糖尿病肾病患者营养治疗的研究进展

李宛洋，雷 敏，滑丽美

糖尿病肾病患者营养治疗的研究进展

李宛洋，雷 敏，滑丽美

糖尿病肾病；营养疗法；综述

糖尿病肾病(diabetic kidney disease, DKD)是糖尿病最主要的微血管并发症之一[1-3]，也是目前引起终末期肾病(end-stage renal disease， ESRD)的首要原因[4]，致死率高。而DKD起病隐匿，一旦进入大量蛋白尿期后，进展至ESRD的速度大约为其他肾脏病变的14倍，因此早期诊断、预防与延缓病情进展对提高患者存活率，改善其生活质量具有重要意义。营养治疗是糖尿病治疗的基础，也是预防和控制糖尿病的必不可少措施[5]。《糖尿病肾病防治专家共识(2014年版)》强调饮食治疗、医学营养治疗有利于减缓DKD进展，保护肾功能[6]。但DKD的营养治疗较为复杂，需接受个体化医学营养治疗，既要考虑患者血糖水平，又要考虑其肾脏受损状况以及血脂、血压、血脂等代谢状况。但目前的专家共识和指南中关于DKD营养治疗的具体内容较少，因此本文通过复习国内外的最新文献，对DKD的营养治疗进行总结。

1 DKD患者的热量供给

在DKD患者实施低蛋白饮食治疗时，患者的热量摄入应基本与非DKD的糖尿病患者相似，推荐摄入量为35 kcal/(kg·d)，60岁以上、活动量较小、营养状态良好者可减少至30～35 kcal/(kg·d)。伴肥胖、高脂血症的DKD患者居多，由于肥胖所带来的一系列负面影响，伴有肥胖的2型糖尿病患者应适当限制热量摄入,摄入总热量可比推荐量减少250～500 kcal/d,并配合运动和良好生活习惯以减轻体重，同时需限制蛋白质摄入(占总热量的10%左右)及脂肪摄入(占总热量的30%左右)。但应注意，在进行低蛋白饮食治疗时，更要保证足够的热量摄入(每日30～35 kcal/kg)[5]，以避免自身蛋白质、脂肪分解增加，加重肾脏负担并致营养不良。糖尿病治疗指南中不推荐2型糖尿病患者长期接受极低热量的营养治疗(≤800 kcal/d)。且对行血液透析的患者，应当摄入充足的热量(建议每日摄入35 kcal/d以上)，尤其不适宜低蛋白、低热量饮食，以防营养不良，增加感染性疾病的发生风险。

2 DKD患者的蛋白质供给

2.1 摄入来源 DKD患者蛋白质的摄入要以优质蛋白质为主，优质蛋白质摄入量应占总蛋白质摄入量的50%以上，以保证必需氨基酸的供给，预防低蛋白血症的发生。植物蛋白质比动物蛋白质更有助于降低血脂。既往普遍认为肾脏疾病患者不宜食用大豆类食物，但是有研究表明，适量摄入大豆蛋白质有助于减轻蛋白尿，降低血清肌酐，对肾功能有一定程度的保护作用[7]。大豆属于低升糖指数(GI)食物，含有膳食纤维、大豆低聚糖等有益成分，对血糖的控制也有好处。大豆蛋白质属于优质蛋白质，可以有效补充优质蛋白质，相比动物蛋白质，在肾功能上的影响其实差别并不显著[8]；大豆蛋白质能降低心血管疾病发生的风险，而且对于伴有肥胖的糖尿病患者也有利于减重。植物蛋白质有助于降低血清磷，预防高磷血症的发生；同时也可一定程度抑制尿毒症毒素的生成[9]。研究显示，适量摄入植物蛋白质，对DKD患者来说是安全的[10]。但也有研究发现，与大豆蛋白质相比，乳清蛋白质具有更好的饱腹感，有控制代谢紊乱、抑制血糖升高的效果[11]。动物蛋白质含有的必需氨基酸比例更加合理，种类更全，生物价更高，相比于植物蛋白质，更有利于人体吸收和利用。如果摄入过多的植物蛋白质，会使体内产生的含氮废物增多，加重肾脏的负担。对于需要限制蛋白质摄入的DKD患者，更要提高摄入蛋白质的优质程度和利用率，动物蛋白质是必不可少的蛋白质来源，推荐食用白肉，相比于红肉，脂肪含量更低。研究表明，动物蛋白质可能比植物蛋白质更能提高胰岛素敏感性[12]。因此建议在DKD患者营养治疗方案中要保证优质蛋白质的摄入，以动物蛋白质为主，适当摄入大豆类植物蛋白质[5]。

2.2 摄入量 蛋白质摄入过量会使血液中蛋白质的代谢产物增多，加重患者肾脏负担，对于轻度肾损伤的DKD患者，高蛋白摄入与其肾功能下降有一定关系，故DKD患者应当予低蛋白饮食，从出现显性蛋白尿起(3期)就应当控制蛋白质的摄入，推荐摄入量为0.8～1.0 g/(kg·d)。低蛋白饮食治疗对于3期和4期DKD患者有很显著的效果，在整体治疗原则不变的情况下，可以根据病情进行精确的蛋白质摄入量调整，并可同时补充复方α-酮酸制剂治疗蛋白质代谢异常、保护肾功能，推荐摄入量为0.12 g/(kg·d)[13]。过高水平的蛋白质摄入会增加尿蛋白含量，使患者肾功能迅速减退，故对不依赖血液透析治疗的4期DKD患者，蛋白质摄入量应保持在0.8 g/(kg·d)左右，也可根据患者尿蛋白水平适当调整为0.6～0.8 g/(kg·d)。且有研究显示，<0.8 g/(kg·d)的蛋白质摄入量并不会降低血糖、肾小球滤过率(GFR)和心血管事件风险[14]。5期或进行血液透析的4期DKD患者肾功能基本丧失，低蛋白饮食几无疗效[15]，而患者还伴有低蛋白血症、水肿。故维持性血液透析患者推荐蛋白质摄入量为1.2 g/(kg·d)[16]，当患者合并高分解状态的急性疾病时，蛋白质摄入量应增加至1.3 g/(kg·d)；维持性腹膜透析患者推荐蛋白质摄入量为1.2～1.3 g/(kg·d)，可同时补充复方α-酮酸制剂0.075～0.120 g/(kg·d)。不推荐所有DKD患者采用极低蛋白饮食，摄入量为0.3～0.6 g/(kg·d)时可能会增加疾病恶化和死亡的风险。有研究证实，极低蛋白饮食并不能延缓DKD患者肾衰竭进程，还似乎增加了患者死亡的风险[17]。在大鼠实验中，极低蛋白饮食会增加尿毒症大鼠感染、营养不良、血管钙化的风险[18]。从GFR下降起，应实施低蛋白饮食，推荐摄入量为0.6～0.8 g/(kg·d)[19]。然而患者肾损害的程度、原因不同，对低蛋白饮食的反应也不同，故应制定个体化多优质蛋白饮食策略[20]。

2.3 复方α-酮酸制剂辅助应用 复方α-酮酸制剂联合低蛋白饮食是目前临床上较为提倡的DKD营养治疗方式，具有减少蛋白尿、避免营养不良的双重功效。有研究表明，低蛋白饮食联合复方α-酮酸制剂治疗DKD安全性良好，能够降低患者尿蛋白及血清尿素水平，延缓肾功能损害，明显改善钙磷代谢紊乱，且可更好地控制血糖，并能改善患者营养状况[14，21]。服用复方α-酮酸制剂可直接抑制肾素-血管紧张素系统的活性，降低机体氧化应激损伤程度，减少足细胞的脱落[22-23]。

3 DKD患者的脂肪供给

脂肪的供热比占总热量的25%～35%，合并肥胖的DKD患者脂肪摄入量应<总热量的30%。植物脂肪相比动物脂肪，可能更有助于DKD患者[24]。建议DKD患者每日饱和脂肪酸摄入比例低于总能量的10%，反式脂肪酸摄入比例低于总能量的1%[25]。有研究发现，胆固醇的摄入与GFR呈正相关，胆固醇摄入过多可能会影响患者肾功能，使GFR降低[26]，建议DKD患者每日脂肪摄入量在300 mg左右。提高π-3多不饱和脂肪酸摄入的比例，可以降低心血管疾病的发生率,降低糖尿病患者血清低密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯(TG)水平。

4 DKD患者的碳水化合物供给

碳水化合物的供热比占总热量的45%～60%，DKD患者不能随意降低碳水化合物的摄入量，否则会影响蛋白质的利用。尽量选择低GI食物摄入。在膳食中添加膳食纤维可以延长胃排空时间，延缓机体对葡萄糖的消化与吸收，有效改善餐后血糖代谢，长远看来，有利于患者血糖的控制，建议膳食纤维摄入量为25～30 g/d。

在DKD患者膳食搭配中碳水化合物的主要来源为谷薯、蔬菜和水果，虽然不同碳水化合物来源的食物，淀粉与蔗糖引起的血糖升高幅度差距并不明显，但是仍旧不推荐在DKD患者饮食中额外添加蔗糖改善口感。虽然许多研究证实，相比葡萄糖，果糖对糖尿病患者的血糖和胰岛素波动较小，不影响血压和心率，但是仍不建议大量使用果糖作为甜味剂，否则可能会造成患者TG升高[27]。

5 DKD患者的微量营养素供给

DKD患者应充分补充各种维生素及微量元素[28]，可以减少感染风险。维生素C可以保护DKD患者肾脏功能[29]，建议摄入量为100 mg/d。有meta分析显示，缺乏维生素D的糖尿病患者发生肾脏疾病的风险会升高[30]，缺乏维生素D可能会加快DKD患者疾病进程[31]，建议维生素D摄入量为10 μg/d。为了防止加重肾脏负担和水肿的程度，DKD患者也需要控制钠盐的摄入量，以≤5～6 g/d为宜[32]。当患者出现高磷血症时，磷摄入量应<800 mg/d，最佳摄入量为720 mg/d。有研究发现，在DKD患者中高蛋白饮食可以增加磷摄入量以及高磷血症的发生，因此低蛋白饮食可降低高磷血症的发生风险[33]。高蛋白饮食往往可以增加饮食中钾的摄入量，因此也要限制钾的摄入量，建议摄入量为2000 mg/d[34]。注意保证镁的摄入量，镁摄入量过低可能会导致患有糖尿病[35]、慢性肾脏疾病[36]的风险升高，建议镁摄入量为280 mg/d。建议DKD患者联合补充维生素C，维生素E(建议摄入量14 μg/d)，镁、锌(建议摄入量男性12.5 mg/d、女性7.5 mg/d)，有助于保护患者肾小球功能，稳定血糖[37]。

综上，DKD患者需接受个体化医学营养治疗，应在评估患者营养状况的情况下，设定合理的质量目标，控制总能量的摄入，合理、均衡分配各种营养素，达到患者的代谢控制目标，并尽可能满足个体饮食喜好。在营养治疗的具体实施过程中，更要保证充足的热量和优质蛋白质的摄入，而不是单纯的限制蛋白质摄入量；发挥特殊氨基酸对疾病的有利作用，尤其在予低蛋白饮食时还应添加复方α-酮酸制剂，以减少蛋白尿；调整碳水化合物和脂肪的摄入量，补充多种微量营养素，以延缓DKD疾病进展，减少并发症，改善患者的生存质量。

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河北省卫计委重点科技研究计划(20150387)

250300 济南，山东中医药大学中医学院食品卫生与营养学系(李宛洋)；050051 石家庄，河北医科大学第三医院营养科(雷敏)；050082 石家庄，解放军白求恩国际和平医院营养科(滑丽美)

滑丽美，E-mail:hualm4@163.com

R587.24

A

1002-3429(2017)07-0110-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.07.034

2017-02-22 修回时间：2017-05-13)