临床技能竞赛对提高临床实践教学的启示

朱倩男+黄华兴+王+宁+孙茂才+黄华

摘要：南京医科大学多次参与“全国临床技能大赛”并承办了第七届“临床技能竞赛”的华东赛区比赛。我们通过对此次大赛各参赛队的成绩分析，并结合既往的培训经验，探寻临床实践教学中的不足，希望借助技能竞赛这一手段，反思并改革教学模式，培养卓越医师。

关键词：临床技能竞赛；临床实践教学；卓越医师

中图分类号：G642.41 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2017）08-0207-03

医学生是特殊的学生群体，他们除了对理论知识进行学习外，还要培养临床实践技能。因此，如何高效培养医学生的临床操作技能、理论结合实际能力及临床思维是各大医学高校和医学教育所面临的不可避免的挑战。根据《教育部、财政部关于实施高等学校本科教学质量与教学改革工程的通知》（教高〔2007〕1号文件）、《教育部、财政部关于批准2008年大学生竞赛资助项目的通知》（教高函〔2009〕7号文件）的文件精神，自2010年起，教育部已连续7年举办了“全国高等医学院校大学生临床技能竞赛（以下简称临床技能竞赛）”，竞赛的目的一方面在于引起各医学院校对医学生临床技能培训的重视，培养医学生临床专业技能操作的规范性及运用能力，强化医学生临床思维、团队精神及创新意识，提升医学生科学精神与人文素养；另一方面推动一系列临床技能标准化教案的制订与编写，以达到全国性的规范化[1，2]。

南京医科大学医学生连续七年参加了“临床技能竞赛”，取得了特等奖一次、一等奖一次、二等奖两次和三等奖三次的好成绩。此次我校还有幸受委托承办了2016年第七届“临床技能竞赛”的华东赛区比赛。华东区共33所高等医学院校，包含了“985”部署高校、“211”重点高校、普通地方高校等，这在一定程度上反应了我国医学生临床能力，显示出临床技能培训的薄弱环节，后面将结合比赛结果进行进一步分析。

一、竞赛设计

1.竞赛赛制。为了保证比赛的公平、公正且包含各科内容均衡，此次华东赛区的赛制设计为初赛、复赛、半决赛和决赛。参赛队伍来自华东赛区各个高校，各高校在应届临床实习学生中选出4名参赛者组成一支队伍参赛，共33支参赛队，132名参赛队员。33支队伍随机分成3组进行初赛，初赛共22站，为多站式操作，每站有1—3项操作或理论答题，操作为主，答题为辅，取成绩排在前12的小组进行复赛；复赛为赛道式操作，每条赛道共3大站，每站包含1—3个项目，取前六名进行半决赛；半决赛形式与复赛相似，题目难度增加，取前四名进行决赛；决赛为综合情景模拟题，多项操作同时进行。根据所有参赛队成绩产生特等奖、一等奖、二等奖、三等奖，并根据初赛各站操作成绩选出单项奖。

2.比赛内容、范围及形式。本次竞赛内容参照教育部设置的100多项考点，结合实习生临床轮转需求、我校高等专科院校特色等，选取操作可分为基础操作、较难操作、拓展操作和综合操作4类.这4类操作涵盖了内科、外科、妇产科、儿科、护理、急诊、眼眶、血液科、耳鼻咽喉科、检验科等科室的临床操作技能。为了考核各代表队操作基础、理论知识储备、团队合作和应急能力，初赛采取多站式考核，分上、下午两场，每场共11站，每站操作时间6分钟，每个站点包含数项操作，绝大多数操作均为临床医学生临床实习期间所需掌握的临床基础操作；复赛、半决赛均采取赛道式形式进行，每条赛道共三大题，每题包含数个操作，每条赛道操作时间20分钟，操作难度增加，同时考核参赛队员临床思维、团队合作及抗干扰能力；决赛以综合情境模拟赛题形式进行，有高级仿真模拟人、SP患者参与题中，进一步考核选手医患沟通能力、对急诊患者病情分级并快速团队救治的能力。所有操作均以高仿真模型为操作对象，所有小组在同一规定时间内完成相同项目。

3.评分标准。本次华东赛区技能竞赛数事项考核操作设计范围较为全面，评分标准来源于《中国医学生临床技能操作指南》及人民卫生出版社出版的第二版全国高等学校教材，且赛前试题与评分标准均多次由裁判长迟宝荣教授和既往承办总决赛的北京大学医学院众位命题教师审核。

二、比赛项目、成绩及分析

复赛、半决赛及决赛的项目操作因参赛组较少且选手主观判断可能导致各组操作不同，我们仅将初赛的操作项目与成绩做了罗列分析，竞赛项目设置和参赛队得分对比分析详见表1。由表1可见，本次大赛赛题包含知识点较多，各个科目的操作交错考核，以技能考核为主、辅助少许与操作相关的理论知识考核。初赛的考核项目均在《大纲》要求范围。从表1来看，参赛选手虽为各校精心选出并重点培训了一段时间的学生，但每项操作得分差距均较为悬殊。除极个别临床接触较少的操作外，大部分操作最高得分都在及格线上，部分操作项目的最高分接近满分，但总体参赛队平均得分堪忧，且高分段集中在固定的一些参赛队伍，各院校的队与队之间的整体实力差距较大，值得所有医学院校深思。

三、讨论和分析

竞赛的结果存在偶然性，受选手操作技能、心理素质还有外在环境等因素的影响，并不能全面反映各高等医学院校的教学质量，但在一定程度上体现了当下医学教育的不足，值得共同学习并探讨进步方法[3-5]。

1.缺乏统一操作标准。部分参赛队选手在操作上存在原则性问题，也有一部分参赛队受实习所在医院带教老师的操作影响而出现不同的操作习惯，从而影响操作的标准性。一些临床老师在带教过程中，因缺乏标准的操作流程或备课欠完善、经验性带教，使实习生在初始接触临床时所学习的就是非规范化操作。同一个操作，带教老师不同，操作习惯不同，可能会给初入临床的实习生带来不必要的困惑，影响其临床学习效率，更甚者影响其临床思维发展。如在进行感染切口换药与脓液培养这一操作中，采取标本的方法五花八门。个别者在消毒感染切口时，仍选择由内向外的消毒顺序，无菌意识薄弱。此次多项基础操作考题出现得分过低，与学生基础知识不强、操作标准不统一有很大的关系。

2.临床技能培训体系不完善。目前，我国医学生的临床学习依旧是床旁学习，但临床技能培训体系并不完善。大部分实习生在院实习过程中，多为“木偶式”学习，其在临床主要内容为贴化验单、给病人传递管床医生的相关意见、推送病人检查等，缺乏主动学习、思考、动手的积极性。多数实习点是一个带教老师对多个实习生，临床带教老师因临床工作繁忙、病人自我保护意识增强等原因，很少能精细带教并让学生动手实践并反复练习所需掌握的技能，部分学生在操作失误后不能及时得到教师的反饋，不能明白失误在何处，多次失误后，操作的主观能动性会受较大的影响。

3.技能帶教与临床实践的脱离。在竞赛中，很多选手为了操作而操作。机械性复述指导书上的内容，却不能活学活用，且严谨性不足。如在初赛试题中，题目所给患者头部左侧受伤，需进行清创处理，但所给模型的创伤是在右侧。在临床上，任何操作都要核对患者信息，涉及左右侧的操作也要反复确认，避免不必要的失误。但大部分选手直接忽略了伤口左右侧不一致的问题，直接对患者进行了清创处理。这与各院校培训时重点关注操作而忽视临床带入有一定的关系。若一味地注重操作，脱离临床，将影响对实习生临床思维的培养，影响其成为医生后的临床独立性，同时，增加了医患矛盾可能性，也影响了我国医学卫生事业的发展。

4.医患沟通能力不足，医学人文缺失。此次比赛安排了大量的SP患者，模拟真实临床场景。很多选手的人文关怀欠佳，仅限于为了得到竞赛得分的口头关怀，有的甚至完全没有人文关怀意识。医患之间的交流是存在于医患接触开始至诊疗结束这一完整过程中的，很多实习生甚至带教老师在临床实习中忽视了医患沟通的重要性。医学人文是一种精神，和医学技能一样重要，医患沟通技巧也是医生必不可少的技能。只有将医学人文、医患沟通渗透到日常教学过程中，对学生反复强调、潜移默化，才能逐步培养出医德高尚的医学生。

四、结论

“临床技能大赛”是手段，其目的是调动学生临床实践的积极性，指导我们探寻临床带教的不足，指引教学改革的方向，继而培养优秀合格的医学生，为我国医学卫生行业不断注入新的血液。通过既往几届的比赛，我们一直在经验中寻找教学模式的不足之处，我校一直重视并着力于实践带教的不断改革，设计了虚拟化教学平台、网络教学等，并在校内举办临床技能竞赛，给予所有学生参赛机会，调动全体学生临床学习的积极性与主观能动性。另外，我校更改了实习带教的模式，先培训考核带教老师，合格者统一备课后方可进行实习生带教。结合技能操作中心的开放，操作培训、定期考核与临床实战有机结合，得到了较好的反馈结果。我校注重培养有独立思考能力的医师，而非机械性操作的工匠。在培训学生临床技能时，我们也关注对学生临床思维的培养，采取多种方式进行教学、考核，如结合临床真实案例的情景模拟教学、SP患者教学、PBL教学、OSCE考核方法等，尽可能提供接近临床环境的学习氛围，全面培养医学生包含操作技能、理论基础、人文关怀、医患沟通等方面的临床能力。医学生是医学事业的未来，“临床技能大赛”的目标是增强医学生对临床技能重要性的认识及全面素质的提高，促进各大医学高校探寻教学体系的不足，完善医学生培养方案。事实证明，各大高校通过比赛不断探索临床带教经验，完善带教体系，以期不断提高教学质量，培养更多的全方面发展的医学生。

参考文献：

[1]教育部医学教育临床教学研究中心.竞赛介绍[EB/0L].（2015-05-25）http：//www.lcjnjs.com.cn/news/show/id_54.html.

[2]迟宝荣.临床技能竞赛对医学临床教育的促进与影响[J].医学教育管理，2015，1（4）：307-310.

[3]刘丹丹，孟秀香，苏红，等.临床技能竞赛促进医学人才培养质量的提高——以赛促改、以赛促训、以赛促教、以赛促学[J].中国高等医学教育，2013，（6）：20-21.

[4]段春凤.全国高等医学院校大学生临床技能竞赛的意义分析[J].吉林医药学院学报，2013，34（5）：388-390.

[5]张津铭，刘春艳，刘文励，等.医学生临床技能竞赛对临床技能教育的启示[J].医学与社会，2013，26（4）：85-88.