在非直视的条件下操作。非直视手术的基础是针刀医学理论和弓弦力学解剖系统。

2 闭合性手术与开放性手术之间的关系

西医手术是指在西医学理论指导下，应用各种器械和仪器，在直视条件下，对机体组织或器官进行切除、修补、重建或移植的方法。它需要切开人体正常的组织后到达病变部位，由于切口大，所以手术操作完成以后需要缝合才能闭合切口，故又称为开放性手术、直视手术等。随着新技术的运用，微小切口技术、腔镜手术等也成为西医手术的重要组成部分，称为微创手术。虽然微创手术的切口变小了，但是它的目的和开放性手术是一样的。闭合性手术是在针刀医学理论指导下，应用针刀对骨关节周围软组织进行切割、分离、减压，达到治疗目的的外科技术[2]。开放性手术和闭合性手术既有联系又有分别，以下从两个方面阐述它们的关系：

2.1 联系

开放性手术和闭合性手术都是以诊疗疾病为目的，以解剖为基础，进行严格的术前消毒、麻醉，以金属器械对人体进行干预，都需要通过切开或者刺入人体组织，达到治疗的目的。

2.2 区别

针刀闭合性手术与传统西医开放性手术在指导思想、理论基础、操作部位、方法、切口、后遗症及并发症等方面均存在着本质的分别。

2.2.1 指导思想不同 开放性手术的指导思想是机械唯物主义，哪里有病变，就将哪里打开，将病变组织完全切除，达到治疗疾病的目的。但是这种思想忽视了人体的生命性和自我修复潜能，也没有认识到病变组织的出現是人体自我代偿的自我修复的结果，是不能一味切除的。而针刀闭合性手术以辩证唯物主义为指导思想，重视人体的生命性和自我修复潜能，粘连瘢痕组织是人体对异常应力代偿的结果，治疗疾病不需要切除，只需要切开、分离一部分粘连瘢痕组织，达到调解异常应力、恢复人体力学平衡的目的。

2.2.2 理论基础不同 开放性手术有其自身一整套的基础理论和操作技术，如麻醉技术、止血技术、复苏技术、无菌技术和比较完整的生理学、解剖学基础理论。这些技术和基础理论是适应于开放性手术的，而闭合性手术以这些理论和技术作为基础则是不能实现的。

2.2.3 操作部位不同 西医开放性手术重视局部，哪里有病变就针对那里进行治疗，也就是临床上常用的压痛点治疗方法。而针刀医学研究认为疾病是人体弓弦力学系统力平衡失调所导致的软组织粘连瘢痕所致，而且这些粘连瘢痕挛缩不是一个点的问题，而是以点成线、以线成面、以面成体的立体网络状病理构架，应用针刀对关键节点的粘连瘢痕进行松解，从而恢复人体弓弦力学解剖系统力平衡。

2.2.4 操作方法不同 西医开放性手术强调切开，对病变组织完全切除。如椎间盘突出症，就将突出的椎间盘摘除。而针刀闭合性手术根据人体弓弦力学解剖系统和网眼理论认为突出的椎间盘是腰椎间盘突出症的原因，而不是结果，腰椎间盘突出症可以治愈，但是不能被摘除。应用针刀松解腰段软组织的粘连瘢痕，恢复腰段弓弦力学解剖系统力平衡，即可治愈该病。

2.2.5 对人体的创伤大小、并发症和后遗症不同 虽然两者都是应用金属器械对人体进行创伤性治疗，都是治疗疾病的手段，但两者造成的人体创伤大小是完全不同的。西医开放性手术是以切开方式进入人体，是长线切口，而且需要切除病变组织，造成术后瘢痕、再粘连等一系列并发症，而针刀以刺入方式进入人体，针刀刃宽度只有1 mm，而且不需要切除病变组织，不遗留手术瘢痕，不会引起手术切口再粘连等并发症。

3 闭合性手术的器械——针刀

3.1 针刀的形态结构

针刀由针刀柄、针刀体、针刀刃3部分组成。根据针刀体的直径不同分为Ⅰ型针刀、Ⅱ型针刀和Ⅲ型针刀。根据针刀体的形状不同分为直形针刀（图1）和弧形针刀（图2）。Ⅰ型直形针刀主要用于软组织行经路线（如肌腹部）粘连、瘢痕和挛缩的松解，Ⅰ型弧形针刀主要用于软组织起止点的松解；Ⅱ型直型针刀及Ⅱ型弧型针刀主要用于强直性脊柱炎、关节强直、脑瘫等疑难疾病的针刀松解；Ⅲ型直型针刀及Ⅲ型弧型针刀主要用于股骨头坏死的针刀松解。

3.2 针刀的作用原理

3.2.1 针刀机械原理 针刀作为一种金属刀具，本身具备了刀的功能。针刀刀刃具有切、割、削和分离作用，而针刀体前部参与了针刀分离的功能。

3.2.2 针刀治疗原理 针刀医学研究发现，慢性软组织损伤疾病及骨质增生是由于人体弓弦力学系统的力平衡失调引起的，人体失代偿后产生粘连、瘢痕、挛缩和堵塞，形成立体网络状的病理构架。针刀的治疗原理主要是通过在非直视条件下进行闭合性松解术，应用针刀的切、割、削和分离功能，切开软组织的瘢痕、分离粘连与挛缩、疏通堵塞，从而破坏疾病的病理构架，恢复软组织和骨关节的力平衡，使疾病得以治愈。

4 闭合性手术的理论基础

4.1 人体弓弦力学解剖系统

人体弓弦力学解剖系统是以骨骼为弓，以连接骨骼的关节囊、韧带、肌肉、筋膜为弦，完成人体运动功能的力学解剖系统。它由5个部分组成，即单关节弓弦力学解剖系统、四肢弓弦力学解剖系统、脊柱弓弦力学解剖系统、脊-肢弓弦力学解剖系统及内脏弓弦力学解剖系统[3]。针刀医学研究发现，人体弓弦力学解剖系统的力平衡失调是导致慢性软组织损伤疾病及骨质增生疾病产生的根本原因，其力平衡失调后，就会在弓弦结合部及弦的应力集中部位产生粘连、瘢痕和挛缩，形成立体网络状的病理构架，在解剖层面确定了病变部位，为针刀手术提供了准确的定位，即针刀的施术部位明确了。针刀闭合性手术不需要长形切口，是在非直视下松解粘连、瘢痕和挛缩，破坏疾病的病理构架，所以，掌握人体弓弦力学解剖系统结构是完成针刀闭合性手术的基础，也是针刀闭合性手术安全和有效的根本保证。

4.2 人体表面解剖

人体表面解剖是指人体表面的各种体表标志以及体表投影。体表标志主要包括人体的骨性标志、肌性标志及皮肤标志，体表投影主要包括人体重要的神经、血管及脏器在人体表面的投影[4]。针刀闭合性手术是非直视手术，在针刀手术过程中，术者无法看到针刀在体内的操作步骤。所以，掌握了人体表面解剖对于针刀手术入路、针刀在体内的操作以及避开人体重要神经、血管及脏器均具有重要的作用[5]。

4.3 应用解剖

应用解剖是指人体因肢体畸形或处于某种强迫体位状态下的非标准体位的解剖结构。当疾病造成患者的肢体畸形或处于某种强迫体位时，他们内部的解剖结构和体表定位就发生了很大的改变，此时，标准体位下的体表定位则无法指导完成针刀闭合性手术。所以，掌握应用解剖就能有效避开在病理体位条件下重要的神经、血管及脏器，对保证在非标准体位下完成针刀闭合性手术有十分重要的意义[6]。

5 闭合性手术基本操作的特点和要求

5.1 操作特点

针刀闭合性手术是在熟练掌握人体解剖结构的基础上，在非直视条件下进行的闭合性软组织松解术。避开人体重要的神经、血管组织，切开瘢痕、分离粘连与挛缩、疏通堵塞，破坏疾病的病理构架，恢复软组织和骨关节的力平衡，使疾病得以治愈。

5.2 操作要求

针刀松解是闭合性手术，针刀多在组织的深部切割松解，有时甚至要深入关节腔、椎管进行操作，对病变部位局部内环境的破坏或影响比针灸针要大，所以对针刀操作的无菌要求比对针刺操作的要求要严格，一旦手术部位感染，会造成深部脓肿、关节腔脓肿等。因此，在施术过程中，必须符合外科手术的无菌要求。在关节腔内、椎管内治疗时，须符合骨科手术的无菌要求[7]。

针刀操作必須在麻醉基础上进行操作。绝大部分针刀手术在局部麻醉下进行，大关节疾病的针刀松解需要在神经阻滞或者全麻下进行。

6 针刀手术入路

6.1 四步进针刀规程

四步进针刀规程包括以下四个步骤：定点、定向、加压分离、刺入。

6.1.1 定点 在确定病变部位和精确掌握该处的解剖结构后，在进针刀部位用记号笔做标记，局部碘酒消毒后再用酒精脱碘，然后覆盖无菌洞巾。

6.1.2 定向 使刀口线与大血管、神经及肌腱走向平行，将刀口压在进针刀点上。

6.1.3 加压分离 在完成第二步后，右手拇、示指捏住针刀柄，其余3指托住针刀体，稍加压力不使刺破皮肤，使进针刀部位形成一个长形凹陷，刀口线和重要血管、神经以及肌腱走向平行，浅表细小的神经和血管就会被分离在刀刃两侧。

6.1.4 刺入 当继续加压，感到一种坚硬感时，说明刀口下皮肤已被推挤到接近骨质，再稍加压即刺入皮肤。此时进针刀点处凹陷基本消失，浅表细小的神经和血管即可避开刀刃的切割，完成进针刀过程。

6.2 针刀手术入路

6.2.1 按骨性标志的手术入路（包括以骨突为标志的手术入路、以横突为标志的手术入路） 骨性标志用手在人体体表可以精确触知或者用针刀在体内精确触知，如喙突、桡骨茎突、关节突、横突、肋骨等。这些骨性标志，除了具有定位意义外，也是进针刀的重要参考。以骨性标志为依据，进针刀方法的原则是针刀刃不离骨面以保证安全操作。

6.2.2 以腱性标志为依据的手术入路 此种手术入路用于松解浅表的韧带及筋膜，以直接减低其张力来达到治疗目的。进针刀时根据治疗目的，按照解剖部位，确定筋膜或韧带的位置。进针刀时，刺入皮肤直达筋膜或韧带表面，此时手下有坚韧的阻力感，然后按照治疗目的进行针刀刀法操作。

6.2.3 以条索、硬节为依据的手术入路 此种手术入路用于局部的条索、硬结和压痛点，通过直接对局部粘连瘢痕挛缩等高应力点进行松解，释放局部异常应力达到治疗的目的。进针刀时以局部条索、硬结和压痛点为标志，严格按照四步进针刀规程，将针刀刺入局部条索硬结及压痛点处，然后按照相应治疗目的进行针刀刀法操作。

以上叙述了三种基本的手术入路，涵盖了绝大多数疾病的针刀治疗的手术入路。当然，随着针刀技术的发展，将来还会有更多的针刀手术入路。

7 针刀刀法

针刀刀法是指针刀手术操作过程中，针刀的针刀刃和针刀体作用于病灶组织，根据不同的治疗目的，采用不同的刀法进行治疗。因此，它是针刀基本操作技术的核心部分，也是保证安全和取得疗效的根本手段。常用的操作方法有：

7.1 纵行疏通法

针刀刀口线与重要神经血管肌腱走行方向一致，针刀体以皮肤为圆心，刀刃端在体内做纵向的弧形运动，主要以刀刃及接近刀锋的部分刀体为作用部位，其运动距离以厘米为单位，范围根据病情而定，一般为1～2 cm，主要用于肌肉粘连瘢痕的针刀松解。

7.2 横行剥离法

横行剥离法是在纵行疏通法的基础上进行的，针刀刀口线与重要神经血管肌腱走行方向一致，针刀体以皮肤为圆心，刀刃端在体内做横向的弧形运动。横行剥离使粘连、瘢痕等组织在纵向松解的基础上进一步加大其松解度，其运动距离以厘米为单位，范围一般为1～2 cm。

纵行疏通法与横行剥离法是针刀手术操作的最基本和最常用的刀法。临床上常将纵行疏通法与横行剥离法相结合使用，简称纵疏横剥法，纵疏横剥1次为1刀。

7.3 提插切割法

刀口线与重要神经血管肌腱行进方向一致，刀刃到达病变部位后，切割第1刀，然后退针刀至病变组织外，再向下切第2刀，一般提插3～5刀为宜。适用于筋膜、韧带、关节囊病变的针刀松解。

7.4 骨面铲剥法

针刀到达骨面，刀刃沿骨面或者骨嵴切开与分离骨面软组织的方法称为铲剥法，铲剥法适用于软组织起止点病变的针刀松解，如肩周炎喙突点、肱骨外上髁炎、第三腰椎横突综合征等。

7.5 通透剥离法

针刀刀刃先刺穿一侧囊壁，通过囊腔，再刺穿另一侧囊壁，适用于囊腔性疾病的针刀松解，如腱鞘囊肿、滑囊积液、肩峰下滑囊炎等疾病。

8 针刀术后处理

取出针刀碘伏针刀孔再次消毒后，创可贴覆盖创口。术后患者不能起立，必须由手术车推出，一般治疗的患者平卧1 h，未见明显不适方可起身。

9 小结

针刀医学吸收西医注重解剖和中医注重整体观念的优点，将西医开放手术变为针刀闭合性手术。中医针刺治疗是用金属做的针刺入人体进行治病，无需切开皮肤就可以达到人体的深层部位而不损伤人体的组织形态，但是它对人体内的病变组织不能进行切开、剥离、松解等手术治疗；而西医的外科手术虽然可以对人体内部病变组织进行切开、剥离、松解甚至摘除等治疗，但同时也要切开正常皮肤及相关的组织才能进行，这是西医开放性手术无法避免的，同时西医外科手术给人体所带来的后遗症和并发症也是较为严重的[21]。针刀治疗既可达到切割、松解、剥离、切开病灶的目的，又无需大范围切开皮肤和相关组织，也就避免了外科手术的后遗症和并发症的产生，而掌握人体解剖结构位置，熟悉重要神经、血管的体表投影，严格按照四步进针刀规程和针刀手术入路进针刀，是针刀闭合性手术安全性的重要保障。

[参考文献]

[1] 张天民.针刀医学基础理论[M].北京：中国中医药出版社，2012：121-125.

[2] 张义，权伍成，尹萍，等.针刀疗法的适应证和优势病种分析[J].中国针灸，2010，6（30）：525-528.

[3] 张天民，吴绪平.人体弓弦力学系统力平衡失调与疾病发生发展及针刀治疗的关系[J].中国针灸，2010，S1（1）：121-124.

[4] 张义，郭长青.针刀医学：针灸学的复古与创新[J].中国针灸，2011，12（31）：1111-1113.

[5] 张天民.慢性软组织损伤的力学病理机制及针刀治疗学原理[J].湖北中医学院学报，2010，3（4）：46-47.

[6] 蒋菊娣.浅谈实习生在手术室的带教管理[J].中国民族民间医药，2009，24（24）：177-178.

[7] 王华，陈瑶，钱南萍.围手术期抗菌药物应用的调查分析[J].中国现代医学杂志，2012，8（36）：90-93.

[8] 张东红，吴芙，周如聪，等.优质服务干预在预防手术室患者感染的效果研究[J].中华医院感染学杂志，2014，4（24）：1020-1026.

[9] 张永华，袁明艳.手术中护理道德要求的体会[J].内蒙古医学杂志，1996，5（48）：316.

[10] 李黎明，成华，孙岚.手术麻醉信息系统的临床应用[J].中国数字医学，2008，2（3）：51-53，71.

[11] 李戬，龐继光.松解神经根管外口治疗腰椎间盘突出症机理的实验研究[J].中国社区医师：医学专业，2010，33（12）：6-7.

[12] 莫彩鲜.老年人微创手术麻醉并发症临床分析[J].微创医学，2010，5（5）：475-477.

[13] 段玉婷，王超.晕针的处理及疗效体会[J].上海针灸杂志，2015，10（34）：1004-1005.

[14] 俞倩.晕针的原因预防及处理[J].心血管病防治知识：学术版，2011，1（1）：25-27.

[15] 丁荣珍.晕针的预防和处理[J].蚌埠医药，1995，2（13）：21.

[16] 王晶，王令习.对针刀医学安全问题的思考[J].世界中医药，2013，7（8）：793-795.

[17] 范小涛.针刀治疗股神经卡压综合征的安全径路研究[D].南京：南京中医药大学，2010.

[18] 李飞，姜天鑫，杨骏.针刀结合隔三七饼灸治疗血瘀型膝原发性骨关节炎：随机对照研究[J].中国针灸，2016， 8（36）：799-802.

[19] 王海松，任小珊，田井亮.针刀配合关节松动术治疗第三腰椎横突综合征临床研究[J].亚太传统医药，2015， 23（11）：107-108.

[20] 朱中书，孙钦然，张丽瑾，等.针刀治疗动静力失衡性大鼠颈椎间盘退变模型的研究[J].河北中医，2016，7（38）：1034-1039.

[21] 邱云亮.手术并发症发生因素与医疗过错鉴定[J].中国司法鉴定，2014，1（14）：46-49.

（收稿日期：2016-08-21 本文编辑：张瑜杰）