股骨头坏死的诊断与治疗原则

2017-03-06王义生

临床外科杂志 2017年8期

关键词：骨坏死学组移植术

王义生

·专家笔谈·

股骨头坏死的诊断与治疗原则

王义生

股骨头坏死；诊断；治疗

股骨头坏死(osteonecrosis of the femoral head，ONFH)是骨科常见病。非创伤性ONFH多见于中青年，致病因素多达四十余种，最常见病因是酒精中毒、摄入过量激素[1-6]。ONFH病人约10.0%～74.0%的病人有长期酗酒史[3]。Jones[6]报道，成人累积饮用150 L纯酒精(每周累计饮酒不少于400 ml)即可发病。激素性ONFH的发生率约为18.0%～46.0%，与摄入激素的剂量、时间、给药途径有关，尤其是短期内大剂量使用最易诱发骨坏死。有人认为，摄入总量在相当于泼尼松总剂量2000 mg以上时，ONFH发生率明显增高。约80.0%未经有效治疗者在1～4年内将发生股骨头塌陷，关节功能损毁，致残率极高，多数病人不得不接受人工髋关节置换[1-2]。

一、ONFH的诊断

早期诊断困难，应高度重视病因病史。非创伤性ONFH病人中，多为一侧出现症状作MRI检查时，发现对侧已发生了早期ONFH。酗酒、长期应用激素史的病人警惕性较强，主动就医或及早检查，也可及早发现ONFH。ARCO Ⅱ期和晚期病例的X线表现已很明显，容易诊断。诊断要点包括了解病史，仔细体格检查，及早作有关辅助检查。诊断方法主要包括：(1)X线检查：适宜观察股骨头形态(光圆度、高度、塌陷程度)，但其敏感度差。(2)CT检查：敏感度明显低于MRI，有助于发现股骨头软骨下骨折。(3)ECT检查：敏感度优于CT。在特早期(0期或Ⅰ前期)可出现“冷区”。当出现热区时，结合病史有助于诊断，但特异性差。可检测摄取放射性核素计数的股骨头/干比(王义生，1996)，正常成人的头/干比平均值为2.5，其阳性结果与MRI阳性结果的符合率达93.8%，结合病史(尤其是应用大量激素、大量饮酒者)，当头/干比>2.5时，应怀疑ONFH；当头/干比>3.0时，应高度怀疑或可初诊为ONFH。(4)MRI检查：敏感度特高，早期发现和诊断股骨头坏死的敏感性和特异性达99.0%，对于排查早期ONFH应作为首选。以MRI抑脂像上的阳性表现为判定依据。(5)骨功能检查(FBE)：包括骨内压测定、骨内静脉造影和核心活检。成人正常股骨头骨内压为2.67～4.00 kPa(20～30 mmHg)，ONFH股骨头骨内压>4.00 kPa(30 mmHg)。股骨头核心活检的结果最为准确，但为有创检查。

应高度重视与股骨头骨髓水肿、滑膜疝、肿瘤、骨岛以及髋关节结核、骨关节炎、髋关节发育不良、扁平髋、强直性脊柱炎并髋强直等疾病相鉴别，避免误诊。

二、ONFH的分期

ONFH的治疗方法很多，报道效果不一。作出正确诊断和分期，是决定治疗方案的关键。针对各期采用相应方法，正确掌握治疗原则，才能获得较佳疗效。

ONFH分期方法很多，各有优缺点，目前尚无统一分期方法。ARCO分期和宾夕法尼亚大学分期方法分别总括了病理学、放射学、骨扫描、MRI等检查结果，并依据股骨头坏死骨范围和塌陷程度将各期进一步分为3种亚型[7-8]，显示出其分期方法的诸多优点，近年来多被临床应用。但是，目前尚没有一种简便方法能够准确地判定ONFH的坏死面积。我国ONFH病例表现有特殊性，如国人ONFH就诊时的ARCO Ⅰ-C、Ⅱ-C期的病变范围较大，远远超过股骨头的30.0%，甚至达50.0%或更多，真正符合Ⅱ-A、Ⅲ-A、Ⅲ-B期的病例特别少。尤其是国人ONFH的Ⅲ-A、Ⅲ-B期病例，其已经塌陷，坏死面积更大，多数病例达到50.0%～90.0%，远远超过15.0%、30.0%，按照坏死面积可以判定为Ⅲ-C期。但按照股骨头塌陷却不足2 mm、4 mm，而达不到Ⅲ-C期。这些均给计划治疗方案带来困难。因此，目前常用的国外分期方法仍然不适用于中国人。中华医学会骨科学分会关节外科学组制订了股骨头坏死临床诊疗规范专家共识[9]，中国康复医学会修复重建外科专业委员会骨缺损与骨坏死学组制订了成人股骨头坏死临床诊疗指南[10]，均为5期分法，将股骨头坏死范围和塌陷程度量化，Ⅰ～Ⅳ期进一步分为3 种亚型，根据不同期别确定治疗方案，强调了保髋治疗。

三、ONFH治疗

ARCO分期的治疗原则为[1]：0～ⅡA期：髓芯减压术。ⅡB～ⅢB期：截骨术或骨移植术。ⅢC期及其以上者：行全髋关节置换术。我们的经验是[1，11-13]：坚持保头治疗原则，采用分期手术疗法。首先准确诊断，根据病人年龄、病因、病史、期别、进展速度、坏死面积与位置、塌陷危险性、塌陷程度等各种因素，分析每例病人特点，制定治疗方案。只有正确地掌握治疗原则，针对各期采用相应方法，才能获得最佳疗效。

1.保守治疗：早期病例(0～ⅠA期)可保守治疗，应用活血化瘀中药、葛根素、仙灵骨葆、降脂药、骨生成药，可收到一定效果。可施以震波、高压氧、血液净化等，疗效有待于长期观察。

2.分期手术疗法：参照ARCO国际骨坏死分期标准，我们对ONFH采用以下系列的分期手术疗法[1，11-13]。(1)0～IA 期：施以细针钻孔减压术。打通硬化带，减压并促使向坏死区增加血液循环，也可同时植入自体骨髓细胞或干细胞。(2)ⅠA、ⅠB、ⅠC(坏死面积<40%)、ⅡA期：施以粗通道髓芯减压术。目的也为减压，打通硬化带，促使向坏死区增加血液循环。可同时植入自体骨髓细胞、干细胞、自体骨、同种异体骨、骨诱导活性材料等，促进骨修复。(3)ⅠC(坏死面积>40%)、ⅡA、ⅡB、ⅢC期：施以骨移植术，彻底清除坏死骨，充分植骨，重建血液循环，促进骨修复，恢复股骨头内生物力学强度，防止塌陷。临床经验表明，ⅠC期坏死面积超过股骨头总面积40.0%者，粗通道髓芯减压术不能彻底去除坏死骨，应实施骨移植术。ⅡA期行粗通道髓芯减压术疗效不如ⅠA、ⅠB期者，更推荐实施骨移植术。(4)ⅢA～ⅢB期：可施行骨移植术，但效果不如Ⅱ期者[13]。有专家主张对年龄>40岁、疼痛重、关节功能差者(相当于ⅢB)，可行全髋关节置换术[2，9]。(5)ⅢC、Ⅳ期：应考虑作全髋关节置换术，是晚期ONFH的一种有效治疗方法[1，9-11]。

[1] 崔全军，王义生，王国照.股骨头坏死[M].见：罗先正，邱贵兴主编.人工髋关节学第14章.第1版，北京：中国协和医科大学出版社，2003.275-279.

[2] 李子荣，孙伟，张念非，等.SARS病人骨坏死-皮质激素与骨坏死关系[J].中日友好医院学报，2004，12(1)：34-35.

[3] 王义生，毛克亚，李月白，等.酒精性股骨头缺血性坏死发病机理的实验研究[J].中华骨科杂志，1998，18(4)：231-233.

[4] Wang YS，Li YB，Mao KY，et al.Alcohol-induced adipogenesis in bone and marrow：A possible mechanism for osteonecrosis[J].Clin Orthop，2003，(410)：213-224.

[5] Cui QJ，Wang YH，Khaled J，et al.Alcohol-Induced Adipogenesis in a Cloned Bone-Marrow Stem Cell[J].J Bone Joint Surg(Am)，2006，88(Suppl 3)：s148-154.

[6] Jones JP.Etiology and pathogenesis of osteonecrosis[J].中华骨科杂志，1994，14(3)：153-162.

[7] ARCO(Association Research Circulation Osseous).Committee on Terminology and Classification[J].ARCO News，1992，4：41-46.

[8] Steinberg M，Hayken GD，Steinberg DR.A Quatitative system for staging avascular necrosis[J].J Bone Joint Surg(Br)，1995，77(1)：34-41.

[9] 中华医学会骨科学分会关节外科学组.股骨头坏死临床诊疗规范(专家共识)[J].中华骨与关节外科杂志，2015，8(1)：1-6.

[10]中华医学会骨科分会显微修复学组，中国修复重建外科专业委员会骨缺损及骨坏死学组，中华医学会骨科分会显微修复学组．成人股骨头坏死临床诊疗指南[J].中华骨科杂志，2016，36(15)：945-954.

[11]王义生.股骨头坏死的分期治疗[J].郑州大学学报(医学版)，2009，44(2)：252-256.

[12]王义生.股骨头坏死的疗效评价[J].中华骨科杂志，2010，30(1)：10-14.

[13]王义生，殷力，卢中道，等.双支撑骨柱移植术治疗股骨头坏死的远期疗效分析[J].中华骨科杂志，2007，27(1)：59-63.

(本文编辑：徐文聃)

读者·作者·编者

本刊主编陈孝平院士荣获亚太肝胆胰协会杰出成就金质奖章