慢性主髂动脉闭塞症介入手术治疗的疗效分析

刘 波，金志宏

慢性主髂动脉闭塞症介入手术治疗的疗效分析

刘 波，金志宏

目的：比较介入手术和传统外科手术治疗慢性主髂动脉闭塞症中期血管通畅率和保肢率。方法：选取慢性主髂动脉闭塞症的患者78例，分为2组，介入组39例行介入手术治疗，对照组39例行传统外科手术治疗，比较两组术前危险因素、合并症、踝肱指数以及术后的中期血管通畅率、保肢率和生存率。结果：两组术后症状均得到改善，踝肱指数比术前均有增高，两组患者术后踝肱指数经比较无显著差异（0.90±0.21 vs 0.87±0.28，P＞0.05）；介入组住院时间比对照组短（10.51±1.32 vs 18.22±3.21，P＜0.05），肾功能不全、呼吸功能不全、多器官功能衰竭的发生率比对照组低（15.38%vs 2.56%，15.38%vs 0，10.26%vs 0，P＜0.05）。术后1、3年两组原发血管通畅率无差别（97.44%vs 94.87%,89.74%vs 92.3%，P＞0.05），术后5年介入组原发血管通畅率比对照组低（64.1%vs 87.1%，P＜0.05）。术后1、3、5年两组继发血管通畅率、保肢率、生存率经比较无显著差别（P＞0.05）。结论：介入手术治疗慢性主髂动脉闭塞症，术后生存率、保肢率、继发血管通畅率效果与传统外科手术治疗无差别，但原发血管通畅率仍低于传统外科手术治疗。

介入手术；动脉闭塞症；中期血管通畅率；保肢率

慢性主髂动脉闭塞症是一种主要累及腹主动脉末端的动脉硬化闭塞病变，上可累及至肾动脉水平，下可累及双侧髂动脉[1]。主髂动脉闭塞是引起下肢缺血的重要原因，延误治疗可能导致下肢缺血坏死，甚至危及患者的生命。本研究回顾性分析2007年9月—2011年12月于我院治疗的78例慢性主髂动脉闭塞症患者的临床资料，对比研究介入手术与传统外科手术对中期血管通畅率和保肢率，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共78例，根据治疗方法回顾性分为2组。介入组39例，男22例，女17例；年龄54～ 85岁，平均（72.4±3.2）岁。对照组39例，男21例，女18例；年龄55～84岁，平均（72.2±3.5）岁。入组标准：⑴经血管彩色超声多普勒、计算机断层扫面血管造影、核磁共振血管造影或数字减影动脉造影等检查，确诊为慢性主髂动脉闭塞症且不合并腘动脉远端病变。⑵踝肱指数＜0.8。⑶狭窄程度＞50%，狭窄长度＞3 cm。均为双侧主髂动脉闭塞（156条患肢），有不同程度的下肢缺血性症状。行CT血管造影常规检查。两组一般资料经比较，无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者一般临床资料比较（n，%，)

表1 两组患者一般临床资料比较（n，%，)

性别 合并症不同程度缺血症状介入组对照组统计值P值n 年龄（岁）男 女 高血压糖尿病冠心病高脂血症 吸烟 其他 静息痛3972.4±3.25 3972.2±3.5 17（43.59）18（46.15）间歇性跛行39（100.00）39（100.00）0.303 0.763 22（56.41）21（53.85）0.052 0.820 21（53.85）23（58.97）0.209 0.6480 10（25.64）11（28.21）0.065 0.799 13（33.33）12（30.77）0.059 0.808 18（46.15）19（48.72）0.051 0.821 24（61.54）23（58.97）0.003 0.955（12.82）4（10.26）0.126 0.723 26（66.67）25（64.10）0.057 0.812组织坏死4（10.26）6（15.38）0.459 0.498足背动脉搏动消失36（92.31）37（94.87）0.214 0.644股动脉搏动消失29（74.36）31（79.49）0.289 0.591勃起功能障碍11（28.21）9（23.08）0.269 0.604

1.2 治疗与方法 介入组：全身肝素化（100 U/kg），行2%利多卡因局部浸润麻醉。经肱动脉或双侧股动脉逆行穿刺，植入6F导管鞘，在超滑导丝（直径0.089 cm，长150 cm）下将4F的单弯导管送至肾动脉以上的水平。连接高压注射器，行腹主动脉以及下肢动脉造影，明确病变的起始端、流出端、范围以及长度等情况。将导管鞘和单弯导管退出，送入6F血管鞘90 cm，随即送入单弯单管至肾动脉以下的位置。如多次尝试依然无法通过闭塞端或进入假腔位置，则需经肱动脉将溶栓导管送入（溶栓药物为40万～100万U尿激酶，分2～3 h灌注），之后每隔2 d进行造影检查，根据溶栓效果择期再次进行开通。闭塞段开通后，首先置入适宜尺寸的球囊，行球囊扩张术，作腹主动脉以及双侧髂总动脉的成形。随后沿导丝置入适宜尺寸的血管支架，定位良好后释放，支架需要充分跨越闭塞的范围。完成后行常规后扩张。若患者出现明显疼痛，需马上降低压力泵的压力值，以免出现血管爆裂。最后行腹主动脉以及双侧下肢动脉造影术，确认已达手术目标。术后行常规抗血小板治疗，进行早期康复训练。

对照组：全身麻醉，采用剑突至耻骨联合的正中切口开腹。先将肠管移至腹外，切开后腹膜。游离双侧髂外动脉及腹主动脉，近端阻断腹主动脉，切开腹主动脉取栓。采用Y形聚四氟乙烯人工血管行腹主动脉-双髂动脉人工血管重建术。远端采取常规人工血管与髂外动脉端-侧吻合，近端采用端-侧吻合，尽量减少对已形成的侧支循环的影响。术后常规抗血小板治疗并进行早期康复训练。

1.3 术后护理与随访 保持平卧位。指导患者深呼吸，鼓励患者多咳嗽、排痰，避免肺部感染的发生。嘱咐患者自行背伸踝关节的运动，早期进行腓肠肌的收缩运动，避免下肢深静脉血栓的形成。密切观察生命体征[2]。指导患者出院后穿刺部位或手术创口的护理，劝诫患者进行健康的生活习惯，戒烟戒酒，低糖、低脂饮食，积极进行术后的康复运动[3-4]。术后的1、3、6个月复诊，此后每6个月进行一次随访。观察中期血管通畅率及保肢率。其中血管通畅需结合患者的自身感受、体格检查及相关的辅助检查（包括症状是否复发、远端动脉搏动有无消失、超声检查、踝肱指数等）进行综合评价。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0软件对数据进行分析，计量资料以均值±标准差()表示，组间差异采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期指标 术后两组症状多获得明显缓解（定义为改善2个以上的Rutherford分级）。其中症状明显者，介入组38例，对照组36例。对照组2例于术后30 d内死亡，1例死于术后15 d多器官动能衰竭，1例死于术后18 d急性心力衰竭。介入组死亡率低于对照组（P＜0.05）。对照组发生肾功能不全、呼吸功能不全、多器官功能衰竭的比例比介入组高（P＜0.05），肺部感染、手术入口感染等并发症两组发生率无统计学意义（P＞0.05）。平均踝肱指数与术前相比有明显提高（P＜0.05），两组比较无统计学意义（P＞0.05）。介入组住院时间比对照组短（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者围手术期指标比较（n，%，)

表2 两组患者围手术期指标比较（n，%，)

介入组对照组统计值P值n 39 39围手术期死亡0(0) 2(5.13) 2.053 0.152症状缓解38(97.44) 36(92.31) 1.054 0.305踝肱指数0.90±0.21 0.87±0.28 0.535 0.594住院时长（d）10.51±1.32 18.22±3.21 13.873＜0.001肾功能不全1（2.56）6（15.38）3.924 0.048并发症呼吸功能不全0（0）6（15.38）6.500 0.011多器官功能衰竭0（0）4（10.26）4.216 0.040其他3（7.69）3（7.69）0 1.000

2.2 中期随访 介入组平均随访时间53个月，对照组为59个月。2组术后1、3年的原发血管通畅率经比较无统计学意义（P＞0.05），术后5年介入组的原发血管通畅率比对照组低（P＜0.05）。术后1、3、5年的继发血管通畅率、保肢率、生存率经比较则无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组患者术后1、3、5年随访指标比较(n=39，%）

3 讨论

慢性主髂动脉闭塞症是最常见的外周动脉闭塞性疾病[5]，其主要的临床表现为下肢间歇性跛行、臀部以及腿部肌肉酸胀感、静息痛、皮温下降、肤色改变等，男性患者可出现性功能障碍。以往的慢性主髂动脉闭塞症主要以传统的外科手术为主，损伤大、死亡率高、住院时间长、并发症多，特别是对于年老患者风险大，降低了治疗的效果[6-7]。介入手术治疗创伤小、住院时间短、恢复快、死亡率低，逐渐成为治疗慢性主髂动脉闭塞症的首选方法[8]。

本研究通过对比介入手术和传统外科手术治疗慢性主髂动脉闭塞症在围手术期的变化和术后的随访跟踪情况，发现两组术后症状基本能得到缓解。在介入手术组围手术期的死亡率低于对照组，住院时间短，并发症发生率低。在长期的随访观察中发现，术后5年介入组原发血管通畅率低于对照组，其继发血管通畅率、保肢率、生存率均与对照组无差别。由此可见，在围手术期内，介入手术以其损伤小、恢复快、并发症少[9-10]、死亡率低、住院时间短为优点，但传统外科手术更具有远期疗效的保障。对于介入手术治疗失败、肾功能不全、造影剂过敏等患者，传统外科手术仍然具有其优势地位[11]。

介入治疗技术主要包括血管腔内形成术和内膜下血管形成术，也有控制性正向和逆行内膜下寻径等新技术[12]。Jongkind等[13]的Meta分析显示，介入手术治疗慢性主髂动脉闭塞症的成功率高、临床改善率高、术后4～5年再通的效果也相当显著。Sixt等[14]的研究发现，慢性主髂动脉闭塞症泛大西洋协作组织共识A～D四型患者，在介入手术后12个月、24个月的一期、二期开通率无显著差别，长期随访研究中也有类似的结果[15-16]。提示我们，介入手术治疗慢性主髂动脉闭塞症的适应症范围可扩展到泛大西洋学会联盟分级中的C、D型。近年来杂交手术也在开展当中，杂交手术是将介入手术和开放手术结合的技术，可用于较复杂的病变[17]。但由于对手术技术以及硬件水平要求较高，目前还没有广泛应用于临床当中。

介入手术治疗慢性主髂动脉闭塞症有显著的疗效，具有损伤小、住院时间短、并发症少等优点，但其原发血管通畅率低于传统外科手术。临床上可根据患者的自身情况，选择适合的治疗方式。

[1]Setacci C，Galzerano G，Setacci F,et al.Endovascular approach to Leriche syndrome[J].J Cardiovasc Surg(Torino)，2012，53(3)：301-306.

[2]张丽芳.下肢动脉闭塞症介入治疗的护理[J].中国医药指南，2012，10(17)：628-630.

[3]翁锦.经皮血管腔内支架成形术治疗主髂动脉闭塞症的结局及护理干预研究[J].中国全科医学，2013，16(27)：3234-3236.

[4]陈雅珍.下肢动脉闭塞症介入治疗的护理[J].中国实用医药，2011，6(2)：202-203.

[5]李贝贝，刘兆玉.主髂动脉闭塞症介入治疗的进展[J].中国医学影像技术，2014，12(51)：1921-1924.

[6]董剑群，张连富.下肢动脉硬化闭塞症介入治疗效果分析[J].河南医学研究，2015，12(10)：46-47.

[7]Indes JE，Pfaff MJ，Farrokhyar F，et al.Clinical outcomes of 5358 patients undergoing direct open bypass or endovascular treatment for aortoiliac occlusive disease：a systematic review and meta-analysis[J].J Endovasc Ther，2013，20(4)：443-455.

[8]葛世堂，任美健，张希全,等.介入手术治疗复杂主髂动脉闭塞症：附16例分析[J].中国普通外科杂志，2016，25(6)：848-852.

[9]宋玲.经桡动脉冠状动脉介入治疗临床分析[J].实用心脑肺血管病杂志，2011，19(4)：520-521.

[10]刘伟.经桡动脉途径行冠状动脉介入治疗的血管并发症分析[J].实用心脑肺血管病杂志，2014，22(8)：128-129.

[11]陈忠，寇镭.复杂主髂动脉闭塞症的治疗选择[J].外科理论与实践，2015，4(22)：289-293.

[12]Indes JE，Pfaff MJ，Farrokhyar F，et al.Clinical outcomes of 5358 patients undergoing direct open bypass or endovascular treatment for aortoiliac occlusive disease：a systematic review and meta-analysis[J].J Endovasc Ther，2013，20(4)：443-455.

[13]Jongkind V,Akkersdijk GJ,Yeung KK,et al.A systematic review of endovascular treatment of extensive aortoiliac occlusive disease [J].J Vasc Surg，2010，52(5)：1376-1383.

[14]Sixt S，Krankenberg H，Möhrle C，et al.Endovascular treatment for extensive aortoiliac artery reconstruction：a single-center experience based on 1712 interventions[J].J Endovasc Ther，2013，20(1)：64-73.

[15]Ichihashi S，Higashiura W，Itoh H，et al．Long-term outcomes for systematic primary stent placement in complex iliac artery occlusive disease classified according to Trans-Atlantic Inter-Society Consensus(TASC)-II[J].J Vasc Surg，2011，53(4)：992-999.

[16]Goode SD，Cleveland TJ，Gaines PA，et al.Randomized clinical trial of stents versus angioplasty for the treatment of iliac artery occlusions(STAG trial)[J].Br J Surg，2013，100(9)：1148-1153.

[17]Patel SD，Donati T，Zayed H.Hybrid revascularization of complex multilevel disease：a paradigm shift in critical limb ischemia treatment[J].J Cardiovasc Surg(Torino)，2014，55(5)：613-623.

（收稿：2016-09-06 修回：2016-12-22）

（责任编辑 曹建春）

Analysis of the Therapeutic Effect of Interventional Therapy for Chronic Primary Iliac Artery Occlu-sion

LIU bo,JIN Zhi-hong Department of Vascular Surgery,The Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medi-cal University,Huhehaote(010050),China

ObjectiveTo compare the mid-term patency rate and limb salvage rate in chronic aortoiliac artery occlusion patients treated with interventional surgery or traditional surgery,and analyze the feasibility and indications of interventional therapy for chronic main iliac artery occlusion.MethodsPatients with chronic main iliac artery occlusion(n=78)were divided into intervention group and traditional surgery control group.The preoperative risk factors,complications,ankle brachial index,and the rate of mid-term patency,limb salvage, and survival in the two groups were compared.ResultsThe ankle brachial index in two groups was no diffidence(0.90±0.21 vs 0.87±0.28,P＞0.05).The hospitalized length of The intervention group was shorted than that of the control group(10.51±1.32 vs 18.22±3.21,P＜0.05).The rate od multiple organ failure occurrence was decreased than that of the control group(10.26%vs 0,P＜0.05).After 1 and 3 years,the primary patency rate of the two groups was no difference(97.44%vs 94.87%,89.74%vs 92.3%,P＞0.05).The primary patency rate of the intervention group was lower than that in the control group in the 5 year after operation(64.1% vs87.1%,P＜0.05).After 1,3,and 5 years,there was no significant difference in the rate of secondary patency, limb salvage,and survival between the two groups (P＞0.05).ConclusionThe interventional surgical treatment of chronic iliac arterial occlusive dis-ease in the postoperative survival rate,limb salvage rate,and secondary patency rate，had not significant effects than traditional surgery,but the primary patency rate is still lower than that in traditional surgical treatment.For patients with chronic main iliac artery occlusion who can tolerate open surgery,traditional surgical treatment is still the best choice.

Interventional procedures;arterial occlusion;mid-term patency rate;limb salvage rate

R654.4

A

1007-6948(2017)01-0010-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.01.003

内蒙古医科大学附属医院血管外科（呼和浩特 010050）

金志宏，E-mail：jc2554@sina.com