用每搏变异指导冠心病病人术中液体治疗的临床研究

魏光夏，孙战文

用每搏变异指导冠心病病人术中液体治疗的临床研究

魏光夏，孙战文

目的 探究每搏变异(SVV)用于非体外冠脉搭桥手术病人的容量管理中，指导输注量与血流动力学及内环境的稳定关系。方法 筛选本院2013年1月— 2015年6月择期行非体外冠脉手术病人80例。采用随机数字表法将择期行非体外冠脉手术病人80例随机分为SVV组(40例)与对照组(40例)。SVV组根据每搏变异指数指导术中液体治疗，对照组则按照常规进行液体治疗。研究者在五个时间点采集病人的心率(HR)与平均动脉压(MAP)，即T0时间点：病人入室时；T1时间点：诱导 15 min之后；T2时间点：诱导插管之后60 min；T3时间点：切皮之后 5 min；T4时间点：拔管之前。在术后2 h、12 h、24 h和48 h测血浆白介素(IL-6)、白介素-10(IL-10)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)以及血清皮质醇和C-反应蛋白(CRP)浓度。结果 受试者的MAP和 HR：与T0时间点相比较，SVV组在T2至T4时间点增高，对照组T1至T4时明显降低。受试者的IL-6和IL-10以及 TNF-α：两组受试者术后各时间点的炎性细胞因子均显著升高。两组的 IL-6与TNF-α在术后各时间点显著降低，同时IL-10显著升高(P<0.05)。受试者的皮质醇和C-反应蛋白：两组术后各时间点的皮质醇继而C-反应蛋白浓度比术前升高，SVV组的皮质醇和C-反应蛋白在术后各时间点显著降低(P<0.05)。结论 每搏变异度可用于非体外冠脉搭桥手术中病人目标导向液体治疗，对维护平稳的血流动力学，改善组织灌注和氧供需平衡有效。

冠心病；每搏变异；液体治疗；围术期；非体外冠脉术

胸科手术疼痛剧烈，其是激发应激反应(stress)[1- 2]和全身炎性反应(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)[3-5]的主因，甚至能够诱发多脏器功能障碍(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)[6-7]。术中镇痛治疗可以降低病人围术期并发症，减轻应激[8- 9]和炎性反应[10- 11]。本研究即探讨每搏变异(stroke varibility)用于非体外冠脉搭桥手术病人的容量管理中，指导输注量与血流动力学及内环境的稳定关系。

1 资料与方法

1.1 临床资料 筛选本院2013年1月— 2015年6月择期行非体外冠脉手术病人80例。入组标准：① 年龄45岁～65岁；② 性别不限；③ 无肺肾等脏器合并症；④ ASA分级为Ⅱ级～Ⅲ级。排除标准：① 肝炎病毒及人类免疫缺陷病毒感染者；② 自身免疫性疾病；③ 恶性肿瘤；④各种精神疾患；⑤ 肝肾功能不全者。失联原因及其应对措施，预计原因：①中途退出试验；②在试验过程中转院治疗。应对措施：按照1∶1比例相应补充受试病人进试验组。伦理学考量：①病人及其直系家属在充分了解研究过程基础上签署参与该临床研究的知情同意书；②入选病人相关诊治和监护措施均以临床指南相关原则为依据，对病人的医疗治疗和安全有充分保障。③对入选病人的信息及诊疗记录予以保密，保护病人的隐私权。④在中国临床试验注册中心注册试验方案，试验中遵循《渥太华工作组关于临床试验注册的声明》。严格遵守双盲原则：① 研究人员分为4组：第一组研究人员负责筛选和随机分配试验对象；第三组负责施行疼痛治疗；第二组负责进行观察指标数据的数据采集；第四组负责数据的整理和统计分析以及文章撰写。② 试验对象的分组情况严格保密：试验对象和具体施行镇痛治疗的研究人员均不清楚试验对象的具体分组。③ 4个研究组的研究人员对各自的操作互相保密。

1.2 受试者的分组 采用随机数字表法将择期行非体外冠脉手术病人80例，随机分为SVV组与对照组，每组40例。SVV组根据每搏变异指数指导术中液体治疗，对照组则按照常规进行液体治疗。

1.3 治疗方法

1.3.1 监测 入室后检测心电图、右手示指脉搏氧饱和度、左侧桡动脉穿刺置管有创动脉压(SVV组连接Vigileo/FloTrac系统监测相关指标)。于麻醉诱导后，右颈内静脉穿刺置入7F三腔中心静脉导管，监测中心静脉压。

1.3.2 麻醉管理 开放外周静脉后分别以咪唑安定0.3 mg/kg、罗库溴铵6 mg/kg、舒芬太尼2 μg/kg、依托咪酯0.1 mg/kg，静脉麻醉诱导，使脑电指数BIS维持40～50。行气管插管，机械通气。术中以丙泊酚、七氟醚、舒芬太尼及顺阿曲库铵静吸复合麻醉维持。

1.3.3 呼吸管理 以间歇正压容量控制通气，潮气量8 mL/kg，调整呼吸频率以维持呼气末CO2低于40 cmH2O。

1.3.4 血流动力学调控 以多巴胺(2～5)μg/(kg·min)，去甲肾上腺素0.02～0.05 μg/(kg·min)及间羟胺0.25 mg单次静注(可重复)，维持动脉平均压MAP不低于60 mmHg，收缩压SBP不低于90 mmHg。当MAP升大于90 mmHg，SBP大于135 mmHg，排除麻醉及镇痛不足后，尼卡地平(0.25～1.25)μg/(kg·min)泵注，控制血压到正常范围。如心率持续超过90次/min，可静脉泵注艾司洛尔(10～50)μg/(kg·min)控制心率于(50～70)次/min。

1.3.5 容量管理 两组于入手术室静脉开放后，以7 ml/(kg·h)补充醋酸复合电解质溶液。①SVV组于机械通气后，以SVV值为参考指导容量治疗。当SVV≥11时，10 min内补充6%羟乙基淀粉注射液3 mL/kg，然后观察SVV变化。当SVV降至8～10，不再补充羟乙基淀粉，继续补充醋酸复合电解质溶液。当SVV低于8时，停止补充晶体液，适当调整扩血管药尼卡地平及正性肌力药，降低心脏后负荷并改善心脏舒张收缩功能，待SVV值升高后，再按上述程序补充晶胶液。当胸骨劈开后，因SVV对容量反应受干扰，参考常规血流动力学及心脏状态，适当补充晶体液。当胸腔及闭合后继续参照SVV，进行上述容量治疗。②对照组于机械通气后并颈内静脉置管后，参照中心静脉压CVP等常规监测指标补充晶胶体。维持CVP7-10 mmHg、MBP>60 mmHg、HR<90次/min、尿量>0.5 mL/(kg·h)。当上述指标低于参考值时，特别CVP<7时，10 min内补充6%羟乙基淀粉注射液3 mL/kg，然后观察并评估上述指标。当CVP>10 mmHg同时停止补充胶体及晶体液。当CVP持续大于10 mmHg，并视术中心脏状态，适当调整尼卡地平及正性肌力药。

1.4 观察指标 在五个时间点采集病人的心率(HR)与平均动脉压(MAP)，即T0时间点：病人入室时；T1时间点：诱导 15 min之后；T2时间点：诱导插管之后60 min；T3时间点：切皮之后 5 min；T4时间点：拔管之前。在术后2 h、12 h、24 h和48 h测血浆白介素-6(IL-6)、白介素-10(IL-10)、肿瘤坏死固子-α(TNF-α)以及血清皮质醇和C-反应蛋白(CRP)浓度。评价SVV指导目标导下容量治疗对于非体外冠脉搭桥病人的术中及术后意义。

2 结 果

2.1 受试者一般情况 SVV组年龄50.33岁±9.42岁；男20例，女20例；病程(11.25±3.17)年。予硝酸甘油扩张冠脉，改善侧支循环，阿司匹林抗血小板黏附聚集，他汀稳定粥样斑块等冠心病及预血栓。对照组年龄52.25岁±9.83岁，男19例，女21例；病程(10.66±4.29)年。治疗同SW组。各组受试者一般情况比较无统计学意义(P>0.05)。研究过程中所有受试者均完成全部试验，无中途退出者，亦无改用其他疗法者。

2.2 受试者的血流动力学变化 受试者的MAP和 HR：与 T0时间点相比较，SVV组在 T2至T4时间点增高，对照组 T1至T4时明显降低(P<0.05)。详见表1、表2。

表1 受试者的MAP变化(±s)

表2 受试者的HR的变化(±s)

2.3 受试者的炎性因子的变化 两组受试者的IL-6和IL-10以及 TNF-α：各时间点均显著升高。SVV组的 IL-6与TNF-α在术后各时间点显著降低，同时IL-10显著升高(P<0.05)。详见表3、表4、表5。

表3 受试者的IL-6变化 (±s) pg/mL

表4 受试者的IL-10变化 (±s) pg/mL

表5 受试者TNF-α变化(±s) ng/mL

2.4 受试者的血清皮质醇及C-反应蛋白的变化 两组术后各时间点的皮质醇继而C-反应蛋白浓度比术前升高。SVV组的皮质醇和C-反应蛋白在术后各时间点显著降低(P<0.05)。详见表6、表7。

表6 受试者血清皮质醇变化(±s) μg/mL

表7 受试者的血清C-反应蛋白变化(±s) mg/mL

3 讨 论

非体外冠脉搭桥手术(off pump coronary bypass grafting，OPCABG)因暴露术野，方便血管吻合不可避免的会对病人跳动的心脏进行搬动、扭转以及固定器的挤压。因病人多有心脏收缩及舒张功能受损，且于术前限制容量摄入而容易导致术中低血压。特别是心脏侧壁与下壁的血管暴露，更会加重血流动力学的恶化，造成包括心肌在内的多器官组织灌注减少，氧供需失衡，而导致术后并发症率增加，延长术后监护室滞留以及住院时间。因此维护血流动力学平稳，保障脏器组织有效灌注和良好的氧供尤为重要[1-3]。

临床经验多应用头低脚高位及容量补充提高前负荷，以稳定血流动力学状态，改善心脏的充盈和组织供氧[4-6]。然而，过度补充容量也会增加心脏负担，甚至导致心衰和肺水肿。此外，当心脏移位的时候，在不改变前负荷状态下会增加心室充盈压[7- 8]。如果之前不适当的补充容量，会使心脏的功能进一步恶化。因此，能准确地判断容量状态并恰当进行液体治疗，是对麻醉医生的一个挑战。而合理的围术期容量管理是保障重要脏器组织灌注的基础[9]。早期目标导向治疗(GDT)概念的提出，即是应用心输出量或相关的指标来指导液体治疗并在应用正性肌力药物维护心脏功能[10]。

本研究发现，受试者的MAP和 HR：与 T0时间点相比较，SVV组在 T2至T4时间点增高，对照组 T1至T4时明显降低。受试者的IL-6和IL-10以及 TNF-α，两组受试者术后各时间点的炎性细胞因子均显著升高。两组的 IL-6与TNF-α在术后各时间点显著降低，同时IL-10显著升高。受试者的皮质醇和C-反应蛋白：两组术后各时间点的皮质醇及C-反应蛋白浓度比术前升高，SVV组的皮质醇和C-反应蛋白在术后各时间点显著降低。

早期液体治疗对于“自由”与“限制”容量管理争论多年，有文献提示“限制性”液体治疗与容量不足之间很难把握，易导致组织低灌注[11]。依靠基础生命体征及尿量等，不能发现全身组织低氧的出现[12]。随着动态心功能指标检测手段的不断完善，在对比中心静脉压(CVP)与肺动脉楔压(PAWP)等静态指标的研究中显示，动态指标，如每搏量变异度(SVV)等，能更为及时有效的反应容量治疗的心输出量改善。进而指导目标导向液体治疗。GDT在改善全身组织灌注并维护全身组织氧供需平衡，减少危重病人并发症发病率和死亡率，并缩短重症监护室滞留和住院时间，对改善病人预后有着积极的帮助[13]。SVV在很多危重手术的术中管理有很多积极的验证。在非体外冠脉搭桥的目标导向容量管理的应用研究很少。

每搏量变异度是用于非体外冠脉搭桥手术中病人目标导向液体治疗，维护平稳血流动力学，改善组织灌注和氧供需平衡。此外，SVV可以降低OPCABG术中和术后并发症与不良事件发生率，减少监护室的停留时间。

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(本文编辑王雅洁)

Clinical Study on the Intraoperative Fluid Therapy by the Index of Stroke Volume Variation in Patients with Coronary Heart Disease

Wei Guangxia，Sun Zhanwen

Hubei Medical Group(Huangshi Central Hospital Affiliated Hospital of Hubei Polytechnic University，Huangshi 435000，Hubei，China

Objective To explore the volume management of stroke volume variation (SVV) in patients undergoing off pump coronary artery bypass surgery，and to guide the relationship between infusion volume and hemodynamics and the stability of the internal environment.Methods Eighty patients with non coronary artery surgery in the hospital from January 2013 to June 2015 were selected.Using the method of random number table，80 patients were randomly divided into SVV group (n=40) treated with fluid therapy according to the index of SVV，and control group (n=40) treated with routine treatment.Researchers at five time points were collected heart rate (HR) and mean arterial pressure (MAP)，namely T0，T1 (after induction of 15 min)，T2(60 min after intubation)，T3 (the skin incision after 5 min)，T4 (pull in front of the tube).The levels of plasma interleukin (IL)-6，IL-10，tumor necrosis factor-α(TNF-α)，and serum cortisol and C- reactive protein (CRP) concentrations were measured at 2 h，12 h，24 h，and 48 h after surgery.Results The MAP and HR in T0 group at T2 to T4 time points increased compared with the time point of SVV，while T1 to T4 in control group was significantly lower.The levels of plasma IL-6，IL-10 and TNF-α were significantly increased at each time point after operation.The levels of plasma IL-6 and TNF-α in two groups were significantly decreased at each time point after operation，and the IL-10 levels was significantly increased (P<0.05).Cortisol and CRP levels in two groups were increased at each time point after operation and then cortisol and CRP concentration increased compared with the preoperative，each time point of cortisol and CRP in SVV group decreased significantly after operation (P<0.05).Conclusion SVV is used during off-pump coronary artery bypass surgery in patients with goal-directed fluid therapy，and can maintain stable hemodynamics，and improve tissue perfusion and oxygen balance of supply and demand.

stroke volume variability；coronary heart disease；fluid therapy；perioperative period

鄂东医疗集团黄石市中心医院(湖北理工学院附属医院)(湖北黄石 435000)

孙战文，E-mail：sunny996601@163.com

R541.4 R256.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.03.031

1672-1349(2017)03-0361-04

2016-11-09)

引用信息：魏光夏，孙战文.用每搏变异指导冠心病病人术中液体治疗的临床研究[J].中西医结合心脑血管病杂志，2017，15(3)：361-364.