急性高危胸痛的鉴别诊断

肖文良

(河北医科大学第三医院 心血管一科，河北 石家庄 050051)

·乡村医师专栏·

急性高危胸痛的鉴别诊断

肖文良

(河北医科大学第三医院 心血管一科，河北 石家庄 050051)

胸痛；诊断，鉴别

胸痛是临床常见症状之一，因胸痛而就诊的患者占急诊患者的1/3。胸痛原因复杂，一种病可以有多种胸痛表现形式，一种胸痛也可以由多种疾病引起，胸痛初诊误诊率高达1/4。

胸痛的病因涉及胸壁、心血管、呼吸、纵膈、腹部、颈肩肌肉、关节等多部位、多系统疾病，性质包括外伤、炎症、肿瘤、缺血、理化因素刺激等。有些胸痛来势汹汹，程度剧烈，如果不能得到及时诊断和处理常危及患者生命安全(如急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸等)；有些胸痛虽反复发作，也会影响患者情绪和睡眠，但不会产生不良后果(如肋软骨炎、带状疱疹、神经官能症等)。下面以内科最常见的冠心病、肺栓塞、主动脉夹层为例，介绍其临床特点和鉴别要点。

1 冠心病

心绞痛发作时虽然主要表现为胸痛，但具有如下特点：①疼痛部位：典型心绞痛的部位位于胸部正中的上半部，范围如手掌大小，但往往定位模糊，界限不清；能够准确定位者通常不是心绞痛。疼痛可以向左胸部(心前区)、颈咽部(甚至下颌或面部)、左肩背、上腹部等部位放射，而误认为颈椎病、肩周炎、胸膜炎、胃痉挛等。疼痛严重时可以横贯前胸，但很少单独向右侧胸部放射。②疼痛性质：多数为闷痛，伴有压迫感、紧缩感或颈部堵塞感，少数也可表现为胸骨后辣、烫或烧灼感。针刺或刀扎样疼痛通常不是心绞痛。③疼痛时间：一般持续3～5分钟，很少超过15分钟。④诱发因素：多数与劳累或情绪激动(着急、生气、焦虑、兴奋等)有关，并且在劳力或情绪激动当时发作，而不是在劳累之后发作。饱餐、寒冷、吸烟也是常见诱因，一天当中早晨更容易发作。⑤缓解方式：一般经休息而缓解，发作时口含硝酸甘油可迅速(2～3分钟)缓解症状。

心肌梗死是比心绞痛更为严重的状态，虽然表现和心绞痛相似，但疼痛程度更重，持续时间更长。心绞痛有下列3种情况之一的要高度警惕心肌梗死，必须尽快住院：①疼痛时间超过30分钟；②疼痛时伴有出汗；③伴有恶心呕吐。怀疑此症时通过心电图检查多数能够迅速确诊。

怀疑是心绞痛发作时，可以嘱其停止所有活动，立即平卧并舌下含服硝酸甘油1片，如无效可以间隔3～5分钟再次含服1片，最多不要超过3片。如果含药3片仍不缓解，应及时到医院就诊。如果手头没有硝酸甘油，也可用消心痛(硝酸异山梨酯)或速效救心丸等代替。

2 肺栓塞

肺栓塞是指各种栓子(包括血栓、脂肪、羊水、空气等)堵塞肺动脉或其分支所引起的疾病，临床以血栓栓塞最常见，血栓主要来自静脉系统(如下肢深静脉)和右心房。

肺栓塞时也可以出现胸痛，甚至剧烈胸痛(和心绞痛相似)。胸痛出现以下情况时要高度怀疑肺栓塞：①突然发生或进行性加重的气短；②伴有气短的晕厥和(或)低血压；③伴有咯血及气短；④长期卧床。

尽管肺栓塞的发病率并不很高，但病死率可达25%～30%，早期发现、及时治疗，可以明显改善患者预后。

3 主动脉夹层

主动脉夹层是指主动脉腔内血液从主动脉内膜撕裂口进入主动脉中膜，并沿主动脉长轴方向扩展，造成主动脉真、假两腔分离的一种病理改变。主动脉夹层属于最为凶险的心血管急症，一旦发生如不及时治疗，24小时内病死率高达50%。

主动脉夹层发病率与年龄和血压呈正相关，患者常有高血压病史。主动脉夹层常具有以下特点：①胸痛发作突然，疼痛一开始就达到高峰；②疼痛剧烈，呈撕裂样、刀割样，难以忍受；③多伴有背部疼痛，疼痛范围可在短时间内扩大；④双侧上肢血压不一致，血压多升高而非降低；⑤可伴有晕厥；⑥可有新出现的心脏杂音；⑦心电图多无心肌缺血的表现。

怀疑主动脉夹层时要嘱患者绝对卧床休息，迅速将收缩压控制在100～120mmHg(1mmHg=0.133kPa)以下。目前主张对主动脉夹层患者应尽可能紧急手术，手术方式包括外科手术或紧急支架植入手术。因此，怀疑主动脉夹层的患者应尽可能迅速转入大医院诊治。特别需要强调的是，没有排除主动脉夹层的胸痛患者，不要轻易开始抗凝和抗血小板治疗，更不要进行溶栓治疗。并迅速转入有条件的医院进行外科手术或覆膜支架治疗。

肖文良，Email: 18533112982@163.com

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1004-583X(2017)06-0536-01

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.06.020

2017-03-02 编辑:张卫国