周围性面神经麻痹诊断、评价与分期分级治疗

杨万章

·述 评·

周围性面神经麻痹诊断、评价与分期分级治疗

杨万章

周围性面神经麻痹是常见病，治疗不当会遗留毁容后遗症。本研究系统归纳了周围性面神经麻痹的病因、诊断和鉴别诊断、分段分级评定、分期分级治疗、并发症和后遗症的处理等，在治疗内容上汇通中西医，根据评定结果，不同时期和不同级别推荐不同剂量药物和非药物疗法，旨在准确把握病情，提高治疗效果。

周围性面神经麻痹；评价；神经修复；鉴别诊断；分期治疗；并发症；后遗症

周围性面神经麻痹是一侧或双侧面部表情肌瘫痪导致病侧不能皱眉、蹙额、闭目、露齿、鼓颊的一种疾病。常见于茎乳孔内外急性非化脓性面神经炎，或因颅脑外伤、肿瘤压迫、手术牵拉引起的面神经主干或分支的卡压。未经治愈的面神经麻痹结果是毁容。在国外，该病多归头颈外科处理，国际耳鼻喉-头颈外科学会2013年颁布了《Clinical Practice Guideline：Bell’s Palsy》[1]。在国内，2016年2月中华神经科杂志发表了刘明生执笔的《中国特发性面神经麻痹诊治指南》[2]。一直以来周围性面神经麻痹初诊病人就诊科室混乱，多家科室都会接诊处理，但因对病情的诊断和评价认识不足，处理方法单一，尤其是对重症的周围性面神经麻痹，由于发病初期对面神经和面神经管未能充分消炎消肿，致使后期治疗棘手，收效低微。为此需要从该病的病因病理、临床类型、病情评价、不同时期的治法详细归纳，提出合理的方案，以适应临床需要。

1 病 因

不同面神经麻痹病因不同，最常见的为面神经炎，又称贝尔氏麻痹(Bell’s Palsy，BP)，约占临床所见周围性面神经麻痹的95%。周围性面神经麻痹的病因不完全明确，可能与下列因素有关。

1.1 感染 是BP重要的致病因素，尽管很少分离出病毒。膝状神经节综合征(Ramsay Hunt Syndrome，亨特氏综合征)则是带状疱疹病毒感染，使膝状神经节及面神经发生炎症，临床所见患侧耳后疼痛短期或持续存在，绝大多数是病毒感染所致。临床研究表明多数 BP 病人的血清、体液、脑脊液和神经组织活检可检出高水平的 HSV- 1 或 HSV- 2 抗体及病毒DNA，提示 BP 与 HSV 感染相关[3-9]。莱姆病[10-11]、麻风、脑干炎、吉兰-巴雷综合征[12]的某些类型也会引起周围性面神经麻痹。

1.2 自身免疫力异常 免疫力异常易使面神经发生炎性改变。对于那些反复发生面神经炎的病人，是内在因素主导的一种类型。但是这种免疫力改变目前尚无实验室体液和细胞免疫指标支持。临床可见一侧周围性面神经麻痹未愈，另一侧又发生周围性面神经麻痹的病例，虽非人人可见，但可能是免疫力异常导致的特异性病变[13-14]。

1.3 肿瘤 面神经瘤引起面神经麻痹是主因[15]。桥脑小脑角肿瘤引起面神经麻痹，属于肿瘤压迫或术后伤及面神经，也常伴有三叉、舌咽、听神经等多组颅神经的病变。腮腺肿瘤切除术时牵拉面神经受损。另外听神经瘤、头颈其他肿瘤及面神经减压术后都有可能损伤面神经[16]。粒细胞白血病可致双侧面神经周围性麻痹[17]。

1.4 脑干出血或梗死 位于脑干面神经和附近的出血或梗死，有时会导致单侧或双侧周围性面神经麻痹。有时也同时出现动眼神经、展神经病变，或病变侧的肢体功能障碍[18-20]。

1.5 颅脑外伤 颅底骨折或颞侧外伤后可能伤及面神经的不同节段。但也可能伴有外展神经、动眼神经、舌咽神经轻重不等的损伤[21-23]。

1.6 化脓性炎症 中耳炎、乳突炎、腮腺炎或耳廓、耳根等处的炎症感染等都可以波及面神经主干或分支产生病变[24-28]。

2 流行病学

周围性面神经麻痹确切的发病率不清楚。BP具有代表性，但BP发病急骤，以一侧面部发病为多，无明显季节性，多见于冬季和夏季，任何年龄段可见，好发于20岁～40岁青壮年，性别差异不大。不同调查报告显示男女比例互有高低。据1982年公布“中国六城市居民神经系统疾病流行病学调查”，本病患病率为425.7/10万人口[29]。1989年公布了我国21个省区农村1985年BP流调结果，患病率为259/10万人口，各个省区患病率不一样。发病率按1982年全国人口标化率为26/10万人口[30]。1987年由南京军区总医院等牵头对全国(除台湾地区之外的各省、市、自治区 )按统一标准进行了BP流行病学调查。总调查人口386 912人，检出Bell’s麻痹病人926 例，患病率为977 / 10万，发病率 (1986年 )为10.28 /10万人口。Bell’s麻痹发病面广，长江以北比以南高发，发病季节以4月、5月与7月、8月较多[31]。

3 诊 断

急性发病的BP，或无任何征兆于清晨刷牙发现患侧口角漏水，进食卡塞。70%的病人于1 d～3 d内病情达高峰，少数5 d内达高峰，部分病人在治疗2周左右突然患侧耳壳出现疱疹而加重。单侧面神经受损常见，先后双侧发病者约0.5%。其他原因产生的周围性面神经麻痹均有明确的原发病。

3.1 临床症状 部分病人发病前或病初有同侧耳内、下颌角或耳后颈枕部疼痛，极少数病人早期有发冷发热。典型表现为患侧面部所有表情肌瘫痪，如额纹变浅或消失，眼睑不能闭合或闭合不全时露白，属Bell氏现象；有时自然流泪或遇风流泪；患侧耳听力下降或听觉过敏，个别伴有眩晕；部分患侧舌麻木，味觉减退，患侧面部僵硬不舒，口角下垂并被牵向健侧，咀嚼时患侧无力，进食卡塞、漏水。

3.2 体征 面神经分布区的主观检查可见患侧皱额、皱眉、闭眼、蹙鼻、鼓腮、露齿、噘嘴和吹口哨等动作无力或完全不能，部分病人耳后乳突区域压痛，或耳壳、外耳道出现疱疹；角膜反射患侧减退，患侧听觉气导增强或减退，舌前2/3味觉减退，可同时出现，也可单独出现。极端个案出现患侧面瘫同时，伴有同侧听力下降、咽反射消失，咽腭弓松弛，属7，8，9颅神经同时受累，而无其他颅神经及肢体病变。

属于其他疾病影响到面神经的，除基本体征外，多有其他阳性体征和依据。影响面神经的脑干梗死或脑干出血；吉兰巴雷综合征、白血病的双侧面瘫，基本对称；听神经瘤、桥脑小脑角肿瘤往往有听力改变，味觉、肢体运动功能障碍等[32]。

3.3 异常范围标准

3.3.1 瞬目反射异常范围标准 参照党静霞[33]介绍的《瞬目反射正常值标准》(2005)，确定的瞬目反射异常范围标准。患侧R1R2及对侧R2’波幅下降或未出现，R1潜伏期≥12 ms；双侧R1潜伏期之差≥2 ms；双侧R2及对侧R2’潜伏期≥37 ms；双侧R2潜伏期之差≥4 ms。

3.3.2 面神经传导速度测定的异常标准 ①患侧未引出明确波形；②双侧潜伏期之差≥0.5 ms；③患侧波幅较健侧波幅下降。

3.3.3 EMG检测的异常标准 静息时出现纤颤电位、正锐波等；轻收缩时出现长时限、高波幅的运动单位电位；最大力收缩时呈单纯相或混合相。

3.4 磁共振成像(MRI) 检查 MRI具有软组织分辨率高、多参数成像、无电离辐射等优点，可以作为面神经影像检查的首选方法。3D-MRI成像序列提供的毫米级、亚毫米级图像结合三维重建(MPR)技术，不仅能清晰显示面神经，还能显示面神经与邻近组织结构的空间关系，如周围是否存在血管、占位等压迫面神经[34-35]。3D-T2WI(3D-TSE、3D-FIESTA、3D-CISS、3D-SPACE等)序列的神经-脑脊液间信号对比高，在显示脑池段面神经形态方面具有优势。3D-T1WI(3D-TOF、3D-FLASH、3D-SPGR、3D-VIBE等)可以显示面神经主干全程及周围动脉血管，有利于评估血管压迫面神经，也是面神经增强扫描的首选序列。MRI平扫诊断面神经病变的价值有限，增强扫描在评估面神经有无占位、水肿、变性等方面能提供更多信息[36-37]。3D-T2WI、3D-T1WI序列检查面神经病变的阳性率分别为92.63%、85.26%，将两者结合可提高至98.95%[38]。弥散张量成像(DTI)作为神经纤维功能成像技术，在面神经成像方面具有良好的应用前景。3.0T-MRI的图像质量优于1.5T-MRI，有条件做面神经MRI检查的，最好选用高场强MRI。

3.5 实验室检查

3.5.1 血液常规检查 血白细胞计数及分类多数正常，但部分已经用过糖皮质激素的病人，白细胞总数会升高。病毒感染者淋巴细胞升高，中性粒细胞减低。双侧或单侧面神经麻痹者白细胞异常升高的，要做白血病的排查。

3.5.2 生化检查 空腹血糖升高者，是否确诊有糖尿病，使用糖皮质激素需注意影响血糖。

3.5.3 免疫学检查 细胞免疫和体液免疫检查。对于明确有疱疹出现或患侧颈枕部疼痛明显而无疱疹出现者，发作2次或以上面神经麻痹的病人，常规做免疫球蛋白、补体、T细胞亚群检测。

3.5.4 其他特殊检查 怀疑莱姆病、麻风病感染，可结合临床其他表现如皮肤红斑、器官侵犯变形和流行病学特点检测血中螺旋体特异抗体和麻风杆菌等。

3.5.5 脑脊液检查 对疑似颅神经型吉兰-巴雷综合征，表现双侧面神经同时周围性瘫痪，应做腰穿脑脊液检查，呈现蛋白、细胞分离可资鉴别[39]。

4 鉴别诊断

单纯周围性面神经麻痹经过认真查体，均可作出初步判断，无须逐一鉴别，只有伴发面神经之外的相关病变，需做相关检查，予以鉴别。

4.1 小脑桥脑角损害 多同时损害外展神经、三叉神经、位听神经，同侧小脑及延髓。故除周围性面瘫外，还不同程度伴有同侧面部痛觉障碍、耳鸣、耳聋、眩晕、眼球震颤、麻痹性斜视、肢体共济失调及对侧肢体瘫痪等症状，称“小脑桥脑角综合征”，多见于该部肿瘤、炎症等。

4.2 茎乳孔以外的病变 见于胆脂瘤[40]、腮腺炎、腮腺肿瘤、颌颈部及腮腺区手术等。除周围性面瘫外，尚有相应疾病的病史及临床表现。

4.3 急性感染性多发性神经根神经炎(吉兰-巴雷综合征) 可有周围性面神经麻痹，但常为双侧性，绝大多数伴有其他颅神经及肢体对称性瘫痪和脑脊液蛋白细胞分离现象等。

4.4 面神经管邻近的结构病变 见于中耳炎、乳突炎、中耳乳突部手术及颅底骨折等，可有相应的病史及临床症状。

4.5 桥脑损害 桥脑面神经核及其纤维损害可出现周围性面瘫，但常伴有桥脑内部邻近结构，如外展神经、三叉神经、锥体束、脊髓下行纤维等的损害。而出现同侧眼外直肌瘫痪、面部感觉障碍和对侧肢体瘫痪(交叉性瘫痪)。见于该部肿瘤、炎症、血管病变等。

4.6 白血病 可在发病一定阶段发生双侧或单侧周围性面瘫，多是病变浸及颅脑的一种表现。侵犯不同颅神经出现相应症状和体征，应与单纯的BP鉴别。

5 分级评定[41]

5.1 定位诊断标准 ①膝状神经节及以上损害；②膝状神经节以下到镫骨肌支；③镫骨肌支以下到鼓索； ④鼓索以下(含茎乳孔及以远)。详见表1。基本体征为符合周围神经麻痹的面部特征。病人的主观感觉应通过相应检查验证，如泪液、听力、味觉、耳郭感觉。损害节段的位置高低定位，有助于判断病情的轻重和估计病程长短；有助于分析器质性损害的性质。损害节段越高，体征越重。要高度警惕占位性病变及核性破坏性病变，有条件者配合MRI，脑干听觉诱发电位，耳鼻喉纯音听阈测试等确诊病因。

表1 面神经分级定位诊断标准

5.2 分级评定标准 按抬额、皱眉、闭眼、耸鼻、颧肌肌力、鼻唇沟深浅、能否鼓腮、能否吹口哨、示齿露牙情况、下唇下降幅度10项内容，分为正常(10分)、比健侧弱(7.5分、5分、2.5分、消失0分)，每一项打分，总分作为评级依据。

说明：①患侧功能状况分为6级：Ⅰ级为正常(100分)，Ⅱ级为轻度功能障碍(75分以上，未满100分)，Ⅲ级为中度功能障碍(75分～50分)，Ⅳ级为较严重功能障碍(50分以下～25分)，Ⅴ级为严重功能障碍(25分以下，未到0分)，Ⅵ级为完全麻痹(0分)。②评分原则：正常指没有任何障碍。消失：患侧面肌肌力，指主要横纹肌为徒手肌力评定0级(一般选颧肌，检查者令病人努力闭患眼，用右手拇指放在缓则眼外眦下方的颧弓上，感觉肌肉收缩的程度，无肌肉收缩的感觉为0级)；不能抬额，额纹完全消失；患侧皱眉不能；闭眼患侧露白5 mm左右；搐鼻时患侧不能动；鼻唇沟完全消失；示齿口角偏向健侧达(8～10) mm；患侧牙齿露出的粒数；吹口哨、鼓腮时患侧漏气，上下唇间距离大于5 mm；降下唇在静止时超过双唇水平线3 mm以上。比健侧弱(7.5分，5分，2.5分)：分别介于正常与消失的1/3、1/2、2/3。如颧肌肌力：健侧1/3可感到肌肉收缩，但不能抗阻力；健侧的1/2为可感到肌肉明显收缩，能抵抗中等阻力；健侧的2/3为肌肉收缩有力，可抗较大阻力，但比健侧弱。

5.3 命名原则 为便于对临床诊断纪录和准确表述，作如下命名规定。如属面神经炎引起面神经麻痹，定位在镫骨肌支段，分级评定为Ⅳ级，可记录为“周围性面瘫(Facioplegia)2段Ⅳ级”，左侧或右侧。简称“FP 2段Ⅳ级”。如属继发于腮腺瘤术后，听神经瘤术后，外耳道疱疹引起的“亨特氏综合征”，脑外伤引起的颅底骨折、桥脑、延髓炎症、梗死或出血等，则在原发病诊断后纪录其简称。如此纪录“FP1段Ⅵ级”最难治，极可能留下后遗症，“FP4段Ⅱ级”的面神经炎可能会自愈。如属吉兰-巴雷综合征，往往是对称性损害，则仍以原发病列出诊断。

6 治 疗

6.1 治疗原则

6.1.1 一般原则 早发现，早治疗；主观检查进行评级； 必要的实验室检查，确定是否患有糖尿病，有条件者发病一周后做面神经瞬目反射和传导速度检查，对于有面神经之外颅神经损害表现及评级在Ⅳ级以上的重度面神经麻痹病人，有条件最好尽早做磁共振MPR扫描，根据检查结果选择早期处理方法；避免原发疾病加重面神经支配区的功能障碍，避免劲风直接吹患侧面部。循序渐进，不宜超越阶段。

6.1.2 分级治疗原则 ①FP1-4段1级～3级者属轻证，口服糖皮质激素[42-43]、改善血循环[44-45]、B族维生素类[46]、理疗[47-48]、针灸[49-51]，一般在2～3周可恢复。②FP1-4段4级～6级者，属于面神经炎的，早期需要充分消炎、脱水[52]、抗病毒[53-54]、改善血循环[55-56]、营养神经等方法，减轻在骨性腔道中面神经的水肿。传统治疗方法如针灸、中医中药等，急性期和恢复期可以配合不同理疗。急性期过后要给予高压氧[57-58]、鼠神经生长因子注射[59-60]等治疗。如果急性期后乳突区域仍疼痛，高压氧治疗须推迟。非面神经炎的面神经麻痹，多是术后或者原发病治疗后进入恢复期，多以针灸、理疗和神经营养药进行治疗，功能障碍重的，可以酌情配合高压氧治疗[61]。

6.1.3 分期治疗原则 ①急性期(1 d～7 d)，以消炎、改善血液循环，减轻面神经管水肿及神经损伤为主；药物、理疗均可同时进行。疑似病毒感染引起的亨特氏综合征和面神经炎，须使用抗病毒药物。②恢复期，恢复期早期(7 d～14 d)开始配合神经营养药，中药通经活络，理疗[62-63]、电针[64-65]；面神经功能训练[66]，重症病人需要配合高压氧治疗。③恢复期中期(15 d～28 d)，轻者延续前述方法，重者须配合低频脉冲电刺激，局部推拿，甲钴胺穴位注射或患侧茎乳孔外注射治疗[67]。④恢复期后期(29 d后)，绝大多数病例经上法可以临床治愈。部分严重病人，需要观察(6～9)个月[1]，其间可根据面神经分支损伤程度，采取多途径、多方法治疗，鼠神经生长因子局部或肌肉注射可能有助于恢复及减少后遗症。

6.2 不同类型面神经麻痹的治疗方案

6.2.1 感染性面神经麻痹

6.2.1.1 感染性面神经麻痹的药物治疗 普通面神经炎(无明显诱因)及上呼吸道周围炎症因素导致的，包括病毒侵犯膝状神经节及以上神经组织，甚至脑干炎症，特殊类型的面神经疾病如雷姆病(Lyme)、吉兰-巴雷综合征等。

①激素治疗(口服、静脉、局部注射)，现阶段病原学无法确定时，主要是针对病理改变采取措施，用激素减轻水肿，稳定细胞膜和神经鞘膜，与其他药物一起减轻面神经管内压。口服强的松片10 mg，3次/日，或晨起1次顿服30 mg，分级Ⅲ级及以下，连用3 d～5 d。Ⅳ级用地塞米松(10～15) mg/d，加于生理盐水100 mL，静脉滴注，1次/日，连用5 d～7 d；或地塞米松10 mg，或甲基强的松龙40 mg，加弥可保注射液0.5 mg，生理盐水加至4 mL，于耳后乳突前下方垂直进针1.8 cm，回抽无出血后缓慢注射，具体应用局部注射3 d，之后依病情变化，给予早晨一次顿服强的松片(20～25) mg，连用7 d～10 d。Ⅴ级及以上应给予甲基强的松龙80 mg加于生理盐水100 mL，每日2次或3次，3 d～5 d，静脉滴注，再根据情况酌情减量维持。关于激素的应用，没有固定模式，但发病之初的强化使用，决定评级很重的病人之后的病程。激素使用同时注意补钙、补钾及保护胃黏膜。

②抗病毒或抗生素治疗，临床无法分离病毒情况下，根据耳后乳突区域疼痛、外耳道疱疹等，即可给予抗病毒药物治疗。Ⅰ级～Ⅲ级，口服阿昔洛韦片(0.9～1.2) g，分3～4次/日，连用5 d～7 d；Ⅳ级～Ⅵ级，给予阿昔洛韦注射液(0.6～1.0) g，分2次静脉滴注，连用7 d～10 d。可同时给予抗病毒口服液(10～20)mL，3次/日，口服。如系乳突炎、呼吸道感染等化脓性感染引起，需根据血常规化验情况，给予头孢类抗生素口服或者静脉滴注。莱姆病引起的须用四环素族配合青霉素族药物治疗；伴有关节痛或发热需给予非甾体消炎药如布洛芬等口服。

③维生素(B族维生素口服、穴位注射)，可用维生素B120.5 mg，维生素B620 mg，3次/日，口服；维生素B12注射液或甲钴胺注射液(0.5 ～1.0) mg，1次/日，肌肉注射。评级Ⅳ级～Ⅵ级，还可用甲钴胺注射液(0.5～1.0) mg茎乳孔外注射(耳垂连线，耳根后约0.5 cm凹陷中，深度约1.8 cm)，缓慢推入，可与面部穴位隔日交替使用至面部功能障碍恢复评级到Ⅰ级停止。

④改善局部循环，评级Ⅳ级～Ⅵ级可给予丹参川芎嗪注射液10 mL，或川芎嗪注射液120 mg等加入生理盐水250 mL，1次/日，连用7 d～10 d，同时可加用地巴唑片10 mg，3次/日，口服。

⑤降低面神经管内压，面瘫发生前后，患侧颈枕部疼痛，或发疱疹，或患侧耳听力下降，或听觉过敏，可予甘露醇注射液125 mL，(2～3)次/日，静脉快速滴注。可根据疼痛持续时间或疱疹消失时间决定使用时间和每日次数，7 d～12 d不等。急性期面神经管水肿卡压，有可能致面神经坏死，甘露醇和类固醇激素连用，可稳定细胞膜、减轻水肿和非特异性炎症，降低面神经管内压力，为后期的面神经功能恢复赢得时间。

⑥神经功能修复，评级Ⅳ级～Ⅵ级，在急性期过后，上述症状消失，遗留面神经功能缺损，肌电图评估中到重度受累，应给予鼠神经生长因子治疗，9 000 AU/d以上，肌肉注射，28 d为1个疗程；同时给予甲钴胺片口服或甲钴胺注射液肌注。

⑦中药治疗，面瘫评级FP1-4段Ⅰ级～Ⅲ级，中药配合针灸可以治愈。Ⅳ级～Ⅵ级，中药作为辅助治疗措施。整个病程根据辨证选方用药有所不同。

初起风邪客于络脉，治宜祛风解毒活血。选方升阳散火汤加减，组方：葛根15 g，升麻10 g，柴胡10 g，羌活10 g，独活10 g，防风10 g，党参15 g，赤芍15 g，甘草5 g。兼目赤流泪，去柴胡、升麻、独活，加荆芥10 g，菊花10 g，连翘15 g，青箱子10 g；兼耳后疼痛，去党参、独活、升麻，加金银花30 g，连翘30 g，桃仁15 g，红花15 g，川芎15 g；兼眩晕、恶心，去升麻、柴胡、独活、羌活，加半夏15 g，石菖蒲15 g，胆南星10 g，白术10 g；听觉减退去独活，加连翘15 g，桃仁15 g，红花10 g。5～7剂，1剂/日，水煎服。

中期气虚血瘀，治当益气活血通络。选方补阳还五汤加减，组方：炙黄芪30 g，当归10 g，川芎15 g，桃仁15 g，红花10 g，地龙10 g，赤芍15 g。评级1～3级，可用原方；4～6级加用皂角刺30 g，白附子10 g，鸡血藤30 g。但使用此方需当患侧耳后不痛，无咽痛。1剂/日，水煎服，可用3～4周。

病后期虚中挟实，血虚生风，重在养血通络祛风。

面瘫日久(病程4个月以上)，正虚邪实，虚风内动，面部倒错，甚或眼睑口角不自主跳动。治宜补益气血、疏风通络。选方五虎追风散合牵正散加减，组方：僵蚕10 g，全蝎10 g，胆南星10 g，蝉衣10 g，天麻10 g，白附子10 g。因面部仍无力且倒错，溢泪，眼睑和口唇不自主抖动，可加黄芪30 g，皂角刺30 g，车前子10 g，路路通15 g。1剂/日，水煎服，服用4～6周无效，进入后遗症期，停止服药。

⑧特殊人群的药物使用，孕前期，除外用药各种药物均不能使用，或者要让孕妇做出是否中止妊娠的选择。孕后期，除激素外，其他药物均可使用；但如体质差，易流产等，活血化瘀药不宜使用。哺乳期，如果断奶均可使用；月经期，发病在行经期间，对于可能引起出血增加的药物暂缓使用，如活血化瘀药，糖皮质激素。月经过后仍可以使用。婴幼儿，上述药物均可使用，但须按儿童用量给药。糖尿病病人，轻症不用激素，重症则需在使用胰岛素或口服降糖药严格控制血糖情况下使用，时间根据病情变化决定，一旦耳后疼痛或疱疹消失，就减量或停用激素。伴有其他疾病，如同时合并脑梗死，应两病同治；若早期血糖一过性升高，仍需临时加用降糖药。腮腺炎、中耳炎、根尖周围炎引起的应加强抗病毒或抗炎药物使用。

⑨伴发病的处理，暴露性角结膜炎：红霉素、氯霉素类眼药水点眼。耳后乳突痛：疼痛感觉不剧烈，常规激素、改善血循环、抗病毒、营养神经等。如疼痛明显，即可加用非甾体消炎药。由于本身可能就是疱疹病毒引起，须在足量激素使用情况下加强抗病毒药、脱水药减压治疗。患侧听觉过敏：避免在嘈杂的环境下生活或工作，并给予银杏叶片剂40 mg，2次/日，敏使朗6 mg，2～3次/日，口服。一般1个疗程10 d，根据病情用2～3个疗程。舌前2/3味觉减退：无须特殊处理，随病情好转可恢复。

⑩特殊病种，莱姆病、麻风病有皮肤红斑，全身多处周围神经损伤等特征性的改变，须由专门科室和慢病防治部门治疗。

6.2.1.2 非药物疗法 ①早期红外线辐照，五官超短波面神经起始段局部治疗，微热量，每次10 min。红外线可用到痊愈，每次20 min；超短波10 d 1个疗程，是否需要继续使用，需要看血常规检查结果而定。也可配合使用针刺，宜浅，手法宜轻柔，不用电针。②恢复期轻者，针刺加红外线，选穴患侧阳白、鱼腰、丝竹空、四白、颧髎、迎香、颊车、翳风、地仓、夹承浆、合谷，电针2-3对，频率2 Hz断续波，留针20 min～25 min，斜刺，或透刺。③恢复期重者，在上述治法基础上，给予神经肌肉电刺激、肌电生物反馈治疗，频率5 Hz，电流强度(1～1.5)mA，10次1个疗程。还可使用温针或艾灸，但须避免出现灸疮。④高压氧治疗，1次/日，10次1个疗程，病情重者可做2个疗程。⑤恢复中后期：局部推拿加面神经功能锻炼。

6.2.2 创伤性周围性面神经麻痹 针灸、康复专业早期较少见到即时发生的创伤性面神经麻痹，处理原则与面神经炎者略有不同。可能的原因有颅脑外伤，尤其是颅底骨折合并颞骨岩骨折，或颞侧的挫裂伤，听神经瘤术后损伤，中耳手术损伤，腮腺瘤手术或颌面部骨折、挫伤面神经分支。

分期与治疗的原则：分期同感染性面神经麻痹。治疗不用抗感染、抗病毒药物，不用祛风通络中药。其余治疗方法同感染性面神经麻痹。

6.2.3 后遗症治疗 各种类型面神经麻痹经过急性期、恢复期的治疗后，6个月内仍不能完全恢复患侧面神经的功能，可能会遗留患眼溢泪(鳄鱼泪)，面部倒错(口角歪向患侧，睑裂变小、面肌痉挛)等。针对这些症状体征，此时多种治疗措施均难产生明显效果，但可用肉毒毒素矫正治疗。方法是配50 U/mL的A型肉毒毒素溶液，用微量注射器，在患侧皱额肌、眉间肌及眼轮匝肌下半边每隔1 cm注射2.5 U，另选颧大肌、患侧提唇肌、提鼻肌、笑肌，健侧笑肌、降下唇肌给予(2.5～5.0)U注射，可以基本矫正到左右面部对称；后期面肌痉挛，可用A型肉毒毒素，对痉挛肌靶点注射。但都不可避免地会留下程度不等的后遗症。耳鼻喉-头颈外科可能采取面神经减压术、面神经吻合术；对于溢泪，眼科可能进行泪管再通术。

7 结 语

周围性面神经麻痹的原因和类型多样化，临床症状体征轻重差别很大，认识不同，评价方式不同，治疗方法选择思路及所持的立场不同，得到的效果不一样。对疾病的认识过程是渐进的，允许百家争鸣和不断创新。但是，对于这样一种常见的、经典的疾病，能采取最简洁的方法，花最少的钱，治愈的疗程最短，少见或轻微出现后遗症，是作者总结十余年经验，并写就此文的心愿。

致谢：河北医科大学附属第二医院神经内科高长玉教授，北京宣武医院高利教授，北京解放军总医院康复医学科王兴林教授，北京医院神经内科张远华教授，宁波市李惠利医院神经内科吴延林教授，深圳市第八人民医院康复医学科陈尚杰教授，深圳市第六人民医院盛佑祥、谭四平、代娟丽、向云、吴芳、王俊、陆琳医师及崔剑峰治疗师，南方医科大学深圳医院刘璐医师等对本研究均有贡献，在此一并致谢。

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(本文编辑王雅洁)

Diagnosis，Evaluation，and Stage and grade-based Treatment for Peripheral Facial Paralysis

Yang Wangzhang

南方医科大学深圳医院康复(广东深圳518100)，E-mail：ywz565@sina.com

引用信息：杨万章.周围性面神经麻痹诊断、评价与分期分级治疗[J].中西医结合心脑血管病杂志，2017，15(3)：257-263.

R745.1 R255

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.03.001

1672-1349(2017)03-0257-07

2016-11-22)