中西医结合治愈慢性乙肝39例疗效观察

郑丽丽　龙静　吕宜民

[摘要] 目的 探讨中西医结合治疗慢性乙肝促使HBsAg转阴的有效措施。 方法 回顾性研究临床治愈的39例慢性乙肝患者的病例特点和治疗方法，总结分析其优化治疗措施、疗程、年龄因素与疗效的关系。 结果 中西医结合辨证施治配合理性优化治疗效果较好，其中14例免疫应答反应后临床治愈，治愈转阴的优势年龄35～55岁，其治愈转阴疗程4～8年为主。 结论 以中医中药为主，配合免疫调节、抑制病毒治疗，比单纯机械地应用核苷（酸）类药物疗效好。 应当鼓励患者接受4年以上的治疗，临床治愈后仍然要巩固治疗。

[关键词] 慢性乙肝；中西医结合；核苷（酸）；免疫调节；理性优化治疗；治愈

[中图分类号] R259.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）30-0141-03

我们从事肝病研究和专科医疗20年，应用中西医结合的方法治疗慢性乙肝，积累了许多成功的经验[1]。据详细的诊疗记录统计，2000年2月以来有189例慢性乙肝患者（包括携带者14例）长期（4年以上）在我院肝病科接受观察治疗。从2000年2月～2016年3月，通过中西医结合及理性优化治疗，达到临床治愈标准HBsAg转阴的慢性乙肝患者共39例，本文回顾性调查此39例临床治愈患者，分析其治疗措施、疗程、年龄因素与疗效的关系，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组39例慢性乙肝患者中门诊治疗25例，曾经住院治疗14例。39例中男32例，女7例；转阴时年龄最大75岁，最小24岁，32～54岁占61.5%。39例慢性乙肝中，初次就诊时HBeAg阳性慢性乙型肝炎9例，HBeAg阴性慢性乙型肝炎16例，慢性乙肝代偿期肝硬化8例，乙肝肝硬化失代偿2例，慢性HBV携带者1例，非活动性HBsAg携带者3例。其诊断均符合中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病分会发布的《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）[2]。39例治愈的慢性乙肝患者均在我院经过8个月以上的治疗，排除急性乙肝及慢性乙肝自然转阴患者。

1.2 治疗方法

本组39例患者均接受中西医结合辨证施治，并应用理性优化治疗。其中以中药/中成药治疗为主的30例，根据望闻问切及临床检查资料辨证施治，肝肾阴虚型用自拟“滋阴清肝汤”[1]，湿热蕴结型予“茵陈蒿汤加味方”[3]，肝郁脾虚型予“健脾逍遥汤”[1]，脾虚湿阻型“八味薷术汤”[1]等加减治疗；常用中成药如苦参素注射液[4]、肝炎灵注射液、复方益肝灵胶囊、五灵丸，或肝必复胶囊、乙肝扶正胶囊、乙肝解毒胶囊；2～3个月为1个疗程，疗程结束后停4～8周继续治疗。39例患者中，曾经接受核苷（酸）类似物治疗12例，其中长期以核苷（酸）类药物治疗为主8例。39例患者中曾经接受干扰素α-2b治疗5例[5]，其中长期以干扰素α-2b治疗为主1例。39例患者中若为病情活动期肝功能异常或失代偿肝硬化的重症患者，先中西药物保肝对症治疗[6]，如应用促肝细胞生长素注射液、甘草酸类注射液、还原型谷胱甘肽、茵栀黄注射液、肝炎灵注射液、复方益肝灵胶囊等对症治疗。病情缓解后采用中西医结合辨证施治。以上三类患者均配合免疫调节治疗[7]，即理性优化治疗。常用的西药免疫调节针剂，如胸腺肽α1、胸腺五肽、白介素-2、抗乙肝转移因子或转移因子注射液、聚肌胞、微卡、匹多莫德口服液等。本组39例患者中西医结合辨证施治、理性优化治疗，均应用3～4种药物联合治疗。其中长期配合苦参素注射液、聚肌胞注射液联合治疗8例；长期配合肝炎灵注射液、聚肌胞注射液联合治疗6例；长期以聚肌胞注射液为主配合口服药物治疗7例；长期以胸腺肽类针剂配合治疗7例；长期以抗乙肝转移因子或转移因子注射液治疗9例；长期以白介素-2针剂配合治疗5例；长期以肝必复胶囊配合治疗4例；长期以匹多莫德口服液配合治疗3例。在慢性肝炎病情恢复阶段、HBV携带者或非活动性HBsAg携带者，有的患者以转移因子注射液、微卡、乙肝疫苗注射，配合乙肝扶正胶囊或乙肝解毒胶囊、左旋咪唑、双嘧达莫片等配合治疗。39例患者中，其肝硬化、肝纤维化者，在病情稳定后，配合中药/中成药辨证施治抗肝纤维化治疗[8]，如自拟“肝纤散结散”[1]加减，常用的中成药如鳖甲煎丸、大黄蛰虫丸，安络化纤丸、复方鳖甲软肝片等。自2003年2月以来，坚持在本院接受中西医结合观察治疗达4年以上的慢性乙肝患者共189例（包括携带者14例），其中1例慢性乙型肝炎患者从2000年服用拉米夫定治療，16年后HBsAg转阴。

1.3 疗效标准

参考中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病分会发布的《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版），其治疗终点中的理想终点[2]，即：治疗后或治疗停药后，HBsAg达到<0.01 KIU/L，伴或者不伴有HBsAg血清学转换。

2 结果

2.1 激发患者免疫应答后HBsAg转阴现象

本组39例患者经中西医结合理性优化治疗，调动了人体的免疫机制，在停药观察期间或者用药过程中出现ALT升高，病情活动“复发”现象。39例患者中，14例曾经出现病情活动后继续治疗HBsAg转阴。

2.2 HBsAg转阴的不同类型

本组39例患者中，应用中西医结合辨证施治、理性优化治疗，调动了人体的免疫机制，其中36例患者的HBsAg数量逐渐下降，继续治疗直至HBsAg达到<0.01 KIU/L，有3例患者在停止治疗后出现HBsAg转阴。

2.3 核苷（酸）类似物理性优化治疗可以促进HBsAg转阴

本组39例中应用核苷（酸）类药物治疗的患者，达到HBV-DNA阴性后再巩固治疗1～2年，然后嘱患者停药观察，停药后每月复查一次，发现HBV-DNA复阳后，即重新服用核苷（酸）类药物治疗，将这种方法称为：核苷（酸）类药物理性优化治疗。应用这种方法继续治疗有4例患者HBsAg转阴，其中1例经2次停药观察后HBsAg转阴。我们在实践中认识到，应用理性优化治疗要掌握年龄条件，一般为20～40岁，年龄较大者很难达到预期疗效。

2.4 HBsAg转阴的年龄优势

本组39例患者中，经中西医结合辨证施治、理性优化治疗，达到HBsAg转阴的理想终点，其中24～34岁转阴3例，35～44岁转阴14例，45～54岁转阴10例，55～64岁转阴6例，65～75岁转阴6例。其中35～55岁转阴共25例，占转阴总例数的64.1%。

2.5 HBsAg轉阴的治疗年限

本组39例患者其治疗年限5个月～16年，其中5个月～1年2例，2年1例，3年2例，4年8例，5年6例，6年6例，7年3例，8年6例，9年2例，10年1例，11年1例，16年1例；治疗4～8年HBsAg转阴共29例，占转阴总例数的74.3%。

3 讨论

慢性乙型肝炎经过正规合理的5年以上的治疗有彻底治愈的可能，近几年来，这种观点在肝病医疗界已经得到公认[2]。但是，用什么治疗方案最有效，用什么方法能够促进HBsAg持续下降，直至转阴，这是摆在我们面前的一个重要课题[9]。本组39例应用中西医结合方法治疗慢性乙肝，在病情相对稳定后，扶正祛邪[10]，调动人体免疫机制[11]；且以新视角提出并实施核苷（酸）类药物的临床应用新方法，取得较好疗效。《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）中记载，治疗HBeAg阳性慢性乙型肝炎，富马酸替诺福韦酯治疗8年HBsAg转阴率13%，恩替卡韦治疗5年HBsAg转阴率5%；治疗HBeAg阴性慢性乙型肝炎，阿德福韦酯治疗5年HBsAg转阴率5%[2]。

据报道，患者的免疫状态影响抗病毒疗效[12]，配合免疫调节治疗可以提高抗病毒有效率[13]，中药对慢性乙肝有明显的疗效[14]，中医辨证结合抗病毒治疗能够增强疗效[15]。本组39例慢性乙肝在中西医结合治疗过程中，根据患者的治疗依从性和病情特点，有选择地应用核苷（酸）类似物或者干扰素治疗，适时配合中药辨证施治或者应用西药调节人体免疫，扶正祛邪。我们认为，核苷（酸）类似物理性优化治疗中合理安排停药观察，可能有利于耗竭乙肝病毒cccDNA模板，核苷（酸）类药物对于复制早期的HBV更具有抑制能力，此假设有待科学验证。应用核苷（酸）类药物理性优化治疗要掌握年龄条件，年龄45岁以上很难达到预期疗效，所以年龄较大或者有肝硬化的患者应当长期服用核苷（酸）类药物，不能擅自停药。据报道，联合治疗，坚持长期治疗，可以提高慢性乙肝的有效率[16]。我们的经验证明，中西医结合辨证施治、理性优化治疗一般联合应用3～4种药物，且坚持4年以上疗效较好，HBsAg转阴率可以达到17.9%，我们是在2012年以来才尝试应用核苷（酸）类药物理性优化治疗，如果在适龄患者普遍开展核苷（酸）类药物理性优化治疗，HBsAg转阴率可能更高。39例患者中14例曾经出现病情应答活动后继续治疗HBsAg转阴；因此在停药观察期间或用药过程中出现病情活动“复发”，一般是人体正常的免疫应答现象，要指导患者，避免出现误解。经过理性优化治疗HBsAg转阴后，仍然需要巩固治疗1～2年，本组39例患者中，有4例因为没有巩固治疗，1年后出现HBsAg复阳。慢性乙肝HBsAg转阴有明显的年龄优势，本组39例患者中35～55岁转阴25例，占转阴总例数的64.1%，应当鼓励中青年患者长期按疗程治疗，以达到理想的治疗终点。

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（收稿日期：2016-08-27）